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第1篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

就主要提供門診服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)而言，所謂基本醫(yī)療服務(wù)，主要包含以下三方面內(nèi)容：首先也是最基本的是普通門、急診服務(wù)，既包括感冒這類小病，也包括慢性病管理；其次是公共衛(wèi)生服務(wù)；第三是提供合理的轉(zhuǎn)診建議。所謂“?；尽笔滓褪潜ＷC城鄉(xiāng)居民上述基本醫(yī)療衛(wèi)生需求得到充分滿足。

何謂“強基層”？對于城鎮(zhèn)地區(qū)，基層醫(yī)療機構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），對于農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該是村衛(wèi)生室。改革開放以來，交通的發(fā)展使得縣醫(yī)院的有效覆蓋范圍顯著擴大。在交通便利的平原地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整個農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中實際上已無足輕重：就便利程度和經(jīng)濟性而言，它遠不如村級診所，就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言，又遠不如縣醫(yī)院。所以，農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)生指的是村診所和村醫(yī)，而不應(yīng)是衛(wèi)生院和鄉(xiāng)醫(yī)。

顯然，一個強有力的基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)滿足以下條件：能夠吸引好大夫、培養(yǎng)好大夫、留住好大夫，激勵基層執(zhí)業(yè)者做好大夫。唯其如此，才能使基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力得到強化，吸引城鄉(xiāng)居民“小病進社區(qū)”。只有做到了這一點，才算是“強基層”。

基層醫(yī)療機構(gòu)為何吸引不到好醫(yī)生

“建機制”是基層醫(yī)療體制改革的根本，沒有好的體制機制，不可能實現(xiàn)“?；?、強基層”的目標(biāo)。

以安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合配套改革為代表的基層醫(yī)療機構(gòu)改革，建立的是公立衛(wèi)生院占據(jù)絕對主導(dǎo)地位的基層醫(yī)療組織結(jié)構(gòu)，其中村醫(yī)又被納入鄉(xiāng)村一體化管理。衛(wèi)生院和社區(qū)中心采取的是“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”的人事制度和“收支兩條線 + 績效工資制”的收入分配制度。這樣一種體制，形成的是“行政等級制 + 弱激勵機制”，最終結(jié)果是：基層醫(yī)療機構(gòu)吸引不到、留不住好醫(yī)生，在位的醫(yī)生人浮于事，嚴(yán)重缺乏工作積極性。

導(dǎo)致如此結(jié)果的原因在于，一旦整個醫(yī)療服務(wù)市場形成以公立機構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位的格局，那么就必須、必然建立嚴(yán)格的行政等級制，這是公有體制下緩解“公地悲劇”的不二法則，只有按照嚴(yán)格的行政等級層級分配公有資源，才能維持基本的效率。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)市場由公立機構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對應(yīng)的醫(yī)生工資標(biāo)準(zhǔn)等都必然按照行政等級分配，那么優(yōu)質(zhì)資源必然呈現(xiàn)金字塔結(jié)構(gòu)：行政級別越高的醫(yī)療機構(gòu)獲得的優(yōu)質(zhì)資源包括好醫(yī)生越多，而處于最底層的基層醫(yī)療機構(gòu)獲得的肯定最差。這一點已為目前的實踐所證實。

盡管以“安徽模式”為代表的基層醫(yī)改方案中強調(diào)“加大績效工資比重、加大績效考核力度，以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性”，但公立醫(yī)療機構(gòu)中實際實施的必然是“收支兩條線制度 + 財政支付工資”的體制，由此形成的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學(xué)歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實際勞動付出、與最終的勞動成果，并無多大的相關(guān)關(guān)系，所以必然是一種弱激勵制度。原因在于：（1）在對醫(yī)生進行績效考核方面，政府行政部門面臨著嚴(yán)重的信息不對稱問題，沒有辦法對醫(yī)務(wù)人員進行有效的績效考核。（2）在績效考核方面，政府行政部門存在著明顯的激勵不相容問題，缺乏積極性把考核工作認真做好，所謂的績效考核最終流于形式主義。(3)公有體制下，不允許醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生擁有收入自，不允許醫(yī)生之間和醫(yī)療機構(gòu)之間出現(xiàn)較大的收入差距。

于是乎，毫不奇怪，當(dāng)我們形成了由真正的公立機構(gòu)主導(dǎo)的基層醫(yī)療服務(wù)供給格局時，城鄉(xiāng)居民在這些公立衛(wèi)生院（社區(qū)中心）時?？吹剿讲桓叩尼t(yī)生以及較差的工作態(tài)度。

私人或合伙執(zhí)業(yè)的個體診所，資產(chǎn)、信譽和勞動所有集于一身，不會產(chǎn)生任何激勵扭曲，不管是通過做大固定資產(chǎn)、做大機構(gòu)信譽還是提高個人業(yè)務(wù)水平并且努力工作，都是社會最優(yōu)的選擇。另外，投資方不是從業(yè)醫(yī)生的私營醫(yī)療機構(gòu)，對于收入分配，可以通過資本市場和人力資源市場上要素的自由流動以及內(nèi)部的相互協(xié)商機制形成最優(yōu)制衡，也是對社會有利的格局。顯然，民營醫(yī)療機構(gòu)并無向政府索取更多投資和特權(quán)的能力，因此，也就不需要對其收入分配自做很嚴(yán)格的約束，對不同醫(yī)生之間、不同醫(yī)療機構(gòu)之間的收入差距也沒有必要干預(yù)。由此，自然形成“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的強激勵收入分配機制。

不缺好大夫，缺的是好體制

很多人一直奇怪，為什么英美德日等發(fā)達國家的診所有那么多高水平的醫(yī)生。也一直希望我們有足夠數(shù)量的高水平全科（家庭）醫(yī)生留在基層，建立分級有序、合理分工的醫(yī)療體系。遺憾的是，許多人沒有弄清楚，英美之所以如此，是因為人家的基層醫(yī)療機構(gòu)以民營為主體，不會出現(xiàn)“等級制 + 收支兩條線”制度，當(dāng)然能夠吸引好醫(yī)生去診所，而公立主導(dǎo)的基層醫(yī)療服務(wù)格局不可能做到這一點。

其實并不需要看美國英國的醫(yī)生怎么樣，看看中國的律師就可以。律師和醫(yī)生這兩個行業(yè)非常相似，都是依靠專業(yè)知識和職業(yè)聲譽執(zhí)業(yè)的。從上世紀(jì)80年代開始，中國的律師行業(yè)就走向了以個人或合伙執(zhí)業(yè)為主體的民營主導(dǎo)格局。今天我們看到的景象是，只要獲得執(zhí)業(yè)律師資格證書，就可以合法執(zhí)業(yè)；律師行業(yè)沒有復(fù)雜的行政等級，更沒有復(fù)雜的初、中、高級職稱劃分，只有由律師個人能力及聲譽所決定的收費標(biāo)準(zhǔn)差異。律師事務(wù)所遍布大中小城市乃至鄉(xiāng)村地區(qū)，既向弱勢群體提供免費的公益性法律援助，也面向全社會提供各種收費的法律服務(wù)，滿足了城鄉(xiāng)居民多樣化、多層次的需求。管辦分離和開放市場準(zhǔn)入是律師行業(yè)健康、快速發(fā)展的兩個關(guān)鍵。這一經(jīng)驗對醫(yī)療行業(yè)很有啟發(fā)價值，值得新醫(yī)改方案借鑒。

事實上，中國好的門診大夫并不像一些人所說的那么匱乏，二三級醫(yī)院的門診部有許多專注于門診業(yè)務(wù)的好大夫。問題的核心是，為什么中國的好大夫不去社區(qū)工作？

環(huán)顧世界各國，鮮有基層醫(yī)療機構(gòu)以公立為主體取得成功的案例。

行文至此，基層醫(yī)療改革的目標(biāo)模式已經(jīng)相當(dāng)清晰了：那就是像英、美、日等發(fā)達國家一樣，像我國的臺灣和香港地區(qū)一樣，除執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求外，放開準(zhǔn)入，形成自由執(zhí)業(yè)的、以私營診所為主體的初級醫(yī)療服務(wù)供給格局。

“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的政策目標(biāo)，也就是說降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔(dān)、保障全體公民充分有效獲得基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)，應(yīng)該通過全民醫(yī)保制度來完成，政府的任務(wù)是為全民醫(yī)?；I資、補需，同時為形成競爭性的醫(yī)療服務(wù)格局創(chuàng)造政策和制度環(huán)境。即便是公共衛(wèi)生服務(wù)，政府很大程度上也不需要舉辦公立機構(gòu)，通過政府購買就可以完成。事實上，目前承擔(dān)了農(nóng)村地區(qū)大部分公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的村醫(yī)就不是國有事業(yè)單位職工，而是民醫(yī)，由他們從事公共衛(wèi)生服務(wù)，然后政府支付報酬，這就是一種典型的政府購買模式。

第2篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

一是全面取消以藥補醫(yī)，理順補償機制。各地衛(wèi)生行政部門要按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的部署和要求，爭取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除以藥補醫(yī)弊端。今年300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。

二是全面推進支付制度改革。衛(wèi)生行政部門要充分發(fā)揮既管新農(nóng)合又管服務(wù)提供的優(yōu)勢，率先推進新農(nóng)合的支付制度改革。同時，要與醫(yī)保、物價等其他相關(guān)部門協(xié)調(diào)，抓緊總結(jié)各地近年來試點經(jīng)驗，制定實施方案，確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。要把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合起來，做好費用測算等基礎(chǔ)性工作，確保支付制度改革與取消以藥補醫(yī)同步推進。

三是強化新農(nóng)合的風(fēng)險保護機制，合理設(shè)置管理體制。2012年新農(nóng)合的補助將提高到240元，重特大疾病補償水平達到90%左右。年底前全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障。在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12種疾病納入保障范圍；同時通過實施規(guī)范化治療，做好費用控制。要探索利用商業(yè)保險形成多重補充保險機制，分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費用。

四是鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制。要繼續(xù)堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則，不斷鞏固城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革成果。2012年，各地區(qū)要對基層綜合改革開展一次“回頭看”，對各個環(huán)節(jié)的政策、措施、任務(wù)和工作目標(biāo)落實情況進行全面檢查。要切實鞏固基本藥物制度的實施效果。要按照國務(wù)院有關(guān)文件要求，繼續(xù)推進村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，落實對鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項政策。要進一步研究并妥善解決其身份和保障待遇，不斷加強培養(yǎng)培訓(xùn)，提高服務(wù)能力，確?；鶎泳W(wǎng)底不破。

