前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的病案管理信息化主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病案管理；信息化；建設

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）18-0-01

1 加快醫(yī)院病案管理信息化建設的重要性

長期以來，在醫(yī)院的病案管理工作中，由于歷史、思想認識等因素影響，人們并不重視病案管理工作，同時，由于醫(yī)院預算投入有限，各級醫(yī)療機構(gòu)的病案管理信息化建設水平相對滯后。無論是病案管理的設施設備、場所，還是管理人員的專業(yè)技能、業(yè)務培訓等與西方發(fā)達國家相比差距都十分明顯。在西方發(fā)達國家，各級醫(yī)療機構(gòu)的病案管理信息化建設已達到較高水平，醫(yī)療資料信息化管理以病人為中心，病案資料全部實現(xiàn)電子化操作管理，患者病理信息全部實現(xiàn)無紙化存儲，患者僅憑借電子信息卡就可實現(xiàn)一站式就醫(yī)診療，醫(yī)生診斷和填寫病歷也實現(xiàn)了無紙化辦公操作。醫(yī)院病案管理信息化的實現(xiàn)標志著醫(yī)院病案管理實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，在大大方便患者診療就醫(yī)的同時，顯著提高了醫(yī)院的服務效率，提升了醫(yī)院形象。這種由病案管理信息化建設帶來的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在以下幾個方面：一是將電子病歷引入病案信息化管理中，實現(xiàn)由查找病情、做出診斷，到開藥、復查等全流程的電子化、規(guī)范化，切實做到有據(jù)可依、有跡可循，顯著提高醫(yī)院的管理服務水平；二是借助計算機互聯(lián)網(wǎng)將患者的詳細信息存儲到網(wǎng)絡實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了診療效率和水平；三是以電子病歷替代手寫病歷，可避免人為操作失誤帶來的誤會和醫(yī)患糾紛，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供條件；四是病案管理信息化的實現(xiàn)，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負擔，提高管理服務水平。

2 當前我國醫(yī)院病案管理信息化建設中存在的主要問題

2.1 病案管理信息化建設系統(tǒng)的規(guī)范性有待提高

從當前我國醫(yī)院病案管理信息化建設運轉(zhuǎn)的情況看，由于病案信息化管理系統(tǒng)建設的標準不統(tǒng)一，從而難以科學、準確評估已建立的病案管理信息化系統(tǒng)的規(guī)范性。各醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)各有特點，優(yōu)劣難分，由于沒有統(tǒng)一的科學標準作指導，各醫(yī)院的病案管理信息化工作陷入一個低水平重復建設的怪圈。此外，由于多數(shù)醫(yī)院對病案管理信息化的內(nèi)容、源頭、模式操作等不清楚，使得建立在這一基礎上的代碼調(diào)配、流程管理等工作難以規(guī)范，對醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設造成不利影響。

2.2 病案管理信息化系統(tǒng)研發(fā)水平有待提高

目前，很多醫(yī)院由于資金投入等因素制約，病案管理信息化系統(tǒng)建設相對落后，有的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)年久老化，反應遲鈍，不能很好地適應當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化、網(wǎng)絡化快速發(fā)展的硬件需求。同時，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療服務管理水平的提高，一些根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢。由于病案管理系統(tǒng)的功能限制和管理模塊固定化，隨著醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展已不能滿足臨床更新的要求。

2.3 病案信息化管理數(shù)據(jù)信息的開放度有待提高

目前我國醫(yī)院的病案管理信息化系統(tǒng)只對醫(yī)院內(nèi)部開放，病案管理數(shù)據(jù)信息很少與外部醫(yī)院共享共建，這在客觀上制約了各級醫(yī)療機構(gòu)的病案管理信息化系統(tǒng)建設。當前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理只是在住院患者層面實現(xiàn)了信息化管理，而在門診、醫(yī)技檢查等方面還沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)建設。

2.4 病案管理信息化系統(tǒng)建設的安全問題不容小覷

醫(yī)院病案管理工作是一項系統(tǒng)性工作，牽涉患者的個人隱私，在醫(yī)院病案信息化系統(tǒng)建設過程中，可開設專線，建立單獨防護網(wǎng)絡，由專人維護管理。病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫(yī)生對患者正常診療活動的記錄，但因涉及患者的個人隱私，可根據(jù)實際情況，對每位患者的電子病歷設立不同的保密層級，充分體現(xiàn)醫(yī)院對患者的尊重。

3 加快醫(yī)院病案管理信息化建設的對策及建議

3.1 加大對核心部件系統(tǒng)的研發(fā)設計

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和辦院規(guī)模的不斷擴大，傳統(tǒng)手工病案管理模式已不能很好地適應當前醫(yī)院發(fā)展管理的要求，也不能滿足現(xiàn)代大型醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學三位一體對醫(yī)院病案資料管理的需求。因此，創(chuàng)新病案管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)成為亟待解決的重大課題。病案管理信息體系建設的核心是病案管理信息化系統(tǒng)，研發(fā)技術(shù)先進、管理科學、服務高效的病案管理信息化系統(tǒng)成為加快醫(yī)院病案信息化體系建設的核心和關(guān)鍵。通過醫(yī)院病案管理信息化建設，可拋棄繁瑣復雜的手工病案管理模式，大大提高病案管理人員的工作效率。

3.2 加快對優(yōu)秀管理系統(tǒng)的研發(fā)力度

建立醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)的根本目的是不斷健全完善各類醫(yī)療體系，為患者提供更加科學、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務。同時，對病案管理中可能涉及的報表統(tǒng)計、分析、歸類整理等工作，要加強與有經(jīng)驗的軟件公司的聯(lián)系與合作，通過建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，為醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設創(chuàng)造條件。

3.3 進一步規(guī)范和完善病案管理的標準化建設

由于病案管理不屬于醫(yī)院業(yè)務科室范圍，很難得到人們的高度重視，導致病案信息管理的標準化建設受到一定制約，在很大程度上影響整個病案管理信息化系統(tǒng)建設的推進發(fā)展。因此，醫(yī)院管理部門要在推進病案信息管理系統(tǒng)標準化建設的過程中，注重利用信息化技術(shù)實現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標準化，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實保障。

主要參考文獻

第2篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞]病歷檔案；信息化管理；開發(fā)利用

一、病歷檔案的含義

病歷檔案簡稱病案、病歷、病志，是指醫(yī)務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療過

程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是經(jīng)醫(yī)務人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。它不僅是病人就醫(yī)期間身體狀況和心理情況的真實反映，而且還是醫(yī)療機構(gòu)臨床、教學、科研的寶貴財富以及綜合評價醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。病歷檔案分為門診病歷檔案和住院病歷檔案。門診病歷相對比較簡單，一般由病人自行保管。而通常所講的病歷檔案，是指住院病歷檔案。本文所指的就是通常意義的病歷檔案。

二、病歷檔案的特征

（一）獨特性。病歷檔案是以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料為一個立卷單位。病歷檔案的直接責任者為醫(yī)務工作者。它是由若干個參與診斷、治療、護理的醫(yī)務人員產(chǎn)生的，包括病歷的記錄、填制、分析、診斷、拍片化驗、特殊檢查、醫(yī)囑、治療和護理等。除此之外的任何單位或個人都無法成為病歷檔案的責任者。病歷檔案的獨特性是區(qū)別于其他科技檔案的一個基本特性。

（二）完整性。病歷檔案中包含有：病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)及手術(shù)護理記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄或死亡記錄）、病程記錄含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等多種內(nèi)容。它全面地、完整地、真實地記錄了病人在當次發(fā)病入院到出院的整個診療過程中所形成的全部文字、數(shù)據(jù)、圖像和動態(tài)，是疾病診治全過程的真實反映。

（三）速增性。病歷檔案產(chǎn)生和形成的速度快、數(shù)量大。

三、病歷檔案的開發(fā)利用

病歷檔案是醫(yī)院所有檔案中利用率最高、利用者最廣、利用價值最高的檔案，因而開發(fā)利用病歷檔案充分發(fā)揮其作用十分重要。病歷檔案的開發(fā)利用主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）為醫(yī)療機構(gòu)服務

1、開發(fā)利用病歷檔案，為提高醫(yī)院管理水平提供必要條件。病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的重要原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)#。因此它是醫(yī)院管理中的重要信息資源，是醫(yī)院和上級領(lǐng)導掌握醫(yī)院情況，指導工作的必要條件。

2、病歷檔案是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的重要資料。病歷檔案科學地、完整地和準確地反映了醫(yī)療、護理工作中的質(zhì)量，不僅是醫(yī)療質(zhì)量最集中的體現(xiàn)，而且還是確立疾病診斷和擬定治療方案的必不可少的依據(jù)，尤其對再次入院病人的診治，更要參考以往的病歷檔案。它既可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料，又是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評價醫(yī)療業(yè)務能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。

