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第1篇：零售藥店醫(yī)保財務(wù)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；基金流失；道德風(fēng)險

一、影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩?/p>

（1）參保率低。現(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國已經(jīng)逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)迅速擴大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風(fēng)險。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟實體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟效益，忽視其社會公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)保基金，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失嚴(yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑弧Ｔ谛碌尼t(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險管理部門只有在同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生費用結(jié)算時，才能得到醫(yī)療消費的實際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨立市場經(jīng)濟實體，不能不追求自身的經(jīng)濟效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國家醫(yī)?；?。

二、減少醫(yī)療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)?！渡鐣ｋU法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應(yīng)出臺配套實施細(xì)則，對違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙保”醫(yī)療機構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。首先，對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來。調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性和主動性，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理。首先，對必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費、醫(yī)保機構(gòu)專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及人員進(jìn)行獎勵。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隊伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機制，同時規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機制的有效運行。（4）加強醫(yī)療保險政策的宣傳力度。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫(yī)?；鹬Ц兜膬?nèi)部控制、減少醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц兑咽俏覈浅＞o迫并且具有重大現(xiàn)實意義的課題。影響醫(yī)療保險基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國醫(yī)?；鹈媾R的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫(yī)療保險的基金支出管理，不斷吸取先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，在實踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國社會醫(yī)療保險事業(yè)。

參考文獻(xiàn)

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