五是全面建立信息公開制度，促進醫(yī)療機構(gòu)良性競爭?！笆濉逼陂g，各級衛(wèi)生行政部門要建立醫(yī)療服務(wù)信息公開制度。要轉(zhuǎn)變管理理念，從維護患者權(quán)益的高度認識這項工作的重要性，把改革監(jiān)管方式作為深化改革的重要措施，推動醫(yī)療機構(gòu)改進服務(wù)，形成良性競爭。要貫徹落實鼓勵社會資本辦醫(yī)的各項政策，新增醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)先考慮社會資本并在政策和管理上一視同仁，鼓勵社會資本舉辦非營利醫(yī)療機構(gòu)。

六是創(chuàng)新工作方式，全面落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化?！笆濉逼陂g，要創(chuàng)新組織領(lǐng)導(dǎo)方式，創(chuàng)新工作方式，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，逐步增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，擴大群眾受益范圍。要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防保健中的作用，推廣中醫(yī)藥預(yù)防適宜技術(shù)。要以流入地為主，特別重視并優(yōu)先解決農(nóng)民工等流動人口均等化享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)問題。要嚴(yán)格目標(biāo)管理，進一步完善規(guī)范化、精細化的工作標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、服務(wù)流程，強化績效考核，把考核結(jié)果與經(jīng)費投入和個人獎懲掛鉤。通過扎實有效的工作，為實現(xiàn)“健康中國2020”打下堅實基礎(chǔ)。

第3篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

一、人才流失的原因

（一）政策原因使人才向大中城市集聚。

在大中、沿海城市規(guī)模較大的醫(yī)療單位，無論從工作環(huán)境還是員工福利待遇，都占很大的優(yōu)勢，基層醫(yī)院骨干醫(yī)生易被吸引。在計劃經(jīng)濟年代，人才流動不具備自主性，由國家統(tǒng)一分配。在人才分配上，既保證了大中城市發(fā)展的需要，又基本滿足基層醫(yī)療單位人才配備。保證了基層醫(yī)療單位構(gòu)建“老、中、青”人才梯隊的基礎(chǔ)，而且這種計劃分配具有強制和約束力，不會因個人的主觀愿望而隨意變更。進入市場經(jīng)濟年代，學(xué)生畢業(yè)不包分配，國家不再具有強制性分配計劃，對人才流動不能再用行政手段控制，只能依靠市場進行調(diào)控。相比之下，大中城市醫(yī)療機構(gòu)較基層多，工資福利較基層好，業(yè)余文化生活城市比農(nóng)村豐富，因此大城市就業(yè)成了大學(xué)畢業(yè)生的首選，尤其是較高學(xué)歷、較高素質(zhì)的人才。

（二）大中城市大量吸納人才，使縣級醫(yī)療機構(gòu)難以留住優(yōu)秀人才。

據(jù)資料統(tǒng)計，全國80%的衛(wèi)生資源集中在大中城市。除一部分素質(zhì)高的人才直接在畢業(yè)后被大中城市醫(yī)療機構(gòu)聘用外，還有一部分難在大中城市找到合適的醫(yī)療單位，首先考慮到縣級醫(yī)院一邊工作，一邊參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，在拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，再次選擇工作單位，原聘用單位又毫無辦法制約，使縣級醫(yī)療機構(gòu)成了人才培養(yǎng)基地和人才流動的中轉(zhuǎn)站。

（三）醫(yī)療人才需求量大，編制人數(shù)嚴(yán)重不足，省外招聘人員較多。

醫(yī)院開放床位1600張，根據(jù)床位配置比例（1:1.15）需求，我院要有衛(wèi)生技術(shù)人員1840人，才能滿足基本衛(wèi)生服務(wù)，目前我院僅有衛(wèi)生技術(shù)人員1231人，編制數(shù)583人，人才缺口600多人，由于編制數(shù)嚴(yán)重不足，造成很多縣內(nèi)沒有編制的職工可以隨意跳槽，另外縣外的人才由于沒有編制，很難引進，2013年前到貴州、四川等地省外城市引進的有編制人才，近年來，紛紛辭職回鄉(xiāng)工作。

（三）薪酬制度缺乏彈性。

一是缺乏彈性的的工資和福利待遇，無法吸引到優(yōu)秀人才和留住人才；二是優(yōu)秀的人才流到醫(yī)療行業(yè)外，或者由低薪酬醫(yī)院流向高薪酬醫(yī)院，造成了醫(yī)院人力資源管理重置成本的增加；三是薪酬分配的不合理導(dǎo)致了人才心理上的不平衡，使醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展、工作氛圍、工作效率乃至職業(yè)道德受到了不同程度的影響。

（四）優(yōu)秀人才脫穎而出的配套、激勵機制不健全。

人才培養(yǎng)制度和相關(guān)激勵機制不健全，導(dǎo)致部分人才有沮喪心里，萌生了換工作環(huán)境的想法。

二、留住人才的對策

留住人才的三要素主要是“待遇留人、事業(yè)留人和感情留人”，而待遇留人顯得尤為重要。

（一）待遇留人

要使專業(yè)技術(shù)人員安心在我院工作，重點要解決經(jīng)濟待遇問題，把責(zé)任與利益相結(jié)合，經(jīng)濟和工作態(tài)度、工作能力和工作業(yè)績掛鉤，承擔(dān)多大的責(zé)任就有多大的回報，徹底打破“干與不干一個樣，干好干壞一個樣”的機制，充分利用經(jīng)濟杠杠留住人才（如實施特殊貢獻獎勵、學(xué)科帶頭人津貼等），激勵專業(yè)技術(shù)人員學(xué)業(yè)務(wù)、學(xué)技能，使其知識結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，技術(shù)水平不斷提高。若無經(jīng)濟待遇做基礎(chǔ)，會導(dǎo)致醫(yī)院花大量資金培養(yǎng)的人才，在臨床經(jīng)驗逐漸豐富、業(yè)務(wù)上能獨擋一面、在病人中有一定知名度時受經(jīng)濟利益驅(qū)使而跳槽。即使醫(yī)院強行留住，當(dāng)一個能力再強的人不安心工作，是發(fā)揮不了作用、最終也是留不住的。

因此，醫(yī)院薪酬設(shè)計與分配是醫(yī)院人力資源管理的核心內(nèi)容，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的角度來看，薪酬是吸引人才、留住人才的重要戰(zhàn)略武器；從員工的角度來看，薪酬具有保障和激勵兩大重要功能。

（二）事業(yè)留人

重學(xué)歷但不唯學(xué)歷，破除論資排輩的觀念，體現(xiàn)以績效為主的競爭機制。實施優(yōu)勝劣汰，使能者上，平者讓，庸者下，使人才動起來，活起來，讓優(yōu)秀人才在擔(dān)重任，大顯身手。注意做好設(shè)備、人員等配套工作。盡量創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，為人才提供展其所學(xué)，發(fā)揮其所長的用武之地，把人才發(fā)展的事業(yè)舞臺搭建好，避免出現(xiàn)無用武之地跳槽的現(xiàn)象。加強人才的培訓(xùn)，必要時應(yīng)送他們到上級醫(yī)院臨床進修，參加新技術(shù)培訓(xùn)班，學(xué)術(shù)交流討論會等業(yè)務(wù)活動，使他們開闊眼界，與同行交流，不斷地更新其知識，為更好地實現(xiàn)人生自我價值而安心在醫(yī)院工作。

第4篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

所謂供給側(cè)改革，就是從供給、生產(chǎn)端入手，通過解放生產(chǎn)力，提升競爭力促進經(jīng)濟發(fā)展。醫(yī)改中涌現(xiàn)的諸多令人匪夷所思的現(xiàn)象，如果從“供給側(cè)改革”的角度看，其癥結(jié)會呈現(xiàn)得更加清晰。例如本來是供給不足造成的問題，可偏偏從需求側(cè)找原因，拿分級診療問題來說，通過合理引導(dǎo)實現(xiàn)患者的分級診療和有序就醫(yī)固然正確，但導(dǎo)致患者流向大醫(yī)院的醫(yī)療資源配置“倒三角”狀態(tài)，更是政府管制的結(jié)果。因此，現(xiàn)階段醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)改革要積極推進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，具體來說醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動下的醫(yī)改、老齡化社會下推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、維持醫(yī)療保險的持續(xù)性將是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的三個方向。其中，對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動下的醫(yī)改而言，分級診療是其改革的重點，提高全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、急需領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)能力是其需要攻克的難點。此外，通過多種方式降低大病慢性病醫(yī)療費用和發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用相呼應(yīng)，醫(yī)療行業(yè)的“控費”在“十三五”規(guī)劃建議中提到兩次，由此可見，醫(yī)療行業(yè)供給端改革還需解決質(zhì)價相符的問題。

二、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)供給側(cè)改革的未來方向

（一）全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點

現(xiàn)階段加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和資源的雙下沉，是提升基層能力，促進分級診療的有效途徑。今年各地都要按照政府工作報告的要求，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點建設(shè)。按照各地的實踐經(jīng)驗，醫(yī)聯(lián)體主要有四種模式：一是在城市建設(shè)醫(yī)療集團，二是在縣域內(nèi)建設(shè)醫(yī)供體，三是跨省域組建?？坡?lián)盟，四是邊遠地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，各地結(jié)合實際建立有效的分級診療模式。三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。

（二）開展公立醫(yī)院薪酬制度改革

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，薪酬制度涉及每個醫(yī)務(wù)人員的切身利益，必須從根本上解決他們的所思、所患、所想。

（三）加強醫(yī)療機構(gòu)的績效考核

十八屆三中全會明確要求建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制，公立醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的主題，要利用好績效考評這個指揮棒切實把公立醫(yī)療機構(gòu)管好。

（四）推動醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)

加快推進互聯(lián)互通，今年要實現(xiàn)國家與32個省級人口健康信息平臺的對接，促進健康醫(yī)療數(shù)據(jù)跨區(qū)域的共享共用，同時以家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，推進居民健康檔案、電子病歷的廣泛應(yīng)用，建立起統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)和接口，實現(xiàn)互聯(lián)互通，來帶動和引領(lǐng)二級以上醫(yī)院全面提升信息化水平。

三、從財務(wù)視角看醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)院要在激烈的市場競爭中求生存，其財務(wù)管理必須適應(yīng)時代的發(fā)展需求。因此，新形勢下財務(wù)管理水平的提高將成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的主要任務(wù)之一。