在醫(yī)院等級評審中，對?？萍夹g(shù)水平的認定、新技術(shù)的開展、新項目的引進、三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、手術(shù)病例討論等各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實以及對新入院病人三日確診率、診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等各項醫(yī)療質(zhì)量指標的衡量，都是以病歷檔案記載為依據(jù)的。

3、病歷檔案是開展醫(yī)學研究的寶貴資料。由于病歷檔案具有完整性等特性，通過對病歷檔案的總結(jié)、對比等綜合分析，可以使醫(yī)務人員進一步認識疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，從而提高診斷水平；同時，在治療過程中還往往可以發(fā)現(xiàn)某些特殊的規(guī)律，從而提示醫(yī)務人員及時修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫(yī)學研究提供可靠依據(jù)，推動醫(yī)學的發(fā)展。

4、病歷檔案為臨床教學提供了生動的示范教材。在臨床教學期間，需要利用大量的病歷檔案作教材，通過各種形式的病例討論（如疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例討論等），使學生們理論聯(lián)系實際，提高感性認識，鞏固理論知識。特別是對典型病例或罕見病例的討論，更讓實習生終生難忘，受益匪淺。一份科學的、完整的病歷檔案往往起著教科書所無法替代的作用。

（二）為社會服務

1、病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛及為各級司法機構(gòu)提供真實有效的憑證。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法律意識和自我保護意識日益增強，利用病歷檔案解決醫(yī)療糾紛越來越多。病歷檔案的特性，使它成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的原始材料。病歷檔案還是進行醫(yī)學鑒定的依據(jù)。同時，它也是處理各類肇事、事故的重要文件，司法機構(gòu)往往是根據(jù)病歷檔案的原始記錄來處理或判明責任。

2、病歷檔案為保險公司理賠提供重要依據(jù)。隨著人們思想觀念的改變和醫(yī)療制度改革的深化，大病保險和其他商業(yè)性的疾病保險進入許多家庭。病歷檔案的特性，能為保險公司提供所需的真實信息，使它成為保險公司理賠的可靠依據(jù)。據(jù)不完全統(tǒng)計，深圳市自費病人中約有半數(shù)參加了大病保險或其他商業(yè)性的醫(yī)療保險。這類病人出院后，必須向保險公司提供住院號，由保險公司到醫(yī)院核對病歷檔案，確定理賠范圍。為保險公司提供被保險人的病歷檔案，已成為病歷檔案開發(fā)利用中的重要一項。

3、病歷檔案為滿足病人享有知情權(quán)的需要。病歷檔案在以前是封閉利用的，對病人不開放。近年來人們越來越注重自身的知情權(quán)，而病歷檔案的特性又能夠滿足病人對自己病情的了解。新《醫(yī)療事故處理條例》第十條明確規(guī)定“：患者有權(quán)復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。

病歷檔案的利用范圍不斷擴大，利用率不斷提高，這也要求各級各類醫(yī)院必須改變傳統(tǒng)的病歷檔案的管理方法，實行病歷檔案現(xiàn)代化。比如，目前病歷檔案的形成是由醫(yī)務人員直接書寫來完成的。需要書寫、填制的各種單據(jù)有二十多種，醫(yī)務人員處理完病人后，還要疲于完成病歷的書寫，既煩瑣，又耗時。要改變目前這種狀況，勢必要實行病歷檔案現(xiàn)代化，建立電子病歷檔案。近幾年我國部分醫(yī)院已實施了電子病歷檔案。它便捷、快速、準確、完整，還可資源共享，不但可以提高工作效率、提高病歷檔案的質(zhì)量，而且還可以提高信息資源利用率。筆者認為，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院的各種信息量的大量增加，更需要建立電子病歷檔案。在實行病歷檔案現(xiàn)代化管理中，對以往形成的傳統(tǒng)的病歷檔案，可利用縮微和計算機技術(shù)，進行數(shù)字化處理并用光盤存儲，然后銷毀原件，這樣可大大減少庫存，從而減輕醫(yī)院的負擔。

參考文獻：

第3篇：病案管理信息化范文

【摘要】筆者針對信息化環(huán)境下醫(yī)學病歷檔案的管理建設進行了全方位分析與探討，闡述了病歷檔案對醫(yī)院的重要性，并結(jié)合實際病案對如何加強醫(yī)學病歷檔案信息化管理建設進行了深刻研究。

【關(guān)鍵詞】信息化環(huán)境 病歷檔案 信息化管理

一、信息化背景下醫(yī)學病歷檔案管理的重要性分析

醫(yī)學病歷檔案是指醫(yī)院臨床醫(yī)學中的檔案資料，是對醫(yī)療診斷人員對患者檢查及診斷等過程的詳細記錄，對醫(yī)院醫(yī)療工作的開展具有重要意義。因此醫(yī)院進行醫(yī)學病歷檔案管理十分必要。

1.醫(yī)學病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫

病歷檔案是醫(yī)院進行臨床實踐的原始數(shù)據(jù)，通過病歷檔案資料在一定程度上能夠看出當時患者疾病狀況及治療的整個過程，可以說病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫。首先，在醫(yī)學教學中，可以將其作為重要的參考書，以此來增加醫(yī)學理論的說服力；其次，它在一定意義上能夠真實反映醫(yī)師的醫(yī)療水平及服務態(tài)度，是對醫(yī)師考核與管理的關(guān)鍵因素，因此對其進行科學合理的管理尤為必要，對醫(yī)院而言具有多重意義。

2.醫(yī)學病歷檔案是醫(yī)療教學的重要參考資料

醫(yī)學病歷檔案不僅僅是患者治療的詳細記錄，更是醫(yī)師進行科學診斷及治療的重要依據(jù)，對病歷檔案進行有效管理，能夠確保檔案信息的準確性，從而為醫(yī)師開展醫(yī)療工作提供合理的治療手段，為患者提供更好的服務。一份真實完整的病歷檔案完全可以當作醫(yī)療教學的參考書，它是醫(yī)療診斷的真實再現(xiàn)，能夠提高醫(yī)療教學水平，促進了醫(yī)療教學的發(fā)展。對其進行制度化管理，能夠提高病歷檔案資料的使用價值與經(jīng)濟價值。

二、信息化背景下醫(yī)學病歷檔案管理建設中的不足之處

信息化背景下的醫(yī)學病歷檔案管理建設與傳統(tǒng)病例檔案管理存在較大的差異性，其給病歷檔案管理帶來一定機遇的同時也伴隨著挑戰(zhàn)，以下是筆者結(jié)合某市對病歷檔案管理的實際情況進行了如下分析：

1.病歷檔案管理體系不夠完善

本文論述中所選取的某市一所保健院的病歷檔案管理進行了分析，就該市的醫(yī)院檔案管理整體格局而言，其管理方式為多部門進行病歷檔案管理，這種管理方式較為混亂，因為每個部門在管理中所采取的管理方式不同，在病歷檔案記錄中也有所區(qū)別，多部門病歷檔案管理極易丟失部分病歷信息資料，造成病歷檔案的不完整性，阻礙了信息化背景下醫(yī)學病歷檔案管理建設的腳步。

2.在病歷檔案管理建設中沒有充分發(fā)揮信息技術(shù)的作用

隨著計算機信息技術(shù)的快速發(fā)展，諸多醫(yī)院在病歷檔案管理中運用了信息化技術(shù)，但是部分醫(yī)院并沒有真正貫徹落實到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設而言，該醫(yī)院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網(wǎng)絡技術(shù)，更是通過手動的方式進行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發(fā)揮信息技術(shù)在病歷檔案管理建設中的積極作用。

3.病歷檔案管理軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后

病歷檔案管理建設中雖應用了信息技術(shù)，但是相對于計算機硬件技術(shù)相比，病歷檔案管理建設中軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后，隨著我國病例種類的不斷多發(fā)，對病歷檔案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分醫(yī)院包括本文案例醫(yī)院中所運用的信息技術(shù)較為單一，缺乏一定的兼容性與可擴張性，那么在信息化背景下對病歷檔案管理建設軟件系統(tǒng)進行科學升級與更新。

三、信息化背景下加強醫(yī)學病歷檔案管理建設的有效策略

1.建立完善規(guī)范的醫(yī)學病歷檔案管理體系

在信息化環(huán)境下，要建立完善規(guī)范的醫(yī)學病歷檔案管理體系，應結(jié)合我國相關(guān)規(guī)定建立較為規(guī)范的病歷檔案管理檔案，運用信息化系統(tǒng)在一定程度上能夠確保病歷檔案的完整性與規(guī)范性。在管理過程中可以運用多種存儲格式對病歷檔案進行信息化管理，實現(xiàn)病歷檔案的收集、整理、存儲及借閱等一體化管理，充分發(fā)揮信息化技術(shù)在病歷檔案中的作用，提高病歷檔案管理工作效率。

2.強化病歷檔案信息傳輸?shù)男畔⒒瑢崿F(xiàn)病案資源共享

傳統(tǒng)的病歷檔案人工管理模式，存在諸多弊端，且工作效率較低，在醫(yī)院病歷檔案管理中，利用信息化技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)部建立專門用于病歷檔案管理的信息網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡信息傳輸，及時新的病例信息，讓醫(yī)院內(nèi)部人員及時了解相關(guān)知識，實現(xiàn)病案資源共享，這一做法不僅能夠有效管理病歷檔案，還極大發(fā)揮了病歷檔案的作用，醫(yī)師可以隨時查看最新病例消息，全面了解醫(yī)療狀況及醫(yī)療水平。除此之外，還可以利用網(wǎng)絡開醫(yī)療咨詢平臺，為患者提供更多的醫(yī)療服務渠道，對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有一定的促進作用。

3.及時升級病歷檔案管理軟件系統(tǒng)

我國計算機技術(shù)發(fā)展較為迅速，在信息環(huán)境下，要提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，就要保持病歷檔案管理與計算機信息技術(shù)發(fā)展相一致，及時升級與更新病歷檔案管理軟件系統(tǒng)，從而更好的對病歷檔案進行快速收集、整理、歸檔等操作，大大提高工作效率，為從事醫(yī)療事業(yè)的工作人員提供更多高質(zhì)量的病歷檔案及資料，確保病歷資料的完整性、正確性與時效性。另外要強化病歷檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)及信息化水平，原因在于病歷檔案需要對多種病案進行詳細記錄與整理，在管理中吸納復合型人才，有利于病歷檔案管理軟件的技術(shù)更新及病歷檔案管理水平的提升。

四、總結(jié)

總而言之，在醫(yī)學病歷檔案管理建設中廣泛應用信息化技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的有效收集與整理，并能夠準確歸納，對病歷信息資料進行合理化分類，提高了病歷資料的完整性與準確性。另外信息網(wǎng)絡技術(shù)涉及范圍較廣，在信息環(huán)境下，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的資源共享，醫(yī)療工作人員及時了解先進醫(yī)療手段及相關(guān)程序，促進了醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

[1] 張宇星.病歷檔案的信息化管理途徑研究[J].醫(yī)學信息，2013，2（31）：126-128

[2] 王健.淺談對加強醫(yī)療檔案信息化管理的思考[J].環(huán)球市場信息導報，2012，11 （10）.152-153

第4篇：病案管理信息化范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案 信息化管理 電子病歷管理 信息系統(tǒng)

近些年，醫(yī)院管控病歷及其他患者檔案的實踐在進展，與電子類別病歷關(guān)聯(lián)的信息工作，也應當與醫(yī)院檔案管控聯(lián)系在一起。在這樣的狀態(tài)下，以多媒體屬性的構(gòu)造平臺作為支持，搭建了電子病歷的現(xiàn)實約束系統(tǒng)。這樣的消息主導性體系，落實了醫(yī)院內(nèi)的信息構(gòu)建任務，也發(fā)揮了信息在管控醫(yī)院內(nèi)檔案方面的中心價值。要進一步延展電子類別病歷的運用層次，強調(diào)這一醫(yī)院內(nèi)體系的開放屬性，服務于查閱電子類病歷的那些患者。

一、信息管控的新模式

（一）醫(yī)院內(nèi)的信息架構(gòu)

醫(yī)院內(nèi)含有的信息體系，指的是采納微機和關(guān)聯(lián)的通訊類設施，為院內(nèi)的特定部門，供應患者在治療層面的數(shù)據(jù)、財務類別的運算信息、整體性院內(nèi)管理的消息、決策層次的消息等。這種新模式的院內(nèi)體系，具備了搜集、存留、提煉和歸納病歷類消息的效用，可以向有著授權(quán)的應用者，提供多重的病歷類別查找服務。

醫(yī)院內(nèi)含有的消息管控體系，由信息屬性的約束體系、診斷及治療的消息體系，以及醫(yī)療種類的服務架構(gòu)組成。

信息屬性的醫(yī)院內(nèi)約束體系，涵蓋了醫(yī)療決定、醫(yī)務類別的數(shù)據(jù)約束，以及慣常性的事務約束。例如：針對查詢、院內(nèi)掛號、住院之前的有關(guān)登記、財務類別統(tǒng)計、院內(nèi)后勤等類型事宜的安排，就歸屬于這一體系。

診斷及治療的消息體系，涵蓋了專家的消息體系、新類別藥物體系、放射屬性的醫(yī)療體系、查驗藥物所用體系、存留和傳遞醫(yī)療影像的體系、虛擬狀態(tài)的手術(shù)體系、組織解析的數(shù)值體系等。

醫(yī)療種類的服務架構(gòu)，拓展了接受本院醫(yī)療類別服務的患者范圍，不局限在直接來到門診的那些客戶。隨著聯(lián)網(wǎng)類技巧的有序進步，醫(yī)療的關(guān)聯(lián)服務，就會朝向多重的層次擴展，從而塑造了新模式的醫(yī)療類別服務架構(gòu)。

（二）新模式的院內(nèi)病歷

電子類別的患者病歷，歸屬于微機做成的患者記錄，是微機化了的傳統(tǒng)模式病歷。采納電子的策略，來存留、管控和傳遞數(shù)字狀態(tài)的患者消息，代替了醫(yī)生親手書寫的那種紙質(zhì)病歷。病歷歸屬于完整性質(zhì)的診斷數(shù)據(jù)，涵蓋了病程的錄入、查驗獲取到的數(shù)值、手術(shù)及后續(xù)性的養(yǎng)護流程、關(guān)聯(lián)的醫(yī)囑等分支。

在這些構(gòu)造內(nèi)，有著程式化的患者記載，也有圖形狀態(tài)的記載；電子類別的病歷，可以濃縮進全部的紙質(zhì)病歷消息。從存留患者消息的視角看，電子模式的新病歷，歸屬于錄入的全新方法和存留介質(zhì)。

（三）電子類別病歷的現(xiàn)實價值

電子屬性的病歷，構(gòu)成患者消息的中心性記錄環(huán)節(jié)，貫穿在總括性的就診程序以內(nèi)。由此可見，這樣的病歷，不僅表征著電子屬性的存留手段，也表征著醫(yī)療流程的更新。發(fā)展新模式的電子類型病歷，不僅為了代替慣常用到的紙質(zhì)病歷，更是為了構(gòu)造起臨床屬性的微機體系，建立診療的實效化模式。

二、新管控體系的搭建

（一）歸檔的構(gòu)造

在歸檔的流程內(nèi)，要采納自動屬性的歸檔對策，來約束電子類病歷。這樣的歸檔，要依照索引的指向表來具體構(gòu)建。當記錄了新病歷的第一頁以后，要更新一次關(guān)聯(lián)的索引字段。例如：關(guān)系著診斷時間點的字段，在自動予以歸檔的流程中，會依照預設的索引來替換。

自動屬性的歸檔，經(jīng)由定時的運用程序來觸動；在每一次的觸動之內(nèi)，要檢索每類索引內(nèi)的病歷產(chǎn)出時間、找到轉(zhuǎn)換存留的病歷、更新現(xiàn)有的索引，并劃分類型再次存留。解析這些關(guān)聯(lián)的動作，可以知道：這是經(jīng)由歸檔狀態(tài)的索引目錄，增添新的存留區(qū)域，或者刷新舊有的病歷數(shù)值。

采納觸發(fā)器的關(guān)聯(lián)手段，可以搭建以上的存留架構(gòu)。在預設的索引目錄之內(nèi)，安排一個用來更新數(shù)值的觸發(fā)設施；在每一次錄入終結(jié)后，新采納的患者消息，會自動觸碰這樣的觸發(fā)設施，從而刷新電子類別病歷內(nèi)涵。

（二）查閱的構(gòu)造

電子屬性的病歷體系，供應的對象涵蓋院內(nèi)醫(yī)護人員、管理者及就診的那些患者。按照這一效用，可劃分出查閱的兩大類別。

第一種類別，依照指標的稱呼來供應查詢，索引對象含有患者、就診時段、病患的類別等。例如：要依照病患的名稱來尋找數(shù)值，那么給定病歷的編號及患者姓名，得出病歷內(nèi)的包含消息。第二種類別，依照病歷內(nèi)含有的數(shù)值特性來查找，就是依據(jù)現(xiàn)存的圖形、生理屬性信號等，找出特定的就診病人。