（一）健全預(yù)算管理體制

有預(yù)算做，沒預(yù)算不能做或推遲做，這是全面預(yù)算管理推出時希望達到的目標(biāo)。把主要的經(jīng)濟活動納入到預(yù)算的范圍內(nèi)，真正做到心中有數(shù)，量入為出，全面預(yù)算還有很多需要完善的地方。醫(yī)院預(yù)算管理需要結(jié)合醫(yī)院管理水平的現(xiàn)狀和資金的使用狀況，根據(jù)其階段性管理目標(biāo)，編制業(yè)務(wù)收支計劃、投資計劃等預(yù)算，并設(shè)定相關(guān)的考核指標(biāo)，依此對醫(yī)院進行管理的一種活動。作為財務(wù)管理的重要組成部分，好的預(yù)算的編制可以對醫(yī)院的經(jīng)濟活動產(chǎn)生重要的控制和約束功能。醫(yī)院管理層要樹立運用全面預(yù)算管理對醫(yī)院進行目標(biāo)管理的觀念，確定醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)。財務(wù)人員運用各種預(yù)算編制方法，經(jīng)過規(guī)劃、分析并量化來編制預(yù)算，使預(yù)算具有較強的操作性和可控性，對于后續(xù)預(yù)算的執(zhí)行進行嚴(yán)格控制，最終是預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、完善等環(huán)節(jié)真正形成閉環(huán)。

（二）加強全成本核算

全成本核算是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容，可以對醫(yī)院各項業(yè)務(wù)成本進行控制，減少不必要的費用支出，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。在醫(yī)療體制改革背景下，要以醫(yī)院的長遠目標(biāo)為中心，不斷的進行改革創(chuàng)新，杜絕浪費行為，這是醫(yī)院經(jīng)濟效益提高的保證。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，按項目付費也逐漸在鋪開。一個項目醫(yī)院能夠獲得多少收入，不再根據(jù)各家醫(yī)院的自選動作定，而是參照臨床路徑，根據(jù)規(guī)定動作來確定。與此同時，每個規(guī)定動作應(yīng)該與之匹配多少成本支出，哪些支出是必須，哪些是多余動作，需要財務(wù)人員與醫(yī)療密切配合。部分醫(yī)院推行成本核算，但沒有從成本核算的基本功能出發(fā)，成本歸集不完整，成本控制體系不完善，成本考核與成本分析效果欠佳，事后監(jiān)督不力。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算與成本管理的成功的經(jīng)驗和做法，從醫(yī)院醫(yī)療成本業(yè)務(wù)的實際出發(fā)，制訂行之有效的成本核算方法，建立成本責(zé)任考核體系、成本分析評價體系和成本信息反饋體系，實現(xiàn)各項成本的規(guī)范化管理。

（三）完善內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院前進的道路上，既需要強勁的發(fā)動機保證動力，也需要有力的剎車保障安全。一方面，公立醫(yī)院多屬于自主經(jīng)營、自負盈虧的主體，上級主管部門對醫(yī)院的日常運營干涉不多，醫(yī)院在基本建設(shè)、藥品及物資采購、設(shè)備采購、人事任命、資金運行等方面均有較大的自主權(quán)；另一方面，醫(yī)院作為傳統(tǒng)的事業(yè)單位，在現(xiàn)代化治理以及精細化管理等方面與企業(yè)還存在著很大的差異。2012年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的最終推出，也把完善內(nèi)控推到了實質(zhì)性的執(zhí)行階段。就現(xiàn)在內(nèi)控的建立以及執(zhí)行的情況看，基本的三級醫(yī)院都建立了內(nèi)控小組，對醫(yī)院的主要崗位與風(fēng)險點進行分析，建立起自己醫(yī)院的內(nèi)部控制體系。因此，醫(yī)院內(nèi)控某種程度上正從會計內(nèi)部控制往醫(yī)院整體的內(nèi)控方向發(fā)展。

第5篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

近年來，“看病難、看病貴”問題仍然讓老百姓頭疼。走進公立醫(yī)院尤其是城市公立大醫(yī)院，患者爆滿，好似一個大型超市，醫(yī)生每天要看幾十甚至上百個門診。2012年我國居民年均門診超過5次、年住院率達13%，均高于同期美國的4.2人次、10.4%?？梢哉f，與世界發(fā)達國家相比，我國公立醫(yī)院的效率是非常高的，醫(yī)務(wù)人員是非常辛苦的，其勞動價格也是非常便宜的。盡管如此，面對“看病難、看病貴”的難題，大家仍然要問，我們的公立醫(yī)院怎么了？怎么辦？

公立醫(yī)院存在的主要問題

在國際上，公立醫(yī)院一般指政府舉辦、實現(xiàn)特定目標(biāo)的非營利性醫(yī)院，是確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性、保障國民健康的公共政策或制度安排的產(chǎn)物。而在我國，公立醫(yī)院是按所有制形式來定義的，凡由政府、國有或集體企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)院統(tǒng)稱為公立醫(yī)院。

過去一個時期，我國公立醫(yī)院的“公益性”和“非營利性”特征弱化，作為“公共政策或制度安排”存在明顯不足，主要體現(xiàn)在：一是醫(yī)療資源配置失衡，過度集中在城市和大醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏銜接和協(xié)調(diào)，沒有建立起規(guī)范的就醫(yī)流程和轉(zhuǎn)診制度，病人越來越集中到三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)萎縮，合格醫(yī)務(wù)人員缺乏；二是政府財政投入過低、補償不到位、補助政策不落實，導(dǎo)致醫(yī)院生存發(fā)展的資金來源主要依靠患者繳費，偏離非營利性軌道和社會公益目標(biāo)；三是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價格扭曲、藥品價格嚴(yán)重虛高、過度醫(yī)療等問題，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張；四是規(guī)制缺乏、監(jiān)管不力，進一步加劇了上述矛盾。

公立醫(yī)院改革試點的進展

針對公立醫(yī)院存在的問題，自2009年以來，國家出臺了一系列政策文件和試點方案，進行了有益探索，取得了階段性成果。

政策框架：改革措施不斷細化。國家先后出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號）、《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（[2011]10號）、《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）、《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（[2012]33號）等。

路徑選擇：試點范圍不斷擴大。2010年國家選擇17個城市開展公立醫(yī)院改革試點，2012年又選擇18個省311個縣（市）開展縣級公立醫(yī)院改革試點，2014年縣級試點增加到1000個，2015年全覆蓋。

城市試點工作：堅持“四個分開”。圍繞“堅持公益性、調(diào)動積極性、惠及老百姓”的改革目標(biāo)，推進“管辦分開”，改革公立醫(yī)院管理體制；推進“政事分開”，改革公立醫(yī)院法人治理機制；推進“醫(yī)藥分開”，完善公立醫(yī)院補償機制；推進“營利性與非營利性分開”，完善醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度。

縣級試點工作：力爭實現(xiàn)大病不出縣。以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度、采購機制、監(jiān)管機制等改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

加快公立醫(yī)院改革的政策建議

公立醫(yī)院改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是世界性難題。從改革試點工作中我們可以看出，“水”還是比較深的，我們要對其艱巨性有充分認識，對其長期性有充分準(zhǔn)備。

創(chuàng)新體制機制，建立有序的醫(yī)療服務(wù)體系。堅持公有制為主體、多種所有制并存、多元化辦醫(yī)的格局，按照“社會共有、專業(yè)管理、政府監(jiān)管”的策略創(chuàng)新體制機制，形成不同屬性公立醫(yī)院分類改革的思路，改革計劃經(jīng)濟時期“國有政辦”單一模式，探索“國有政辦”“國有公營”“國有民營”和“民有民辦”等多種實現(xiàn)形式。明確不同層級醫(yī)療機構(gòu)的職能定位，建立聯(lián)合聯(lián)動、分工協(xié)作的運行機制和基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。

破除“以藥補醫(yī)”機制，建立可持續(xù)的補償機制?？沙掷m(xù)的補償機制是公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性目標(biāo)的關(guān)鍵。當(dāng)前，破除“以藥補醫(yī)”機制要與完善政府補助政策、理順醫(yī)療服務(wù)價格、提高醫(yī)務(wù)人員勞動價格有機統(tǒng)一、配套推進。政府是公立醫(yī)院的舉辦主體，更是公益性的責(zé)任主體。要合理界定政府舉辦公立醫(yī)院的適宜比例，每縣（區(qū)）至少辦好1―2所真正體現(xiàn)政府責(zé)任的公益性醫(yī)院。

改革支付方式，建立科學(xué)的醫(yī)療支付制度。公立醫(yī)院改革要與醫(yī)保體系有效銜接和協(xié)同發(fā)展。支付制度是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推動分級診療、影響醫(yī)院和個人行為的最重要因素。在實現(xiàn)醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進以按人頭、按病種付費等為主要內(nèi)涵的支付方式改革，科學(xué)確定付費標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，加強醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和制約。

加強依法行政，建立規(guī)范的醫(yī)療監(jiān)管體系。政府對公立醫(yī)院監(jiān)管的目的，一是實現(xiàn)政策目標(biāo)，確保公立醫(yī)院的可及性和公益性；二是強化管理機制，確保醫(yī)療服務(wù)中的質(zhì)量、安全和績效。要加快醫(yī)療衛(wèi)生和基本健康權(quán)益方面的立法，通過法律、行政、財政、稅收等手段加強 監(jiān)管。

第6篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

應(yīng)該說，“看病難”與社區(qū)醫(yī)療長期未能發(fā)揮應(yīng)有作用關(guān)系極大。如果說，將門診功能從大型醫(yī)院剝離，下沉到社區(qū)是“理想”，那怎么下沉、如何避免帶來更多問題，則是“現(xiàn)實”。

如何保證社區(qū)醫(yī)院的首診質(zhì)量？沒有足夠的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療談何發(fā)展？如果社區(qū)醫(yī)療沒有完善，取消大型醫(yī)院的門診，會否導(dǎo)致醫(yī)療秩序的更加混亂？門診病人數(shù)量減少后，綜合醫(yī)院的利益能不能得到維護？

就三甲醫(yī)院醫(yī)生而言，降低門診比重沒什么不好。此前曾有多家醫(yī)院宣布“周末不再提供門診服務(wù)”，讓不少疲于應(yīng)對超負荷工作、日益嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾，還要身負科研任務(wù)的一線醫(yī)生們借“雙休”得以喘息。此外，騰挪出精力，可以促使醫(yī)生們回歸本位，主攻疑難雜癥和醫(yī)學(xué)研究。

理解萬歲。

但需要正視的是，無論大病小病都往大醫(yī)院跑，這是普遍現(xiàn)象。無論是普通感冒發(fā)燒還是慢性病，只有讓醫(yī)院的專家診療過才能安心，對大多數(shù)中國患者來說，這就是“路徑依賴”。

這是令人無奈又無語的現(xiàn)實。怎么破？

取消門診倒逼患者回歸社區(qū)醫(yī)院，顯然不是最優(yōu)選擇。除非廣東之外，全國其他省市的三甲醫(yī)院門診也集體關(guān)停，否則穿越大半個中國去看病的情形將不會消失。