比對起來，第一種的實現(xiàn)難度還是較小的，而第二種則歸屬于內(nèi)涵層次的檢索，關(guān)涉到圖形的修整、語音類別消息調(diào)整、模式的辨認、視覺類別調(diào)整等對策，還在摸索的進程中。

（三）互換的構(gòu)造

如果特定的醫(yī)院，要獲取存留在另一院內(nèi)的患者消息，則首先請求本地的檔案管控機構(gòu)，經(jīng)由認證的流程后，在存留著數(shù)值的機構(gòu)內(nèi)，找出吻合的那種索引；通過錄入字段內(nèi)的有關(guān)醫(yī)院編碼，可查到這一病歷的現(xiàn)存地點。如果兩個醫(yī)院采納了同一的電子類別病歷體系，那么可以在服務器之內(nèi)，增添一個中轉(zhuǎn)屬性的構(gòu)件；集成另一醫(yī)院含有的患者數(shù)據(jù)，再發(fā)送到本院內(nèi)的消息體系中。

三、結(jié)語

研發(fā)醫(yī)院內(nèi)含有的檔案管控平臺，有助于整合存留的檔案資源，符合了多樣患者的切實需求，也是病歷管控工作與信息模式相吻合的重要對策。規(guī)劃及現(xiàn)實構(gòu)建這一類的病歷體系，具備了提升本院綜合屬性信息實力的價值。要安排專用屬性的電力類別病歷資金，結(jié)合院內(nèi)檔案構(gòu)建的階段屬性規(guī)劃，來協(xié)調(diào)構(gòu)建電子類別病歷的近期性和長久性活動?？梢葬槍υ簝?nèi)的檔案特性，開發(fā)那種自主性質(zhì)的電子類別檔案管控系統(tǒng)。

參考文獻：

[1]王桂香.醫(yī)院檔案信息化管理與電子病歷管理信息系統(tǒng)概述[J].中國新技術(shù)新產(chǎn)品，2011（07）

第5篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院檔案； 管理信息化

[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-269-01

隨著社會的現(xiàn)代化發(fā)展。醫(yī)院病案信息化管理是檔案工作適應社會信息化發(fā)展的必然要求是全面提升醫(yī)院檔案工作為社會服務能力的必然選擇。近年來我院病案部門大力推進病案管理信息化建設，力圖使檔案工作與社會發(fā)展同步。尤其現(xiàn)在計算機管理廣泛應用于各類單位管理的方方面面，在各項管理活動中，電子文件以其快捷的辦公速度和傳遞速度逐步取代了紙質(zhì)文件，如何加強病案信息化建設是做好醫(yī)院病案管理工作的關(guān)鍵。

1 醫(yī)院病案管理信息化的現(xiàn)狀。社會現(xiàn)代化的發(fā)展，辦公自動化、無紙化等事物的出現(xiàn)，使醫(yī)院病案的生成方式發(fā)生很大變化，諸如病案的撰寫、歸檔等運作過程在計算機和通訊線路中進行，這樣病案的前身必須以機讀文件為主要形態(tài)，那么病案也自然以機讀形式存在，這些病案的利用方式與紙質(zhì)載體病案的利用方式有很大差異。這種變化預示著病案工作者將面對更多的機讀形式以磁盤為載體的檔案。廣大信息檢索者關(guān)心的是信息的內(nèi)容，這些信息可能來自不同的機讀形式的病案中。把這些病案信息綜合系統(tǒng)地提供出來是病案工作者義不容辭的責任。不失時機地提供有價值的病案信息。必須有一個精選的過程，使得機讀形式的病案信息具有系統(tǒng)性，真實性、有價值性，廣大醫(yī)護人員和病人才能獲得更為完善的服務。由此看來，病案信息電子化是檔案利用工作發(fā)展的必然趨勢。

2 社會的現(xiàn)代化發(fā)展管理軟件缺乏統(tǒng)一性。醫(yī)院病案部門使用的計算機型號不一，規(guī)格各異，各自開發(fā)的軟件不能互用，并且沒有一個既適用于文件檢索又可用于病案信息管理的計算機管理軟件系統(tǒng)，由于不能互調(diào)，就不能利用電腦完成病案信息管理工作，不能快捷地編輯、整理病案成果，這制約了病案信息電子化的進程。

3 醫(yī)院病案管理基礎工作標準化規(guī)范化仍需改進。病案信息管理電子化的前提是基礎工作的規(guī)范化和標準化。但由于歷史原因，醫(yī)院病案業(yè)務基礎差。案卷質(zhì)量不高，特別是各類病案的目錄細則相容性不強，系統(tǒng)軟件移植性差；病案自動化工作尚無統(tǒng)一標準，僅著眼于某一醫(yī)學科目或某個醫(yī)藥專業(yè)系統(tǒng)，無法全面實施、推廣統(tǒng)一標準，這也制約了醫(yī)院病案信息工作電子化。

4 病案管理的技術(shù)標準。組織工作程序標準未從計算機信息處理技術(shù)特點和發(fā)展考慮，越來越多的歸檔“文件資料”是磁盤、光盤，現(xiàn)行的病案整理、分類方法、著錄標準及有關(guān)規(guī)定已不能完全適應。

5 醫(yī)院病案資料管理人員的素質(zhì)有待提高。實現(xiàn)病案信息電子化。首先要有現(xiàn)代化的人，醫(yī)院病案管理人員要有較高的醫(yī)學專業(yè)知識和熟練的計算機技術(shù)水平，不能僅僅滿足于一般的計算機操作。從目前看，許多醫(yī)院病案部門缺乏現(xiàn)代高技術(shù)人才，其中病案、信息處理復合型人才就更奇缺，大部分病案從業(yè)人員現(xiàn)代技術(shù)水平偏低。甚至有現(xiàn)代文盲現(xiàn)象。盡管引進了現(xiàn)代化設備，仍不能充分發(fā)揮作用，就談不上醫(yī)院病案信息電子化了。

6 加強醫(yī)院病案管理信息化建設

6.1 建立網(wǎng)絡病案系統(tǒng)。在系統(tǒng)內(nèi)建設數(shù)字化綜合應用平臺。建立健全醫(yī)院病案管理內(nèi)部服務網(wǎng)和公眾服務網(wǎng)，發(fā)揮網(wǎng)站的作用，使病案網(wǎng)站成為宣傳病案工作、開展病案信息服務的窗口。促進病案現(xiàn)行文件信息化的標準建設，根據(jù)系統(tǒng)建設需求，采購必要的硬件設備，為系統(tǒng)提供硬件基礎。提高病案管理軟件的技術(shù)和應用水平，為保證病案信息交換、實現(xiàn)病案信息資源共享創(chuàng)造條件。制定相應的策略、保障醫(yī)院病案資源的原始性、安全性、可靠性。

6.2 加強醫(yī)院電子病案的管理是做好病案信息化的關(guān)鍵

6.2.1電子病案的載體穩(wěn)定性差，易損壞，隨著計算機信息管理網(wǎng)的建立與發(fā)展，越來越多的病案被傳輸上網(wǎng)。上網(wǎng)前，又按著醫(yī)院信息管理部門的統(tǒng)一要求進行了文件格式的轉(zhuǎn)換，在一定程度上保證了數(shù)據(jù)的可靠性和通用性，對那些未輸送到計算機信息管理網(wǎng)上的具有保存價值的電子病案，應由當事醫(yī)生編目整理，也利用網(wǎng)絡技術(shù)向醫(yī)院病案室傳輸，可以借助醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡在各業(yè)務科室與病案室之間開通電子病例歸檔專遞網(wǎng)線，建立依附在信息管理網(wǎng)上的歸檔專用子系統(tǒng)。將上網(wǎng)與未上網(wǎng)的病例，通過此系統(tǒng)傳輸給病案室。病案室要對歸檔的電子病歷提出格式要求。無論利用何種途徑歸檔，必須由電子文件形成單位按統(tǒng)一格式編目整理后，傳輸給病案，不能由病案室自行從網(wǎng)上下載，以保證電子病歷形成科室對其數(shù)據(jù)的真實性、準確性負責。病案接收的電子文件一律應存入光盤，最好不用磁盤存貯。

6.2.2 電子病歷歸檔所涉及的問題更加廣泛，受制約因素多，僅靠病案獨家很難完成，應采取電子病歷形成科室、病案室、計算機與信息管理部門三結(jié)合的方法。電子病歷形成科室熟悉各項醫(yī)療管理業(yè)務，是承擔電子病歷歸檔工作的主要責任者，在鑒定工作價值時最有發(fā)言權(quán)；病案室掌握歸檔的原則、方法，又了解全局情況，可以發(fā)揮把關(guān)和統(tǒng)籌作用；計算機與信息管理部門既是電子病歷的形成單位，又是設計和維護信息管理網(wǎng)絡、管理電子病歷的專業(yè)技術(shù)部門，在電子病歷歸檔制度化、標準化的工作中處于舉足輕重的地位。三個部門的職能應用于相互滲透，揚長避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在電子病歷歸檔中集成一體，共同形成質(zhì)量較好的電子病歷。

6.2.3 做好病案歸檔電子病歷的技術(shù)處理工作，實施電子病歷管理戰(zhàn)略。新型文件材料的歸檔勢在必行，這就要求病案工作者必須深入到病歷撰寫最前沿，對電子病歷的接收、處置乃至存儲工作進行指導，保護電子病歷的原始信息，了解電子病歷重新組合的來龍去脈。也就是說，通過采取技術(shù)處理，將已歸檔的電子病歷改為“只讀性”文件，即只能讀不能寫的不可更改的病歷，從而識別和保護電子病歷的原始結(jié)構(gòu)，保證電子病歷的可靠性，使之與紙質(zhì)病歷一樣發(fā)揮社會效用。

6.2.4 解決好電子病歷的保存問題。以化學磁性材料為載體的電子病歷，從理論上講能夠長期保存。因為它的信息讀出是無接觸式的，不存在磨損。電子病歷記錄在介質(zhì)層上的信息被密封在塑料保護層內(nèi)，不怕外界磁場的影響，不會直接受到空氣中的灰塵、水份及有害氣體的侵害。但是，由于電子病歷形成的時間短，缺乏實際貯存的驗證。所以，電子病歷中原始信息的長期保存問題是有待病案工作者進行深入研究和探討的重要課題。目前，對于長久保存的電子病歷。需要定期進行復制，以防止信息損失。

7 醫(yī)院病案管理信息化建設應采取的措施

7.1 加強電子病歷歸檔管理，提高病案信息化管理水平。根據(jù)病案管理的要求，對各種不同類型載體的病案(如：紙質(zhì)病案和照片、錄音、錄像檔案)進行數(shù)字化處理和轉(zhuǎn)換，加強對本單位電子病歷積累、鑒定、著錄、歸檔等工作，保證產(chǎn)生的有保存價值的電子病歷真實、完整、有效。研究電子病歷接收、保管、利用的技術(shù)方法，并制訂電子病歷管理辦法。

第6篇：病案管理信息化范文

1.1為醫(yī)院經(jīng)營管理提供結(jié)構(gòu)信息

醫(yī)院病案首頁信息管理中包含大量的醫(yī)院信息，其中包括十分廣泛的運作及經(jīng)營信息，尤其是醫(yī)院活動及運營情況的社會效益及經(jīng)濟效益創(chuàng)造及實現(xiàn)情況統(tǒng)計，對于醫(yī)院經(jīng)營管理工作調(diào)整提供動態(tài)指標與運營結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，基礎作用十分突出。醫(yī)院病案首頁信息管理是醫(yī)院各項活動決策的制定的基礎。作為醫(yī)院管理人員，尤其應該關(guān)注醫(yī)院病案信息管理工作的進展。病案信息化管理能夠為醫(yī)院管理工作的開展提供動態(tài)化的結(jié)構(gòu)指導，如病案首頁中記錄的住院費用明細包括各項藥費、診療費、檢查費、手術(shù)費、護理費等，通過這些數(shù)據(jù)反映出病人必要的醫(yī)療需求和不必要的醫(yī)療消耗,進而反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況,從而促使醫(yī)院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫(yī)院經(jīng)營情況信息還能為醫(yī)院不同科室間的人員調(diào)動提供信息指導，進而實現(xiàn)人力資源及設備資源的合理配置，提升醫(yī)院的綜合服務水平，提升醫(yī)院的市場競爭力。

1.2為醫(yī)療付款提供系統(tǒng)便利

近年來，國內(nèi)基本醫(yī)療保險制度不斷完善，社會基本醫(yī)療保險患者在醫(yī)院患者中的比例不斷增加，相關(guān)的業(yè)務開展體系也不斷開展。當前，收治基本醫(yī)療保險患者已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益實現(xiàn)的重大影響因素，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展，病案首頁信息便在醫(yī)院、患者、社保局三方工作進展中發(fā)揮者紐帶作用。具體說來，病案首頁為醫(yī)療保險機構(gòu)計算并進行定額付費的關(guān)鍵渠道，社保局參照病案首頁的病案信息（包括治療過程中的各項消費與費用總額）制定相應的結(jié)算方式，此外，病案首頁信息還能為社保局提供病例分型費用結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息，為醫(yī)療機構(gòu)工作的開展提供便利。病案信息首頁還能對醫(yī)?；颊叩幕鞠M進行細化統(tǒng)籌，推進醫(yī)院各科室醫(yī)護人員的自主化控制醫(yī)保患者消費作用突出，在此過程中還能推進醫(yī)院對醫(yī)保服務協(xié)議的落實，有助于減輕患者的疾病治療經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟與社會效益。

2病案首頁信息管理的幾點建議

筆者認為病案首頁信息管理工作的開展應該以實現(xiàn)信息資源利用便捷為中心原則進行信息處理與管理，以實現(xiàn)信息資源的最大利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療評價、人力資源調(diào)配管理提供便利。

2.1強化首頁信息錄入人員的培訓，提升病案信息錄入的準確率

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強信息錄入人員的技能素養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強首頁信息錄入人員的學習與培訓，醫(yī)院應該制定系統(tǒng)的病案首頁信息化錄入及管理培訓方案，并強化落實。病案信息首頁中的信息錄入包括門診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫(yī)師診斷記錄等各環(huán)節(jié)，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準確性。信息錄入與管理培訓方案中首先要規(guī)范病案首頁的信息錄入流程與標準，保證信息有效性的同時提升信息的科學化程度；病案首頁信息化管理相關(guān)培訓還要培訓工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當加強信息處理技術(shù)的訓練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養(yǎng)；病案首頁信息管理培訓還要強化管理工作人員的學習觀念，推進管理工作人員強化自主學習，通過自主學習來積累知識進而提升判斷與識別知識的能力，為信息整合工作的開展提供便利基礎，隨時解決信息資源應用中存在的問題，推進病案首頁信息化管理工作完善進度。

2.2強化住院醫(yī)師的知識培訓，規(guī)范臨床診斷中病案的書寫格式

病案首頁信息管理標準化與規(guī)范化目標的實現(xiàn)應該著重基于信息管理基礎環(huán)節(jié)的規(guī)范落實來逐一推進。我院在病案首頁信息管理工作中引入了國際統(tǒng)一的規(guī)范格式及統(tǒng)計軟件，其中信息錄入環(huán)節(jié)需要按照錄入信息劃分標準采用不同的錄入規(guī)范與標準，比較典型的是臨床手術(shù)信息的錄入，其中應用的標準多是一些編碼，這些編碼的使用需要進行特殊的知識與格式訓練，以防止出現(xiàn)信息錄入混亂。標準碼與國際編碼的使用可以提升病案首頁信息的規(guī)范化、標準化水平，具有十分明顯的實用價值。病案首頁信息管理作為醫(yī)院醫(yī)療原始信息庫，在醫(yī)療信息利用中扮演著載體作用，其中多數(shù)信息與臨床治療有關(guān)，而這部分信息多是由住院醫(yī)師來完成，這便需要住院醫(yī)師熟識信息記錄及錄入規(guī)范，以保證信息記錄及錄入的科學有效性，對臨床醫(yī)師進行規(guī)范培訓具有必要性。

2.3實現(xiàn)信息管理工作與臨床醫(yī)療工作間的有效溝通互動，實現(xiàn)病案首頁信息的動態(tài)管理

一般臨床醫(yī)師對醫(yī)院臨床應用的新技術(shù)及新項目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對這些新因素的了解需要與臨床醫(yī)師進行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁信息管理工作人員與臨床醫(yī)師間構(gòu)建良好的溝通機制能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源的有效共享，可以切實推進信息管理工作的動態(tài)進展。同時信息管理工作人員也要不斷深化學習，以提升自身的信息識別與判斷能力，切實保證錄入信息的及時更新。

2.4在完善病案首頁信息管理制度的基礎上提升信息的利用率

當前，各大醫(yī)院開始認識到病案信息管理的重要性，并強化病案信息管理，但是新的問題仍然層出不窮，病案首頁信息“重管輕用”便是一大突出問題。病案信息利用率較低首先表現(xiàn)在病案信息的處理水平較低，初級化的病案信息處理導致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據(jù)、指導作用的發(fā)揮。這便需要醫(yī)院管理部門著重強化信息處理人員的信息處理培訓，全面提升工作人員的數(shù)據(jù)分析能力，增加病案首頁信息的價值含量，切實推進醫(yī)院基層管理工作的調(diào)整與完善。