大醫(yī)院門診可以“瘦身”，但不要輕言“取消”。醫(yī)改政策設(shè)計牽涉甚廣，如果在解決問題的過程中人為地“制造”出更多問題，得不償失。

比如，大醫(yī)院門診取消后帶來的缺口如何補。如果通過醫(yī)療服務(wù)調(diào)價來補窟窿，必將引起患者不滿；如果降低醫(yī)務(wù)人員薪資以期“節(jié)流”，醫(yī)療服務(wù)水平也勢必會受影響。

通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以填補缺口，住院費用便會提高，將引起患者不滿；若通過降低醫(yī)務(wù)人員薪資或是裁員以節(jié)約成本，又可能降低醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，引發(fā)患者抱怨。

再比如，當(dāng)如潮水般的患者涌入，社區(qū)醫(yī)院能不能“接得住”？患者肯定是不想折騰的，如果能在家門口解決問題，如果社區(qū)醫(yī)生能在第一時間給患者較為準(zhǔn)確的建議，并能進一步確定治療方案，誰愿意任黃牛“宰割”，一定要跟專家們聊可憐的三五分鐘？

取消大醫(yī)院門診，靠行政命令不行

周昭遠（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科兼大內(nèi)科主任）

靠行政命令就可以取消大醫(yī)院門診嗎？

現(xiàn)在大醫(yī)院人滿為患，病人就診體驗差，確實該解決，但為什么病人都往大醫(yī)院跑？回答這個問題才能從根本上解決問題。

上世紀(jì)90年代初期以前，各級醫(yī)院各司其職，病人就近就醫(yī)，社區(qū)（地段衛(wèi)生院）醫(yī)院和區(qū)醫(yī)院專業(yè)較齊全，有些專科醫(yī)生的水平甚至不低于省市大醫(yī)院，病人就診率和醫(yī)務(wù)人員收入也和大醫(yī)院相差不大。

后來推行醫(yī)院等級評審，同樣的病在三甲醫(yī)院治療收費就高，這種不合理的競爭導(dǎo)致三甲醫(yī)院急劇擴張，而非三甲醫(yī)院逐步萎縮、人才流失加快、人才培養(yǎng)失衡，才導(dǎo)致今天病人不管大病小病都往大醫(yī)院跑的局面。

近年來，廣州市通過提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，促使部分病情穩(wěn)定的慢性病人回流到社區(qū)醫(yī)院，但如果是初發(fā)病或急性病、疑難病，誰愿意去社區(qū)醫(yī)院？

如何提高社區(qū)醫(yī)院的首診質(zhì)量？從頭開始培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生周期太長，遠水救不了近火，所以可以考慮改變現(xiàn)有機制，讓大醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)生自己開診所或到社區(qū)醫(yī)院出診。配合輿論宣傳和政策配套，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象就會逐步改變，病人的就醫(yī)體驗將很快改善，這是行政命令所不能做到的。

放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)利國利民不利官，關(guān)鍵是各級官員能否放下自身的權(quán)力和利益，變管理為服務(wù)，出臺有利于醫(yī)生、病人和社會的政策，讓每個醫(yī)生人盡其才，才盡其用；同時病人也能夠就近就醫(yī)，盡快找到合適的醫(yī)生看好病，讓社會資源充分得到公平合理的配置和利用。

一句話，要減少大醫(yī)院門診病人不是靠行政命令，而是應(yīng)該出臺鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和愿意到社區(qū)醫(yī)院出診的政策，這才是從根本上解決問題的方法。

大醫(yī)院盲目“做大做強”

伴生“越位醫(yī)療”

廖新波（廣東省衛(wèi)生和計生委巡視員）

門診是醫(yī)院決勝千里的主戰(zhàn)場，因為門診病人的多少決定了現(xiàn)有和潛在的市場份額，這就是當(dāng)今中國的醫(yī)院為什么要有門診的一個最大原因。

然而，從經(jīng)濟學(xué)角度看，醫(yī)院擴張后就要千方百計地使邊際成本等于邊際收益，以實現(xiàn)利潤最大化。也就是說，沉沒成本無需增加或增加不大時，多收一個病人就多一份利潤。那么，醫(yī)院又有什么理由使一張病床空著呢？

由此看來，醫(yī)院擴張所帶來的并不是真正的經(jīng)濟效益，而是伴隨著過度醫(yī)療、資源浪費以及分布不均。

從國外的經(jīng)驗來看，醫(yī)院盲目地擴張和開設(shè)門診，實際獲得的社會效益和經(jīng)濟效益并不高。目前我們還沒有如此感覺，只是因為我們支付系統(tǒng)的效率、醫(yī)院人力成本和運行成本的核算都沒有實現(xiàn)精細化。

隨著醫(yī)療費用的不斷攀升、醫(yī)生價值和公立醫(yī)院的公益性回歸，支付部門和醫(yī)院就不得不認真思考“怎樣的支付制度才是合適的”以及“醫(yī)院的規(guī)模究竟多大才合適”。

其實，“搶了別人的角色”正是當(dāng)下造成患者無序就醫(yī)，阻礙分級診療制度落實的一大原因。例如省市級各大醫(yī)院均住有10%左右的康復(fù)患者，也普遍開設(shè)“體檢中心”。財政補償機制不足導(dǎo)致醫(yī)院為了生存與發(fā)展追求更大經(jīng)濟效益，省市大醫(yī)院憑借自己的資源優(yōu)勢，盲目“做大做強”，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”。

此外，技術(shù)準(zhǔn)入制度和醫(yī)院等級評審制約“小醫(yī)院”的發(fā)展；基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足；基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低，難以“取信于民”等也是影響分級診療制度落實的重重因素。

科學(xué)醫(yī)改方向不是“分級”，

是“分工分類”

朱恒鵬（中國社科院公共政策研究中心主任）

實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫(yī)療資源，而非加強政府管控之手。

部分三甲公立醫(yī)院難能可貴地在做“醫(yī)聯(lián)體”和分級診療的探索，也取得了一些成績。但僅靠“學(xué)雷鋒”是不行的?，F(xiàn)有分級診療的做法，體現(xiàn)的都是政府主導(dǎo)的思路：政府希望（醫(yī)院做“醫(yī)聯(lián)體”）、政府要求（大醫(yī)院取消門診，倒逼患者首診回社區(qū)）。

事實上，分級診療不應(yīng)是“分級”，而應(yīng)是“分工分類”。老百姓和醫(yī)生都明白，社區(qū)就是底層，三甲醫(yī)院是高層。不管是從資源、職稱、工資標(biāo)準(zhǔn)，還是設(shè)備配置、藥品定價，都是越往高層越高。

如果我們依然保持分級的思路，優(yōu)秀的醫(yī)生就永遠不會去基層，患者也不會去基層。一味說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒有用，即便醫(yī)保對在基層首診的患者提高報銷比例，或者實行在基層給報銷、去三甲醫(yī)院不給報銷的做法，其效用也不大。

第7篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京 210046）

摘要： 醫(yī)療服務(wù)費是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的體現(xiàn)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費是當(dāng)前醫(yī)療改革的焦點。本文應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)方法通過分析醫(yī)療服務(wù)費調(diào)整通過提升醫(yī)師技術(shù)價值從而對醫(yī)務(wù)人員診療行為和患者就醫(yī)行為以及醫(yī)藥企業(yè)營銷行為的影響，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)改影響的因果關(guān)系圖，分析了醫(yī)療服務(wù)費調(diào)整的關(guān)鍵作用，即促使醫(yī)方合理用藥，提高診療質(zhì)量；促使患者就診分流，滿意度提高；促使醫(yī)藥企業(yè)以藥品質(zhì)量贏得市場。最后本文根據(jù)研究結(jié)論提出相關(guān)建議：堅定醫(yī)療服務(wù)費改革的信心，并及時采取保障措施，一是醫(yī)院管理制度上保障醫(yī)務(wù)人員價值實現(xiàn)，二是加強基層醫(yī)療資源配置吸納患者的分流。

關(guān)鍵詞 ： 醫(yī)療服務(wù)費；公益性；系統(tǒng)動力學(xué)

中圖分類號：R197.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）17-0249-05

基金項目：江蘇省省級重點專業(yè)類（公共管理）建設(shè)開放課題；江蘇省教育廳2013年高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金項目（項目編號2013SJB6300075）。

作者簡介：肖增敏（1978-），女，天津人，講師，主要研究方向為醫(yī)院管理/衛(wèi)生政策；楊莉（1977-），女，回族，江蘇南京人，副教授，主要研究方向為醫(yī)院管理；王莉（1972-），女，安徽銅陵人，副教授，主要研究方向為財務(wù)管理。

0 引言

醫(yī)療服務(wù)費即指醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費，主要包括診療費、護理費、手術(shù)費等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值項目的收費。長期以來，我國醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格偏低，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值得不到應(yīng)有的體現(xiàn)，同時藥品加成制度給醫(yī)院和醫(yī)生放開了一個價值補償?shù)那?，然而這種“以藥補醫(yī)”的方式扭曲了醫(yī)務(wù)人員價值，必然導(dǎo)致過度醫(yī)療[1]、醫(yī)療總費用不合理上漲，“看病難、看病貴”問題突出，醫(yī)患矛盾不斷加劇。為解決這個問題，我國早在2009年的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中就提出要調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，逐步取消藥品加成。隨著新醫(yī)改的深化，2012年以來，我國17個城市的部分公立醫(yī)院先后進行“取消藥品加成”，“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費”的政策性試點，2014年國家更是在《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》中公布放開非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格。這種凸顯醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)”的價值和作用，打破“以藥補醫(yī)”的牽一發(fā)而動全身的改革[2]成為了人們關(guān)注的焦點。

針對“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致的價值扭曲的現(xiàn)狀，有不少學(xué)者強調(diào)要端正醫(yī)務(wù)人員倫理價值觀及職業(yè)價值觀，讓醫(yī)學(xué)真正回歸仁心仁術(shù)[3-4]。然而早在近代，醫(yī)界就對于側(cè)重于醫(yī)學(xué)的倫理功能、不理解醫(yī)師強調(diào)職業(yè)報酬的言行并用傳統(tǒng)的倫理學(xué)來限制的狀況進行了抗議，呼吁讓醫(yī)師通過勞動能夠獲取正當(dāng)職業(yè)報酬，收取診金[5]。診金即為醫(yī)療服務(wù)費。因此，在現(xiàn)代市場化的經(jīng)濟社會中，僅僅希望通過精神境界的高要求改善醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)公益性是不現(xiàn)實的。作為醫(yī)生，不僅要關(guān)注患者的生理病因，而且還要考察患者的社會病因以及心理病因，不僅關(guān)注疾病的治療，而且高度重視疾病的預(yù)防以及對患者全方位的關(guān)懷[6]?？梢?，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)該僅僅體現(xiàn)在藥品和檢查費上，而應(yīng)該用自己的知識通過綜合診察提出全面的治療方案，這就亟需提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)積極性。有學(xué)者通過數(shù)據(jù)研究指出目前的醫(yī)療服務(wù)費不足以補償醫(yī)務(wù)人員勞動價值[7]，建立比較完善的醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的薪酬制度，合理解決醫(yī)藥衛(wèi)生人員待遇，可以調(diào)動其主動規(guī)范服務(wù)行為的積極性[8]，提高醫(yī)療服務(wù)費才能革除“以藥補醫(yī)”這一違反了市場經(jīng)濟下勞動者價值規(guī)律的制度以及改善由此造成的各種經(jīng)濟關(guān)系和人性的扭曲[9]。然而，面對已經(jīng)高企的醫(yī)療費用，也有人擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)費的提高會不會帶來新一輪醫(yī)療費用的上漲，使得“看病難、看病貴”問題更嚴(yán)重[10]，從而有悖于公立醫(yī)院公益性回歸的改革宗旨。