3結(jié)語

第7篇：病案管理信息化范文

［論文摘 要］ 病案管理信息系統(tǒng)是利用計算機技術(shù)、網(wǎng)絡技術(shù)及管理技術(shù)等手段對病案信息進行管理的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)，是集病人主索引錄入與查詢、病案首頁編目、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計和病案流通于一體的網(wǎng)絡化管理系統(tǒng)，是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的一個重要子系統(tǒng)。隨著病案管理信息系統(tǒng)長期持續(xù)運行，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題日益突出，并受到醫(yī)院管理人員的高度關(guān)注。

1 前 言

病案是病人在就醫(yī)過程中，由醫(yī)務人員對其疾病診療情況的系統(tǒng)記載，它是病人在醫(yī)院就醫(yī)期間所形成的全部醫(yī)療檔案，包括各種診治文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等資料。病案不僅是記載病人就診、住院期間病情變化及診斷過程的原始資料，也是評價和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機會越來越多，是一種重要的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財富。

現(xiàn)代病案管理在歷經(jīng)近百年的發(fā)展之后，已從單純的病案工作演進成為一門新型的醫(yī)療信息管理專業(yè)學科。作為記錄醫(yī)療活動的主要載體，病案不僅為醫(yī)療、科研、醫(yī)院經(jīng)營管理、效益控制和科學決策提供原始資料，而且成為醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)務統(tǒng)計、醫(yī)學教育、科學研究、預防保健、醫(yī)療質(zhì)量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟評估、法律鑒定及醫(yī)療糾紛傷殘事故和必要條件處理的重要依據(jù)，對促進醫(yī)學科學的發(fā)展具有重要意義。隨著信息科學的發(fā)展，管理手段的日新月異，醫(yī)院現(xiàn)代化管理的深入進行，迫切要求醫(yī)院必須加快信息化管理的步伐，醫(yī)院的各個部門的現(xiàn)代化管理需求決定了醫(yī)院信息化管理的進程。病案信息體現(xiàn)了醫(yī)院各個主要工作部門的信息聚合，在醫(yī)院所有信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)量最大，信息來源最復雜，使用率最高，質(zhì)量要求高，而且具有不斷增長的特點。病案管理不僅是醫(yī)院信息化管理的重要組成部分，而且是評價和衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院全面管理的重要環(huán)節(jié)。病案管理的現(xiàn)代化進程，直接影響醫(yī)院的管理、醫(yī)療、教學、科研、保健、預防等工作。病案管理信息系統(tǒng)是利用計算機技術(shù)、網(wǎng)絡技術(shù)及管理技術(shù)等手段對病案信息進行管理的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)，是集病人主索引錄入與查詢、病案首頁編目、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計和病案流通于一體的網(wǎng)絡化管理系統(tǒng)，是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的一個重要子系統(tǒng)。此系統(tǒng)不僅實現(xiàn)了病案信息資源的共享，提高了病案管理的工作效率，而且實現(xiàn)了病案統(tǒng)計的一體化、病案流通的追蹤化、信息查詢的網(wǎng)絡化、病案管理的標準化等功能，使病案管理真正成為醫(yī)院管理的中樞。

病案管理信息系統(tǒng)主要完成病案信息的錄入、修改、查詢、統(tǒng)計分析、流通管理等功能。其涉及內(nèi)容廣泛、復雜，除包括關(guān)于病人的各種基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、地址、病種等）外，還包括出院病人的入院診斷、門診診斷及出院診斷的名稱、疾病轉(zhuǎn)歸、治療天數(shù)等，損傷中毒外部原因名稱，死亡原因名稱，病理診斷名稱，手術(shù)名稱，手術(shù)日期，麻醉方式，搶救次數(shù)及成功次數(shù)，出院方式（出院、死亡），輸血情況（血型、次數(shù)、輸血量），費用情況等各種信息。具體信息細致、全面，如病人門急診人次、手術(shù)人次、出入院人數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)療管理指標、醫(yī)療工作效率指標、醫(yī)療費用、單病種指標等。管理決策者可以從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，快速了解醫(yī)院的醫(yī)療信息，做出更及時、更科學的決策。

隨著病案管理信息系統(tǒng)廣泛運行，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題日益突出，并受到醫(yī)院管理人員的高度關(guān)注。病案管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)在許多方面存在著不同程度的質(zhì)量缺陷，這些缺陷分布在信息系統(tǒng)運行的各個環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為數(shù)據(jù)采集質(zhì)量不高、管理不規(guī)范。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題給醫(yī)院各方面工作帶來了影響，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題成為信息化工程建設與信息系統(tǒng)應用的“瓶頸”。

2 對信息系統(tǒng)可信度的影響

（1） 影響業(yè)務人員對信息系統(tǒng)的信任度。在日常業(yè)務工作中，利用信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)采集和處理，可以把業(yè)務人員從繁重的手工操作中解放出來，降低工作強度，提高工作效率。但是，如果數(shù)據(jù)的及時性、準確性、完整性得不到充分保障，會給業(yè)務人員增加更多麻煩，不僅使工作人員降低對病案管理信息系統(tǒng)的信任度，還會對應用病案管理信息系統(tǒng)產(chǎn)生抵觸情緒。

（2） 影響管理者對信息系統(tǒng)的信任度。醫(yī)院管理者對信息系統(tǒng)的認識和評價很大程度上取決于數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低。高質(zhì)量數(shù)據(jù)環(huán)境，使系統(tǒng)運行流暢，工作效率高，管理決策依據(jù)準確，從而可贏得管理者對信息系統(tǒng)的信任并充分利用，同時也將會增強管理者對信息化建設的支持力度。

（3） 影響病人對信息系統(tǒng)的信任度。病人也需要通過病案管理信息系統(tǒng)獲取相關(guān)信息。目前信息系統(tǒng)可滿足病人這些要求，但如果信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量不能得到充分保障，會影響病人對病案管理信息系統(tǒng)的信任度，進而導致病人對醫(yī)院工作的不信賴。

3 對統(tǒng)計工作的影響

在信息系統(tǒng)環(huán)境下，醫(yī)院統(tǒng)計工作將起著越來越重要的作用。隨著信息系統(tǒng)不斷完善、信息資源不斷豐富、技術(shù)條件日趨成熟，醫(yī)院各級管理者和業(yè)務人員也向醫(yī)院統(tǒng)計工作提出更多的信息需求和更高的服務標準。統(tǒng)計工作要滿足各級各類人員的信息需求，通過信息系統(tǒng)達到事半功倍的效果，必須依賴高質(zhì)量的數(shù)據(jù)資源。在高質(zhì)量的數(shù)據(jù)環(huán)境中，統(tǒng)計人員能夠運用先進的計算機技術(shù)及相應的統(tǒng)計手段，高效方便地提供更為深入和更為廣泛的統(tǒng)計信息服務。反之，將會對統(tǒng)計部門的工作產(chǎn)生嚴重的負面影響。具體如下：

（1） 增大統(tǒng)計工作強度。由于信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，使得統(tǒng)計人員對數(shù)據(jù)質(zhì)量沒有把握，無法完全依賴于從系統(tǒng)中提取的數(shù)據(jù)信息。這樣一來，面對各級各類人員提出的更多更復雜的信息需求，統(tǒng)計人員卻很難通過信息系統(tǒng)獲得幫助，有些情況下還要依賴手工方式獲取和處理數(shù)據(jù)，顯然增大了統(tǒng)計工作強度。

（2） 影響統(tǒng)計工作效果。系統(tǒng)中低質(zhì)量數(shù)據(jù)長期積累，統(tǒng)計部門利用系統(tǒng)數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的報表就會因為數(shù)據(jù)錯誤而受到管理者和業(yè)務、技術(shù)人員的質(zhì)疑。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題在統(tǒng)計部門的集中體現(xiàn)，將會極大地影響統(tǒng)計結(jié)果和可信度。

（3） 對于醫(yī)院統(tǒng)計人員來說，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量可信度低，那么，不但使他們的工作得不到高科技和自動化帶來的好處，反而會增加他們的工作負荷和工作難度。

4 對信息系統(tǒng)綜合效果的影響

（1） 對系統(tǒng)通暢運行的影響。病案管理信息系統(tǒng)在運行過程中，生成的數(shù)據(jù)大都對以后的程序運行和數(shù)據(jù)交換產(chǎn)生直接影響。在良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量環(huán)境下，系統(tǒng)運行將正確、安全、通暢。如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，就會由于錯誤數(shù)據(jù)造成系統(tǒng)運行阻滯或者程序無法正常產(chǎn)生下一個環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)。

（2） 對信息資源利用的影響。信息資源利用是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的主要目的之一。良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量環(huán)境，有利于促進數(shù)據(jù)資源在管理決策中的高效利用；反之，會極大地束縛信息資源的有效利用，造成信息資源的浪費。

（3） 對數(shù)據(jù)匯總和交換的影響。如果醫(yī)院內(nèi)部原始數(shù)據(jù)采集存在質(zhì)量缺陷，就會導致上級衛(wèi)生機關(guān)無法進行醫(yī)院間數(shù)據(jù)的交換和匯總。任何一所醫(yī)院的任何一個數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷，都會對全局的數(shù)據(jù)匯總和交換造成阻礙和危害。

（4） 對醫(yī)院信息化發(fā)展的影響。醫(yī)院信息化建設是一個不斷發(fā)展的過程，它將不斷地開拓、充實和完善。良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量及其應用對病案管理信息系統(tǒng)的進一步完善和發(fā)展起著積極的促進作用；相反，如果沒有良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量保障，無法贏得管理者、使用者的良好評價和高度信任，勢必阻礙醫(yī)院信息化建設向更深層次發(fā)展。

總而言之，對于病案管理信息系統(tǒng)來說，高質(zhì)量數(shù)據(jù)為各項工作帶來事半功倍的效果，低質(zhì)量數(shù)據(jù)不僅直接影響系統(tǒng)有效運轉(zhuǎn)，嚴重情況下會給信息化建設帶來災難性后果。每一類人員都從不同角度提出病案管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。為了進一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，要建立完善的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理保障體系，提高使用人員的操作能力和工作責任心，提高對數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的認識程度和重視程度，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

主要參考文獻

第8篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞] 病案管理； 功能需求； 數(shù)據(jù)存儲

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 18. 033

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）18- 0058- 02

21世紀，隨著科學技術(shù)的快速發(fā)展，大量計算機技術(shù)應用于人們工作生活的每一個領(lǐng)域，信息技術(shù)的高速發(fā)展和大量使用帶動了各行各業(yè)的高快發(fā)展，各種管理軟件的使用提高了使用者的管理水平和效率。信息技術(shù)在現(xiàn)代的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的應用也非常廣泛，無論是醫(yī)療、科研，還是教學和管理都離不開醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，簡稱HIS）。

病案信息是HIS的信息基礎，醫(yī)院信息系統(tǒng)主要是以病人管理為核心。而這些信息是病人在醫(yī)院看病、治療過程中產(chǎn)生的。作為醫(yī)院最重要的信息源之一，使用計算機技術(shù)對病案資產(chǎn)信息化管理尤為重要。對醫(yī)院管理層制定宏觀決策提高管理深度，對醫(yī)務人員提高工作質(zhì)量、提高工作效率、提高醫(yī)療信息的利用率，對醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院間、乃至跨區(qū)域的信息交流和應用，以及對醫(yī)院的現(xiàn)代化管理及醫(yī)學科學的發(fā)展等都具有重要的現(xiàn)實意義和實用價值。

而傳統(tǒng)的手工管理模式，或手工加計算機模式，都不能最大化的利用病案信息資產(chǎn)同時也阻礙了醫(yī)院信息化管理發(fā)展的進程。

1 病案管理信息系統(tǒng)特性分析

1.1 功能的實用性

病案管理信息系統(tǒng)是為了進行病案管理，滿足相關(guān)科室的工作需要為主要目的，采用成熟的、可靠的信息技術(shù)，為醫(yī)院病歷的管理和統(tǒng)計、查詢、分析提供一個網(wǎng)絡化信息環(huán)境，提高病案管理的效率，減少工作人員的勞動量。病案管理信息系統(tǒng)不僅能真實準確記錄每位病人在就診過程中的醫(yī)療、護理信息，而且還要求能提煉有用的信息為醫(yī)院的決策層提供決策依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量控制、教學、科研提供準確可靠的信息資源。

1.2 病案管理信息系統(tǒng)的舒適性和操作便捷性

病案管理信息系統(tǒng)需要考慮使用者的特點，設計出合適使用者的友好界面。應用界面的設計一定要應滿足用戶的舒適性、操作方便性、視覺效果舒服等需求[15]。醫(yī)院每天住院病人、門診病人數(shù)量多，導致錄入數(shù)據(jù)量大，特別是病歷內(nèi)容多而復雜，對錄入順序、邏輯關(guān)系、清晰度、等方面要求高。要確保使用者對想要查找的信息可以方便、快捷的找找到。通過與HIS等系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)信息共享或交互來得到信息。

1.3 系統(tǒng)安全性要好

病案文檔具有法律效力，所以病案的保管和借閱復印都有嚴格的規(guī)定。系統(tǒng)應對不同的人員賦予不同的權(quán)限，按照工作人員所擁有的權(quán)限對病案進行查詢、修改和刪除等操作。

病案管理信息系統(tǒng)要以實用性、便捷性、準確性、科學性、完整性為基礎。要有多種查詢組合，提供多樣的完整報表和自定義報表生成工具，并可以對數(shù)據(jù)進行分析。要能夠提高醫(yī)院病案管理水平、病案利用率，為醫(yī)療、教學、科研等工作提供詳盡數(shù)據(jù)和便捷。通過與HIS等系統(tǒng)的無縫連接，使信息共享和集成更加充分，合理配置醫(yī)療資源，為醫(yī)院數(shù)字化管理提供一體化信息系統(tǒng)建設解決方案。同時建立了衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局、醫(yī)院三級數(shù)據(jù)上報管理模式，推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設邁向新的高度。

2 系統(tǒng)操作性分析

2.1 系統(tǒng)可行性分析

病案管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療、教育、科學研究的重要數(shù)據(jù)來源，向醫(yī)務工作者提供靈活方便的查詢和準確的統(tǒng)計分析結(jié)果、減少病案管理人員工作量是它的主要任務。

2.2 技術(shù)可行性分析

本系統(tǒng)采用PowerBuilder作為開發(fā)語言，其功能強大、性能優(yōu)異，是一種完全按照客戶/服務器體系結(jié)構(gòu)研制的開發(fā)系統(tǒng)，是一種面向?qū)ο蟮?、具有可視圖形界面的，同時支持多種關(guān)系數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的交互式開發(fā)工具。SQL Server數(shù)據(jù)庫可提供高級別的安全性、可靠性和可擴展性。

① 人力資源上。病案管理信息系統(tǒng)是經(jīng)過院黨委研究討論決定的，所以決策層是一致支持的。支持層面主要是廣大的醫(yī)護人員及相關(guān)科室，因為這個系統(tǒng)上線會大大降低他們的工作量，為工作提供便利。執(zhí)行者主要是相關(guān)科室的熟悉業(yè)務人員，在休息與物質(zhì)獎勵上都有補助。② 經(jīng)濟上由于有高層會議決定開發(fā)此系統(tǒng)，而此系統(tǒng)可以節(jié)約資源，從另一個層面上來說是節(jié)約資金。所以從資金層面上來說不是問題，一定會滿足系統(tǒng)開發(fā)時的各種合理資金需求。③ 環(huán)境上浙江省婦女醫(yī)院的信息化建設開展的比較早，新的二期大及三期樓基本完善了數(shù)字化基礎建設，硬件設備齊全，網(wǎng)絡應用廣泛，也加強網(wǎng)絡平臺的建設推廣，為病案管理信息系統(tǒng)的開發(fā)很好的外部環(huán)境。

所以無論從人力、物力、財力還是外部環(huán)境上都對病案管理信息系統(tǒng)是有利的，開發(fā)本系統(tǒng)完全是可行的。

新系統(tǒng)程序設計，充分利用數(shù)據(jù)庫服務器的處理能力，利用數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡寫入共用技術(shù)、降低網(wǎng)絡通信量，減少數(shù)據(jù)修改沖突，以最大程度地提高系統(tǒng)的執(zhí)行速度和可靠性，能使多臺工作站同時錄入和修改數(shù)據(jù)時，使用同一個數(shù)據(jù)庫，真正起到提高工作效率的作用。

新系統(tǒng)信息輸入快捷準確，并在存儲數(shù)據(jù)前進行邏輯檢查，以界面提示形式，顯示數(shù)據(jù)無法保存的原因，直至用戶輸入正確為止，以保證數(shù)據(jù)的完整性和準確性。

3 功能需求分析

病案管理功能主要有三種，一是進行日常的病案管理工作。比如病案首頁錄入、修改、查詢，病案借閱管理等工作；二是病案數(shù)據(jù)信息的一些統(tǒng)計工作，比如：門急診工作日志統(tǒng)計、病區(qū)工作日志統(tǒng)計、醫(yī)技工作日志統(tǒng)計、手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計表等；三是對數(shù)據(jù)統(tǒng)計病種統(tǒng)計再分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)在規(guī)律及潛在信息。以評價醫(yī)療服務的質(zhì)量和效益?；蛐谐蓤蟊?，然后上報醫(yī)院、衛(wèi)生局/廳等有關(guān)部門做決策來指導醫(yī)療工作。