1 系統(tǒng)動力學(xué)的適用性及本研究模型構(gòu)建的前提條件

系統(tǒng)動力學(xué)是一門認識系統(tǒng)問題和解決系統(tǒng)問題的交叉綜合學(xué)科，其基于對系統(tǒng)行為與內(nèi)在機制間的相互依賴關(guān)系的分析，發(fā)掘出系統(tǒng)可能的變化。公立醫(yī)院公益性回歸受到眾多因素的影響，各因素之間錯綜復(fù)雜，構(gòu)成了復(fù)雜性大系統(tǒng)，并且隨著時間推移相互之間產(chǎn)生傳導(dǎo)作用，因此根據(jù)一時的表象很難得出具有長遠意義的結(jié)論。任何改革都可能存在著短期的效果和長遠的效果，二者往往并不一致，通過系統(tǒng)動力學(xué)的方法則可通過分析系統(tǒng)內(nèi)部存在的相互作用來把握改革措施的長遠效果，從而有助于預(yù)測改革結(jié)果并對改革過程及時干預(yù)或提供保障。同時系統(tǒng)動力學(xué)也為我們對復(fù)雜大系統(tǒng)進行子系統(tǒng)分解提供了可能，有利于將復(fù)雜問題條理化，從而更便于從子系統(tǒng)入手分析所關(guān)注因素的相互影響作用。

學(xué)界對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵雖未完全達成一致，但基本都認同醫(yī)療服務(wù)的可及性、適宜性以及質(zhì)量和效率的內(nèi)涵[11-12]，而從新醫(yī)改的直接目的來看，就是要解決群眾反映最強烈的“看病難、看病貴”的問題。老百姓關(guān)心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，這是民眾感知的公益性的具體體現(xiàn)。而醫(yī)療服務(wù)費的提高關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員、患者的利益，而伴隨切斷藥品加成措施的實行以及醫(yī)生的診療行為的變化又對醫(yī)藥企業(yè)的營銷行為產(chǎn)生影響。即，醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)生和患者的行為產(chǎn)生直接影響，醫(yī)生的行為將傳導(dǎo)影響到醫(yī)藥企業(yè)的營銷行為。醫(yī)生、患者及醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化必將在醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度及藥品質(zhì)量和價格上體現(xiàn)出來，這些都關(guān)系到公益性問題。因此本文選擇從醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)的行為變化的角度來考察醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性的影響。另外，公立醫(yī)院目前對醫(yī)療服務(wù)費調(diào)整的一個直接目標(biāo)是對取消藥品加成后醫(yī)院損失的彌補，然而讓醫(yī)療服務(wù)費體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值是大勢所趨。因此，本文模型構(gòu)建的假設(shè)前提是調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費能夠反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，并且不同的醫(yī)術(shù)水平其醫(yī)療服務(wù)費不同。

因此，本文應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)，通過因果關(guān)系圖理清受醫(yī)療服務(wù)費影響的醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化及其相互作用關(guān)系，從而得出醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)整對公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響，并在此基礎(chǔ)上提出政策建議。

2 醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性的影響分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員行為的影響

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)費提高減少過度醫(yī)療行為 醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動機具有負向影響，這是因為代表醫(yī)療服務(wù)價值的服務(wù)費的提高使得醫(yī)生不再依賴開大處方獲得收益，從而誘導(dǎo)需求的動機變小，因而可以減少過度醫(yī)療，加之醫(yī)療服務(wù)費納入醫(yī)療保險范圍，從而使得患者的自付醫(yī)藥費用減少，促進患者滿意度的增加。使患者滿意度高的醫(yī)生將吸引更多患者前來就診，若醫(yī)療服務(wù)費能夠進行市場調(diào)節(jié)，則該醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)定價會有所提高。因此，“醫(yī)療服務(wù)費誘導(dǎo)需求的動機過度醫(yī)療醫(yī)藥費用患者滿意度就診數(shù)量醫(yī)療服務(wù)費”形成一個正反饋回路。醫(yī)療服務(wù)費的提高觸發(fā)該循環(huán)過程，通過醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)節(jié)和吸引更多患者使得醫(yī)務(wù)人員能夠通過醫(yī)療服務(wù)費這一體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的收費而獲得收益，最終不再依賴藥品提成。并且醫(yī)療服務(wù)費在一定范圍的市場化調(diào)節(jié)又促使醫(yī)務(wù)人員之間形成了良性競爭，這不僅保障了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的收益，同時也促進了醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。當(dāng)然醫(yī)療服務(wù)費也不會因此陷入無限增長，這是因為它還受到其他因果關(guān)系的影響。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)費的提高可增強醫(yī)生自身價值認同感

醫(yī)生能夠僅靠醫(yī)療服務(wù)費就獲得滿意的收益是對其醫(yī)療服務(wù)勞動價值的尊重，有利于醫(yī)生自我職業(yè)價值的認同感提升，這有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，不斷探索提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。診療質(zhì)量的提高則帶來患者滿意度的提高，從而提升了該醫(yī)生的聲譽。能得到越多病患的認可和贊譽，則該醫(yī)生越認同自我價值。而醫(yī)務(wù)人員對自我價值實現(xiàn)的追求在一定程度上降低了知識型醫(yī)務(wù)人員對高的物質(zhì)報酬的要求，在保障一定物質(zhì)需求的情況下，自我實現(xiàn)的追求反而會降低對醫(yī)療服務(wù)費的追求。這一過程的因果關(guān)系圖見圖1。

圖1中有正負兩個反饋回路，從負反饋回路中可以看出，即使受市場調(diào)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)費也不會一直增長，將在醫(yī)生物質(zhì)追求和精神追求中形成平衡，因此醫(yī)療服務(wù)費將趨于穩(wěn)定。而正反饋回路則使得優(yōu)者越優(yōu)，差者越差。目前我國醫(yī)生的聲譽受到社會的部分質(zhì)疑，這也導(dǎo)致醫(yī)生對自身價值認同感降低，職業(yè)幸福感下降，許多醫(yī)生阻止子女學(xué)醫(yī)就是該問題的體現(xiàn)。這將嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員積極性，影響了診療質(zhì)量，導(dǎo)致患者滿意度下降。因此，要打破這一惡性循環(huán)，必須提高醫(yī)療服務(wù)費，切斷藥品加成，讓醫(yī)務(wù)人員能夠憑借自身的技術(shù)拿到應(yīng)有的報酬，提高醫(yī)務(wù)人員對自身價值的認同感，從而進入良性循環(huán)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)費對患者就醫(yī)選擇行為的影響

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)費提高穩(wěn)定綜合性大醫(yī)院就診患者數(shù)量 醫(yī)療服務(wù)費的提高在一定程度上會抑制前來就醫(yī)的患者數(shù)量，促使常見病進基層就診，這在一定程度上減輕了三級綜合醫(yī)院醫(yī)生工作量，使得這些醫(yī)生能夠抽出時間精進業(yè)務(wù)，提高診療質(zhì)量，從而提高患者的滿意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級綜合醫(yī)院就診。這些過程見圖2。

分析：圖2中有兩個負反饋回路，醫(yī)療服務(wù)費與患者數(shù)量互相影響，形成負反饋，這是一個自我調(diào)節(jié)的過程。這也意味著與市場掛鉤的醫(yī)療服務(wù)費不會無限上漲，會在一定水平上穩(wěn)定下來，穩(wěn)定下來了醫(yī)療服務(wù)費使得不同水平的醫(yī)務(wù)人員有不同的服務(wù)費水平。同時，醫(yī)療服務(wù)費對患者數(shù)量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫(yī)療需求在短期內(nèi)具有剛性特點，引導(dǎo)分流的作用在遠期才能體現(xiàn)出來。而患者數(shù)量與醫(yī)生工作量、診療質(zhì)量、患者滿意度形成的負反饋回路，則預(yù)示醫(yī)生工作量會通過反饋回路的調(diào)節(jié)穩(wěn)定在某個水平上。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)費提高可引導(dǎo)患者就診數(shù)量的分流

當(dāng)?shù)饺夅t(yī)院就診的普通疾病患者數(shù)量因為醫(yī)療服務(wù)費的提高而減少時，那么客觀地促使這部分人群到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，這樣積累了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療經(jīng)驗。隨著國家對基層醫(yī)療機構(gòu)的重視和投入的增多，基層醫(yī)務(wù)人員收入也會有所增加。在收入提高和經(jīng)驗積累雙重作用下，有利于激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員價值感的提升，從而基層醫(yī)務(wù)人員有積極性精進醫(yī)術(shù)，提高診療質(zhì)量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。

以往人們不信任基層診療質(zhì)量，不愿到基層就診，則基層醫(yī)療機構(gòu)接診很少，基層醫(yī)務(wù)人員沒有工作成就感，從而留不住高水平醫(yī)務(wù)人員，這加劇了基層的困境。當(dāng)前國家對基層醫(yī)療機構(gòu)越來越重視，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入，配置醫(yī)療資源，吸引了不少優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。醫(yī)療服務(wù)費的差別化也使得到基層就診的普通病患者數(shù)量增多，分流了綜合醫(yī)院的就診數(shù)量，客觀上緩解看病難問題。因此，醫(yī)療服務(wù)費在不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間起到了引導(dǎo)患者就醫(yī)的分流作用，不僅促使老百姓小病進社區(qū)習(xí)慣的形成，還能提高基層醫(yī)務(wù)人員的價值，吸引優(yōu)秀人才，同時還能將綜合性大醫(yī)院的醫(yī)生從重復(fù)性低難度的診療中抽出身來花更多的時間提升自身技術(shù)水平，從而更好地攻克醫(yī)學(xué)難題。

2.3 醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)藥企業(yè)營銷行為的影響 醫(yī)生追求診療質(zhì)量，則意味著對用藥合理性的要求提高，這將使得醫(yī)生對醫(yī)藥企業(yè)的種種不正當(dāng)營銷手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫(yī)務(wù)人員用藥行為改變的影響，醫(yī)藥企業(yè)也會重新設(shè)計營銷策略，不得不在藥品質(zhì)量上多下功夫，從而以質(zhì)量贏得市場份額。而藥品質(zhì)量的提高則有助于診療高質(zhì)量的實現(xiàn)。因此“用藥合理性要求醫(yī)生對醫(yī)藥企業(yè)回扣促銷等的敏感度醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量診療質(zhì)量用藥合理性要求”形成正反饋回路。

在現(xiàn)有的“以藥補醫(yī)”的模式下，不少醫(yī)生更重視的是如何開出更多的藥，而對用藥合理性關(guān)注較少，而為了開辟市場，醫(yī)藥企業(yè)契合醫(yī)院和醫(yī)生的需求，使出各種不正當(dāng)營銷手段，醫(yī)藥代表滿醫(yī)院跑，更使得用藥合理性成為空談，導(dǎo)致了惡性循環(huán)。而打破這一惡性循環(huán)，則需要醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量，而這正是前述的醫(yī)療服務(wù)費提高的影響結(jié)果。打擊醫(yī)藥企業(yè)的不正當(dāng)營銷行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫(yī)務(wù)人員的診療行為，變開大處方盈利為依靠醫(yī)療技術(shù)的提高來盈利。這才能有望扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)院的不正當(dāng)營銷方式，回歸醫(yī)療與藥品為患者健康服務(wù)的正確軌道上來。

3 醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響機理

綜合以上分析，可以得到醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性影響的綜合因果關(guān)系圖，見圖3。

在圖3中，兩側(cè)的反饋回路分別表示的是醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量和基層醫(yī)療機構(gòu)診療質(zhì)量所受的影響，中間的五個反饋回路表達的是醫(yī)療服務(wù)費提高對患者滿意度、診療質(zhì)量以及醫(yī)生的自我價值感的影響。其中，通過醫(yī)療服務(wù)費的提高降低醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動機從而減少過度醫(yī)療提高患者滿意度是從物質(zhì)角度的分析，而通過提高醫(yī)務(wù)人員對自身價值的認同感從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量提高患者滿意度進而提升醫(yī)務(wù)人員聲譽的過程是從精神激勵角度進行的分析。另外對醫(yī)生工作量和就診患者數(shù)量的影響則反應(yīng)在負反饋回路中，說明提高醫(yī)療服務(wù)費對這二者起到了調(diào)節(jié)的作用，即通過自我調(diào)節(jié)，能夠使得醫(yī)生工作量和患者數(shù)量穩(wěn)定在某個水平上。

通過圖3發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)費最直接的作用是降低醫(yī)務(wù)人員對過度醫(yī)療的依賴和患者就診的選擇，這將對醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診數(shù)量的分流、基層衛(wèi)生資源的利用率、基層診療質(zhì)量和醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量的提高均有著積極意義。首先，要發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的基石作用，引導(dǎo)患者普通病到基層是關(guān)鍵舉措。但是我們也必須看到醫(yī)療服務(wù)費的提高對患者分流的影響具有延遲作用。因為當(dāng)前我國綜合醫(yī)院就診患者普遍很多，患者的就醫(yī)行為的變化不會在較短時間內(nèi)受到醫(yī)療服務(wù)費的影響，具有短期剛性特點，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫(yī)選擇在較長一段時間內(nèi)會發(fā)生變化。另外，當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)生及醫(yī)院的不正當(dāng)營銷行為一直或多或少的存在，而這一問題的解決也必須依靠醫(yī)生的行為選擇。醫(yī)患之間存在著信息不對稱，醫(yī)生作為患者的人，對患者有利的選擇也必須首先成為對醫(yī)生有利的選擇才能真正成為醫(yī)生愿意采取的行為。因此，讓診療質(zhì)量的提高成為醫(yī)生主動的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫(yī)生能夠利用自己的醫(yī)療技術(shù)通過診療質(zhì)量的提高獲得應(yīng)有的收益。而帶動患者分流和促使醫(yī)生追求診療質(zhì)量提高的關(guān)鍵舉措就是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費以及允許一定程度的市場化調(diào)節(jié)。提高醫(yī)療服務(wù)費滿足了醫(yī)務(wù)人員利用技術(shù)獲得收益的經(jīng)濟人的需求，進而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的自我實現(xiàn)需求，使得診療質(zhì)量的提升成為了醫(yī)生的主動追求，促使醫(yī)患利益一致化。因此，通過醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)節(jié)，使得醫(yī)生、患者、醫(yī)藥企業(yè)等眾多微觀個體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問題的解決，實現(xiàn)我國公立醫(yī)院公益性回歸的宏觀改革效果。

4 結(jié)論及建議

4.1 研究結(jié)論 通過上述分析，我們得到如下結(jié)論：

①醫(yī)療服務(wù)費關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員和患者的切身利益，對二者的行為產(chǎn)生直接的影響，而通過醫(yī)務(wù)人員行為的變化又影響到醫(yī)藥企業(yè)的營銷行為。

②醫(yī)療服務(wù)費的提高肯定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價值，依靠高的醫(yī)療技術(shù)獲得高的收益是對醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)物質(zhì)需求的尊重；而得到正當(dāng)物質(zhì)回報的醫(yī)務(wù)人員積極追求醫(yī)療技術(shù)和診療質(zhì)量的提高，進而實現(xiàn)職業(yè)價值和人生價值，獲得精神回報。這不僅提高診療質(zhì)量，還避免了不合理醫(yī)藥費用的支出。

③醫(yī)療服務(wù)費對患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進基層醫(yī)療機構(gòu)就診，這不僅提高了基層醫(yī)療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫(yī)院的負擔(dān)，一定程度上緩解了“看病難”的問題，同時不盲目追求到大醫(yī)院就診也間接節(jié)約了醫(yī)療費。

④醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療系統(tǒng)最基層最核心的力量，通過廣大醫(yī)務(wù)人員對診療質(zhì)量的高要求而使醫(yī)藥企業(yè)的某些不正當(dāng)營銷手段失去作用，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^藥品質(zhì)量贏得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的青睞。

因此，醫(yī)療服務(wù)費通過對醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥企業(yè)的行為影響，有助于提高診療和藥品質(zhì)量、降低醫(yī)藥費用，并引導(dǎo)患者小病進社區(qū)，提高社區(qū)基層醫(yī)療資源利用率，最終有助于醫(yī)療公益性的回歸。因此，我們要對“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費、打破‘以藥補醫(yī)’格局”的改革堅定信心。

4.2 建議 任何一項改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)整對公立醫(yī)院公益性回歸具有可預(yù)期的積極作用，但這些作用的發(fā)揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強宣傳引導(dǎo)、完善醫(yī)院管理制度以及加強對基層醫(yī)療資源的配置。

①加強宣傳引導(dǎo)，保障改革陣痛期的順利度過。首先需要新醫(yī)改執(zhí)行者堅定信心切斷藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)費。由于患者的就醫(yī)行為短期內(nèi)不會立即改變，同時醫(yī)務(wù)人員對誘導(dǎo)需求和風(fēng)險預(yù)防性檢查的行為也不會立即改變，因此，醫(yī)療服務(wù)費的提高短期內(nèi)會使得患者的綜合醫(yī)療費用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現(xiàn)，過度醫(yī)療減少、診療質(zhì)量提高以及用藥合理性加強，加之醫(yī)療保障的作用，患者的綜合醫(yī)療費用將趨于合理。為了順利度過改革陣痛期，在提高醫(yī)療服務(wù)費的同時一定要加強輔助措施的執(zhí)行力度。如，加強宣傳，讓醫(yī)患雙方都能正確認識其目的和意義，將醫(yī)療服務(wù)費按合理比例納入醫(yī)療保險等。

②完善醫(yī)院管理制度，創(chuàng)造醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮價值的良好環(huán)境。醫(yī)療服務(wù)費是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值的體現(xiàn)，因此在醫(yī)院管理制度上就必須將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)與報酬掛鉤，回歸到依靠自身醫(yī)療技術(shù)獲得高額收益的正確軌道上來。另外，醫(yī)院及相關(guān)部門也必須通過制度對醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任進行合理界定，成為醫(yī)務(wù)人員堅強的后盾，讓醫(yī)務(wù)人員無后顧之憂的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因為醫(yī)療的高風(fēng)險和不確定性而選擇自衛(wèi)性醫(yī)療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫(yī)務(wù)人員明哲保身背離醫(yī)療公益性的始作俑者。

③重視對基層資源的配置，引導(dǎo)患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間分流。醫(yī)療服務(wù)費對患者就診選擇起到了推動作用，而拉動作用則要靠基層醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有這樣，才能增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，主動選擇到基層就診。否則提高醫(yī)療服務(wù)費只會成為阻礙普通病患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的門檻，這絕非改革的初衷。而我國醫(yī)療資源呈現(xiàn)不合理的倒三角結(jié)構(gòu)，廣大的社區(qū)醫(yī)院以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院高質(zhì)量醫(yī)療資源少，診療質(zhì)量低。因此要發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)服務(wù)作用，就必須增加對基層的醫(yī)療資源和人力資源的投入，通過醫(yī)療資源在各級醫(yī)療機構(gòu)的合理配置和對患者就診行為的引導(dǎo)，才能促使我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)間形成合理的分工與協(xié)作機制。

5 研究局限及展望

本論文從醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)整這一角度入手，探究了醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥企業(yè)行為的影響，從而闡釋了醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性回歸的直接和間接的作用。本論文主要存在兩個局限，這需要未來的進一步研究。

第一，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是一個復(fù)雜性大系統(tǒng)，各種因素相互影響，錯綜復(fù)雜，但根據(jù)研究問題的需要，本論文并未立足于整個醫(yī)療系統(tǒng)，然而要發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)費調(diào)整這一核心改革措施的成效，還必須有更多的保障措施，這就需要從醫(yī)療衛(wèi)生大系統(tǒng)出發(fā)進行分析，這將是未來需要進一步研究的問題。

第二，本論文應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的因果關(guān)系圖僅對醫(yī)療服務(wù)費的影響方向進行了邏輯分析，從定性上闡釋了本論文要研究的問題，然而涉及到影響程度則需要進行定量研究，即進一步地應(yīng)用系統(tǒng)流圖和數(shù)據(jù)仿真進行分析，這也是未來需要研究的問題。