3.1 存儲需求

每年有如此多的門診、住院病人，病人的信息量勢必會很大，對數(shù)據(jù)的存儲要求非常高。以影像文件為例，數(shù)據(jù)量很大且增長很快，從幾TB到幾十TB。對存儲需求主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1） 大容量問題，數(shù)據(jù)總量呈指數(shù)增長，并且保存時間要長。存儲系統(tǒng)必須要有足夠的空間。

（2） 高性能問題，存儲系統(tǒng)響應速度要快。

（3） 高可用性問題，必須保證這些數(shù)據(jù)始終是安全可用的。在任何情況下，例如系統(tǒng)產(chǎn)生錯誤或遇到意外災難，數(shù)據(jù)都不能丟失。系統(tǒng)應具有快速故障恢復能力，保證應用系統(tǒng)永不停機，數(shù)據(jù)始終保持完整性和一致性。

（4） 可管理性問題，數(shù)據(jù)可按特定規(guī)則的備份、可恢復，存儲設備的負載平衡等。

3.2 安全需求

病案管理信息系統(tǒng)主要是針對給醫(yī)務工作人員使用，用戶量極大。容易對數(shù)據(jù)安全構(gòu)成威脅，比如修改、刪除等操作造成不良后果。

我國現(xiàn)階段正處于信息技術(shù)高速發(fā)展的時期，國家對醫(yī)療信息化的建設工作相當重視，各級醫(yī)院相繼建立了自己的信息化系統(tǒng)，逐步朝著數(shù)字化醫(yī)院前進。但是各級醫(yī)療機構(gòu)，或各家醫(yī)院使用的系統(tǒng)都不同，沒有同意標準。導致資源無法共享。

本文針對醫(yī)院信息化建設的要求，對病案管理信息系統(tǒng)進行了深入的背景分析和相關(guān)技術(shù)研究，全面了解病案管理的狀況，設計并實現(xiàn)了浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)。這是一個綜合管理系統(tǒng)，將病案中的數(shù)據(jù)進行集成整合，病案內(nèi)容數(shù)字化，其價值不僅在于充分利用計算機及網(wǎng)絡的數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)協(xié)同、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計能力，將復雜的工作流程清晰化、線程化，還從根本上加強并促進了信息交流、資源共享事務協(xié)作和有效管理，推動了病案資源利用和高效管理。

主要參考文獻

[1] 羅彪，季紅梅. 從業(yè)績管理工具演進看企業(yè)集團業(yè)績管理問題[J]. 科學與科學技術(shù)管理，2007（12）：151-156.

第9篇：病案管理信息化范文

【關(guān)鍵詞】電子病案；病案質(zhì)量

作為信息和網(wǎng)絡技術(shù)在病案管理領(lǐng)域的最新形勢，電子病案成為醫(yī)療信息化建設的重要內(nèi)容，在各級醫(yī)療機構(gòu)和工作人員推行電子病案是社會的發(fā)展趨勢，電子病案具有傳統(tǒng)病案難以比擬的優(yōu)勢。我院在今年實現(xiàn)了醫(yī)院管理信息化，使我院的管理上了一個臺階，信息化為我院醫(yī)生帶來了便利，提高了工作效率；但也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題，如何保證和提高電子病案質(zhì)量，也成為管理者要解決的問題。本文通過對我院2012年1月―3月的300份運行的病案和300份歸檔的病案進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的缺陷進行比較。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源2012年1月―3月運行病案每位醫(yī)生隨機抽取2份病案，歸檔病案每位醫(yī)生隨機抽取2份。

1.2 研究方法 根據(jù)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》制定《潛江市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標準（2010）》進行質(zhì)量評價。

2 結(jié)果

2.1 從600份電子病案病程記錄缺陷421份，缺陷率為36.8%，在病歷書寫中占首位。缺首次病程記錄，缺出院記錄，病程記錄未簽名，主任查房未簽名，病程記錄不及時，字跡潦草，隨意涂改。主訴與第一診斷不相符，運行病歷中全部病程記錄在同一模塊中記錄，自行編輯記錄時間，導致程序監(jiān)控系統(tǒng)無法正常監(jiān)控病歷書寫實效。如：外二科3月2日出院，住院號為2297550，病人姓名；楊青，缺出院記錄。

2.2 病案首頁缺陷率為18.0 %，占第二位。主任未簽名，漏填住址，身份證號，電話，聯(lián)系人姓名，血型，搶救次數(shù)，出生年月打印成出院日期。

2.3 手術(shù)記錄缺陷率為15.3%，占第三位。缺手術(shù)記錄，麻醉記錄，無術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，手術(shù)討論。手術(shù)名稱不規(guī)范，手術(shù)記錄中無麻醉方式及記錄時間，手術(shù)記錄不及時，術(shù)前討論格式不規(guī)范，無主持人簽名及手簽。

2.4 醫(yī)囑單缺陷率為12.6%，缺長期，臨時醫(yī)囑，醫(yī)囑中藥物無劑型，抗生素濫用，不送藥敏試驗，無臨床輔助檢查支持，抗菌藥物使用時間長，無更換記錄和病原學檢查。

2.5 化驗單缺陷率為10.5%，粘貼不規(guī)范，張冠李戴。

2.6 知情同意書缺陷的住要內(nèi)容是患者簽名和患者家屬簽名。

這次檢查中最突出的病歷是ID：284154，外二科，存在的問題如下：⑴無術(shù)前小結(jié)、無討論記錄、無醫(yī)囑單，無病程記錄。⑵手術(shù)通知單無專人簽寫，排序。⑶術(shù)前談話無手術(shù)醫(yī)師簽字，患者意見僅簽同意手術(shù)，無具體告知項目。⑷麻醉師術(shù)前訪視只有患者簽名，無麻醉師簽名。⑸患者心臟心臟彩超提示心功能不全（主動脈反流，二三尖瓣反流），無管床醫(yī)師處理記錄麻醉師術(shù)前訪視無相關(guān)意見。

3 討論

原因分析

3.1 醫(yī)師責任意識不強，法律意識淡漠，對電子病案認識不夠。臨床醫(yī)師工作量大，重實際工作，對寫病歷完全是一種應付，像完成任務一樣。

3.2 由手工轉(zhuǎn)為電腦錄入，有很多醫(yī)師的電腦知識不夠，本身就忙，電腦運用不熟練，更加花費時間，所以有很多項目漏打。很多模塊都是相互拷貝，不能反映病人的真實情況。

4 措施

4.1 加強醫(yī)務人員對病歷質(zhì)量重要性認識 為了提高醫(yī)務人員的法律意識，組織全院醫(yī)生學習《醫(yī)療事故處理條例》。通過我院的實際案例展開討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，樹立寫好病歷不僅僅是對病人負責，更是對自己負責，對醫(yī)院負責的觀念。

4.2 不定期開展計算機培訓 提高業(yè)務人員對醫(yī)院信息化管理的認識，醫(yī)院信息化是必然的趨勢。通過培訓使醫(yī)生的電腦知識完整，打字熟練，節(jié)省電腦錄入時間。

4.3 注重崗前培訓 對于新分配醫(yī)師和進修醫(yī)師進行崗前職業(yè)道德及病案書寫質(zhì)量的培訓。

4.4 對醫(yī)師進行病案首頁的培訓 通過培訓，知道損傷中毒原因該怎么填。在培訓中穿插ICD-10知識，使醫(yī)師能正確判斷，錄入正確的疾病。

4.5 加強和計算機中心合作 讓計算機工程師在首頁上設置必填項目，不填計算機會提醒，有效的減少了漏填。

4.6 實行獎懲連帶責任 對運行病歷和歸檔病歷中“重度缺陷”病歷處以重罰，寫的好的予以獎勵。檢查結(jié)果與評優(yōu)、晉職掛鉤。

4.7 開展優(yōu)秀病案展評 每月的質(zhì)量簡報刊登優(yōu)秀病歷及具體責任人

總之，提高病案質(zhì)量是一項常抓不懈的工程，在傳統(tǒng)的病案向電子病案轉(zhuǎn)型的時候，既會有傳統(tǒng)病案的缺陷，又會出現(xiàn)新的缺陷，這需要我們轉(zhuǎn)變思想，適應新生事物，努力提高自已的專業(yè)知識水平，使電子病案更加規(guī)范化。

參考文獻

[1]楊琴，李天資.1300份電子病案環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量缺陷比較分析.中國病案，2012，12（7）：21-22