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第8篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，其階段性的效果已初步顯現(xiàn)，但是并沒有從根本上緩解“看病難、看病貴”問題。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:目前群眾個人支出的醫(yī)療費用絕對數(shù)不斷上升，2 009年為6 571.16億元，2010年上升至7051.29億元，2011年達到8 465.28億元。當(dāng)前群眾反應(yīng)強烈的“看病難、看病貴”問題主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院，公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的主要載體，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的主要供給責(zé)任，是公益的主要產(chǎn)出者。公立醫(yī)院改革是“十二五”規(guī)劃中深化醫(yī)改的重要任務(wù)，完善與市場機制和社會需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系和管理機制，促使公立醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)有的社會責(zé)任是新醫(yī)改的核心價值體現(xiàn)。提升公立醫(yī)院的公益性，盡可能增加社會福利也是新醫(yī)改的重點和難點。2012年全國300多個試點縣先行拉開改革序幕，2014年擴大到1 000個縣，中央關(guān)于公立醫(yī)院改革的總體部署是在以提升公立醫(yī)院公益性的前提下，以縣級公立醫(yī)院為切入點逐步展開，以切實減少群眾醫(yī)藥負擔(dān)為基本原則，逐步取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制，醫(yī)院收入的減少依靠醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價格水平的調(diào)整和加大政府投入等途徑加以補償。當(dāng)前我國縣級公立醫(yī)院的醫(yī)藥銷售收入占醫(yī)院總收入的50%-60%，有些基層醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售收入占70%以上，而我國目前政府對公立醫(yī)院的財政投入一般在10%以下，取消藥品加成后巨大的經(jīng)費缺口短期內(nèi)依靠加大政府投入來彌補是不現(xiàn)實的。基于我國財政投入嚴(yán)重不足、取消“以藥補醫(yī)”運營機制背景下提升公立醫(yī)院公益性的困境分析，只能開辟新的醫(yī)院治理和運營模式提升資源配置效率和組織運轉(zhuǎn)效率，在宏觀層面注重公立醫(yī)院改革中的醫(yī)療資源的綜合配置、在微觀公立醫(yī)院運營層面注重組織的運營效率和技術(shù)效率的提升，效率的提升意味著成本的降低和產(chǎn)出的增加，進而實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益生產(chǎn)出增加。

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，在“公益性”內(nèi)涵的研究方面，Brown認為政府提供的就是公益，市場提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根據(jù)周綠林等(2011)對國內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)公益性的研究述評，主要可以歸納為表現(xiàn)形式、淡化原因和實現(xiàn)路徑等三個領(lǐng)域，他們認為“公益”與“福利”只是服務(wù)提供水平和公平程度存在的差異，二者本質(zhì)應(yīng)該是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作為整個社會邁向福利理想社會的一個過渡階段，其最終目標(biāo)是達到社會福利可實現(xiàn)的最高層次。陳文玲、易利華(2011)認為群眾希望從公立醫(yī)院得到盡可能好的服務(wù)，盡可能少的費用，所以“費用合理、服務(wù)適宜”是公立醫(yī)院公益性的最佳體現(xiàn)。其還闡述了堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，要求公立醫(yī)院在確定和組織提供醫(yī)療服務(wù)時，必須堅決強調(diào)社會效益放在首位。邱鴻鐘(2011)認為公立醫(yī)院改革實現(xiàn)公益性的原則與堅持非盈利原則是內(nèi)在一致的，必須把握好贏利的關(guān)鍵口。醫(yī)院可以提供純公益性衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品、準(zhǔn)公益性衛(wèi)生產(chǎn)品和半公益性衛(wèi)生產(chǎn)品，還可以提供私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金(2010)認為公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因是市場化推進歷程中政府投入的不足、醫(yī)療機構(gòu)的逐利性現(xiàn)象嚴(yán)重、公益性經(jīng)營理念淡薄、組織發(fā)展的定位缺乏科學(xué)性等。袁紅梅、何克春(2013)研究指出公立醫(yī)院經(jīng)費投入補償機制不合理和財政投入占醫(yī)院收入比例過低給醫(yī)院經(jīng)營帶來了嚴(yán)重壓力，進而導(dǎo)致公益性難以體現(xiàn)。李玲、江宇((2009)指出在政府投入不足和監(jiān)管考核不力的雙重作用下，公立醫(yī)院形成了自我盈利、自我發(fā)展的道路，藥品更大的盈利空間、大處方和過度檢查現(xiàn)象凸顯公立醫(yī)院內(nèi)部也長期形成了違背公益性的運行機制。古長青((2009)等學(xué)者都提到了市場化進程中政府財政投入的不足是影響公立醫(yī)院公益性弱化的重要原因。

綜上，國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)療機構(gòu)公益性的研究現(xiàn)狀，對公益性科學(xué)內(nèi)涵的界定比較模糊。筆者認為衛(wèi)生服務(wù)的公益性體現(xiàn)在人們消費醫(yī)療服務(wù)時支付的成本應(yīng)該是低于市場價格，也就是西方經(jīng)濟學(xué)所言的消費者對消費者剩余的感知，這種感知也體現(xiàn)在公益性產(chǎn)出與需求的匹配度上。從研究視角方面，大多文獻是對公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因歸結(jié)為政府財政投入的不足，而嚴(yán)重忽視了其他一些關(guān)鍵因素引發(fā)的公益性弱化。再者加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共財政投入不是一蹦而就的事情，需要高度發(fā)達的經(jīng)濟水平為支撐，鑒于我國經(jīng)濟實力的現(xiàn)實背景，對公共醫(yī)療領(lǐng)域的投資比例從8%提升到50%以上需要相當(dāng)漫長的過程。因此現(xiàn)階段探討財政投入不足以外的成因有一定的現(xiàn)實價值。

二、新公共管理理論視角下公立醫(yī)院公益性弱化的成因分析

(一)新公共管理理論的的研究概述

新公共管理理論(New Public Management,NPM)是20世紀(jì)80年代興盛于西方國家的一種公共管理理論和新的管理模式。Michael Barzelay認為摒棄傳統(tǒng)官僚制的時代已具備條件，公共管理由重視“效率”轉(zhuǎn)而重視服務(wù)質(zhì)量和顧客滿意度，由自上而下的控制轉(zhuǎn)向爭取成員的認同和爭取對組織使命和工作績效的認同;Alex Faickney Osborn和TedGaeble:在《改革與政府》中將“新公共管理”看作是單一的模式概念，是重塑政府的理論。新公共管理理論旨在提高政府的公共管理水平及公共服務(wù)質(zhì)量，重視政府的管理績效和公共產(chǎn)品的產(chǎn)出。新公共管理論的主要內(nèi)容包括以下幾個方面:

第一，政府的角色定位是公共事務(wù)管理中的“掌舵者”，而非“劃槳者”。政府應(yīng)該從管理繁瑣事務(wù)中解脫出來，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理論”所描述的政府應(yīng)該縮小管轄的空間范圍，其管理內(nèi)容應(yīng)該是提供那些市場做不了也做不好的服務(wù)，即提供具有非排他性的公共產(chǎn)品和服務(wù)。注重政府組織的運營效率，簡政放權(quán)。

第二，注重用現(xiàn)代企業(yè)化管理方式取代傳統(tǒng)的行政官僚管理模式，新公共管理理論認為各個公共服務(wù)部門應(yīng)采用私人部門先進的管理方式、技術(shù)和方法，注重提供服務(wù)的質(zhì)量管理和績效管理。

第三，注重對投入產(chǎn)出效率的追求。新公共管理理論在追求效率方面注重實施明確的績效目標(biāo)控制、管理活動的投入和產(chǎn)出、確定明確的組織和個人目標(biāo)，并根據(jù)績效目標(biāo)的完成狀況進行客觀測度和評價;

第四，注重引入市場競爭機制，主張在行政管理領(lǐng)域中引入市場競爭機制，讓更多的私人部門參與公共服務(wù)提供的競爭，不僅可以提高組織的運營效率，關(guān)鍵是提高公共服務(wù)供給的質(zhì)量，實現(xiàn)成本的節(jié)約，競爭性的生存環(huán)境能夠迫使壟斷部門對顧客的變化做出迅速反應(yīng)。第五，注重顧客滿意度提升的全新價值理念。新公共管理理論關(guān)注政府項目實施的有效性，行政權(quán)力、行政行為和行政文化等從屬于服務(wù)與顧客滿意度的目標(biāo)導(dǎo)向，視政府為高度責(zé)任感的企業(yè)家，公民是其尊貴的顧客，由顧客驅(qū)動型的政府能夠提供多樣化、高質(zhì)量且符和顧客需求的公共服務(wù){(diào)司。

(二)新公共管理理論下公立醫(yī)院公益性弱化的成因分析

1.政府“管辦不分”的治理機制背離了公益性。根據(jù)新公共管理理論的觀點，政府的角色應(yīng)該是“掌舵者”而不是“劃槳者”，應(yīng)該從繁雜的公立醫(yī)院運營管理中解脫出來。“管辦分開”的出發(fā)點是把履行醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管職能和公立醫(yī)院的出資人職能機構(gòu)分開，即把監(jiān)管和公立醫(yī)院運營的利益鏈切斷。但是目前政府對公立醫(yī)院的治理產(chǎn)權(quán)關(guān)系不清晰，缺乏對公立醫(yī)院管理者的有效的激勵約束，監(jiān)管效率低下導(dǎo)致了公立醫(yī)院的公益性弱化。國務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組(2013)發(fā)現(xiàn):目前存在對公立醫(yī)院的定位、如何體現(xiàn)公益性以及政府應(yīng)該負擔(dān)的責(zé)任等認識不清的現(xiàn)狀。政府對公共服務(wù)的提供存在監(jiān)管的越位和缺位，隨著醫(yī)改的推進逐步重視對醫(yī)療服務(wù)的投入，但是對公共服務(wù)公益1勻產(chǎn)出的測度和評價不夠。例如現(xiàn)階段縣級以下的基層公立醫(yī)療機構(gòu)實施的零加價率的基本藥物制度，其旨在解決目前藥費支出過高以及過度用藥的嚴(yán)重問題，本是一項較好的促進公益性產(chǎn)出的制度設(shè)計，但執(zhí)行上卻大打折扣。據(jù)朱恒鵬(2010)的研究指出:基層醫(yī)療機構(gòu)通常采取和藥店合營、非基本藥物替代基本藥物等人為因素減少零差價藥品的供應(yīng)量，誘導(dǎo)患者到合營藥店買藥，維持醫(yī)療機構(gòu)的收益;大型公立醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物使用比例也存在不達標(biāo)。管辦不分的體制弊端嚴(yán)重制約了政府的監(jiān)管效率，進而影響了公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出。

2.公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)市場缺乏市場競爭機制。新公共管理理論注重提供公共服務(wù)時引入競爭機制，通過私人部門與公共部門的合理競爭促進公益性的產(chǎn)出。目前我國公立醫(yī)院具有行政壟斷性，公立醫(yī)院憑借資源技術(shù)、政策和規(guī)模優(yōu)勢壟斷著醫(yī)療服務(wù)市場。公益性作為一種公共產(chǎn)品和醫(yī)療機構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì)沒有必然聯(lián)系，公立醫(yī)院和私營醫(yī)院都可以生產(chǎn)“公益性產(chǎn)品”。截至2009年底，我國公立醫(yī)院15 724家，約占醫(yī)院總數(shù)的77.5/0;就診人數(shù)高達18.36億，占醫(yī)院總就診人數(shù)95.5%;住院人數(shù)8 125萬余，約占總住院人次95.7%。當(dāng)前公益性醫(yī)療服務(wù)市場缺乏必要的競爭性，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置效率低下，同時醫(yī)療機構(gòu)組織的運轉(zhuǎn)效率也比較低。較低效率的醫(yī)療服務(wù)市場必然導(dǎo)致較高的運營成本，公立醫(yī)院出于自身發(fā)展利益的考慮必然減少公益性產(chǎn)出。

3.公立醫(yī)院低效率的行政管理模式。新公共管理理論重視用企業(yè)化和私人部門先進的管理方法、技術(shù)、手段來替代傳統(tǒng)的行政管理模式管理公共部，重視構(gòu)建有效的激勵約束機制、重視投入產(chǎn)出的效率測度和評估。目前我國公立醫(yī)院的管理機制和運營機制存在嚴(yán)重的管辦不分和政事不分、營利性和非營利性不分的體制性弊端。公立醫(yī)院內(nèi)部管理和運營采取傳統(tǒng)的行政管理模式，不重視現(xiàn)代化的企業(yè)管理范式，忽視管理機制創(chuàng)新、信息化技術(shù)的應(yīng)用，缺乏靈活的激勵約束機制。有效率的激勵約束機制可通過人力資本的產(chǎn)出效率來提升組織的運轉(zhuǎn)效率和資源的配置效率，進而實現(xiàn)交易成本的節(jié)約，促進其公益性的產(chǎn)出。另外是忽視公益性投入產(chǎn)出的效率，目前我國公立醫(yī)院沒有明確的公益性績效考核指標(biāo)，對績效目標(biāo)的測度和評價嚴(yán)重滯后，公立醫(yī)院的藥品價格、大型設(shè)備的檢查費用一般都高于連鎖藥店和民營醫(yī)院。政府注重公益性投入但卻不關(guān)注醫(yī)院的公益性產(chǎn)出。公立醫(yī)院較高的運營成本和管理成本，較低的的組織運營效率和資源配置效率直接影響著公益性的產(chǎn)出。

4.公益性產(chǎn)出的顧客導(dǎo)向性不強。公益性弱化也表現(xiàn)在公共服務(wù)供需不匹配。公民是享受公共服務(wù)的“顧客”，公共部門工作的開展應(yīng)該以顧客需求為導(dǎo)向，注重對公共服務(wù)的評價，以顧客參與為主體，保證公共服務(wù)的提供機制符合顧客的偏好，才能產(chǎn)出高效的公共服務(wù)。目前我國公立醫(yī)院較高的診療時間成本、經(jīng)濟成本、虛高的藥品價格和較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，公立醫(yī)院發(fā)展的趨利性越來越強。鐘南山(2014)指出，向人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院的核心任務(wù)。然而，近來出現(xiàn)的惡性醫(yī)患事件，主要集中在大型公立醫(yī)院的門、急診中，這與公立醫(yī)院背離公益性有直接關(guān)系。關(guān)于顧客(患者滿意度的研究，劉雯薇等(2013)對北京市公立醫(yī)院隨即抽取400名門診患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn):患者對就診成本(時間成本和費用成勾滿意度較低，說明公立醫(yī)院提供公共服務(wù)不是以患者的需求為導(dǎo)向，沒有彰顯公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出的社會責(zé)任陰。

三、基于新公共管理的公立醫(yī)院公益性提升路徑建議

根據(jù)上述新公共管理理論的核心思想以及公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出弱化的成因分析，構(gòu)建公立醫(yī)院公益性提升的框架模型。

(一)掌舵型的高效政府治理

德魯克在其著作《不連續(xù)的時代》闡述到:“任何想要把治理和實干大規(guī)模聯(lián)系起來的做法只會嚴(yán)重消弱決策能力。任何想要決策機構(gòu)去親自實干的做法也意味著干蠢事”。因此政府在公立醫(yī)院的改革中必須對自身職能有準(zhǔn)確的定位。第一，應(yīng)該明確公立醫(yī)院治理關(guān)系，管辦必須分開，明確政府和醫(yī)院之間的授權(quán)關(guān)系，厘清政府與公立醫(yī)院的利益關(guān)系，逐步完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，建立政府與醫(yī)院的互動治理模式。作為企業(yè)家角色的政府，應(yīng)該盡快實施官僚式政府向顧客驅(qū)動型政府轉(zhuǎn)型，把公共衛(wèi)生資源從生產(chǎn)效率較低的地方轉(zhuǎn)移到效率較高的地方，促進公立醫(yī)療機構(gòu)提供多樣化、高質(zhì)量、高公益性且符合群眾需求的公共服務(wù)。第二，打造高效率監(jiān)管的政府。政府既應(yīng)該注重公立醫(yī)院的財政投入，也應(yīng)該注重公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出測度和評價。因此政府在新一輪的醫(yī)改中應(yīng)注重監(jiān)管各級公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度執(zhí)行，建立健全公立醫(yī)療機構(gòu)公益性產(chǎn)出的評價指標(biāo)體系(重點體現(xiàn)在費用控制、服務(wù)質(zhì)量、覆蓋人群等公益性指栩，科學(xué)客觀地評價公益性產(chǎn)出，注重公益性的投入和產(chǎn)出效率，醫(yī)院的財政投入應(yīng)與公益性產(chǎn)出量掛鉤。第三，通過正式和非正式制度安排來約束和規(guī)范政府行為，使政府行為的目的不偏離公共利益代表的軌道。

(二)在公益市場中引入競爭機制

部分公共服務(wù)走向市場化引入競爭機制是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，政府應(yīng)該合理利用民間資源整合社會力量，在公共服務(wù)供給方面引入私人部門和公共部的有效競爭機制。因此政府首先應(yīng)該重視從財政投入、稅收和融資、醫(yī)療政策扶植民營醫(yī)院和社會醫(yī)院的發(fā)展，形成與公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出的有效競爭格局，讓私人部門參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)從而實現(xiàn)政府公共部門職能的管理模式，科學(xué)客觀評價各種所有制性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的公益性產(chǎn)出效果。其次逐步推進完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，實現(xiàn)公立醫(yī)院向社會醫(yī)院轉(zhuǎn)型，同時也適當(dāng)減少了公立醫(yī)院的數(shù)量。

(三)公立醫(yī)院改革中引進企業(yè)化管理模式

第9篇：基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度范文

各國均有相應(yīng)干預(yù)

藥品價格是一個寬泛的概念，從生產(chǎn)、流通到最終使用的過程中，存在著出廠價、批發(fā)價、零售價、支付價的不同。按照定價主體，則有政府定價、醫(yī)保定價、集中采購等不同形式。按照價格測算方法，則有成本加成定價、品牌溢價、國內(nèi)/國際參考定價、流通環(huán)節(jié)差率（額）控制、按療效定價、按績效定價等不同方法。宏觀層面還有產(chǎn)業(yè)增長率控制、企業(yè)利潤率控制、藥費總額控制等方法。鑒于藥品具有需求被動、信息不透明等特點，為有效促進人民健康并維護產(chǎn)業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮市場作用的同時，各國政府或公共部門均不同程度地對其實施干預(yù)。

綜合世界各國和地區(qū)藥價形成機制，政府或公共部門價格干預(yù)重點，是報銷目錄內(nèi)的藥品和專利藥。按藥品價格形成流程，干預(yù)措施包括：

1.以住院用藥為基準(zhǔn)設(shè)置藥價體系。在歐、美、東南亞等絕大多數(shù)國家，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，極少提供藥品零售，醫(yī)院用藥和院外用藥是兩條流通體系。對醫(yī)院實施總額預(yù)算、按病種或混合支付方式，醫(yī)院用藥只有采購和使用環(huán)節(jié)，不再對患者銷售，使得醫(yī)院和藥品企業(yè)成為博弈雙方。在此基礎(chǔ)上由政府衛(wèi)生或社保等公共部門主導(dǎo)集中采購，以招投標(biāo)或談判議價方式控制藥價。并且在集中招標(biāo)后，允許醫(yī)療機構(gòu)進貨時進一步利用自身優(yōu)勢獲得折扣、返利或贈藥，但折扣和返利要納入統(tǒng)一管理。醫(yī)院壓縮藥品開支后，可以在原預(yù)算范圍內(nèi)提供更多服務(wù)，提高自身績效水平以滿足政府要求。

2.對院外用藥系統(tǒng)實施較為全面的價格干預(yù)。一類方法是直接制定藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)價格。主要通過價格談判或企業(yè)申請、政府核定的形式對出廠或零售環(huán)節(jié)定價，具體方法包括成本測算、國內(nèi)外參考等。同時運用批發(fā)加成率和零售加成率等方法制定流通環(huán)節(jié)利潤率，固化流通環(huán)節(jié)的利潤空間。另一類方法是制定保障資金對藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。主要通過同類藥品相互參考、療效和經(jīng)濟性評價等方法，確定政府或保障基金對藥品的支付水平，既促進了保障資金的合理使用，也間接控制了藥品價格。不同國家對上述價格控制措施的應(yīng)用不盡相同，對報銷藥品制定支付價、控制流通差率、設(shè)定出廠價或零售價上限等方法的使用都非常廣泛。相當(dāng)一部分國家在制定支付價的同時也制定藥品最高限價。

3.控制醫(yī)藥行業(yè)或企業(yè)利潤水平。如英國，對專利藥企業(yè)依據(jù)價格管理協(xié)議開展，由政府與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會談判，確定企業(yè)利潤水平。法國則與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和制藥企業(yè)分別談判。澳大利亞藥品福利計劃在審批部分費用難以控制的創(chuàng)新藥物時會制定全國支付總額，超出部分由藥品企業(yè)承擔(dān)。德國、羅馬尼亞等也有類似做法。

干預(yù)主要有四環(huán)節(jié)

四環(huán)節(jié)包括政府制定價格、集中采購形成定價、控制醫(yī)療機構(gòu)加成率和醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行采購議價。非醫(yī)保目錄藥品采取市場定價，即自由定價方法，醫(yī)療機構(gòu)自主采購方式形成最終價格。

政府制定價格。對列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品以及具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營特征的藥品，實行政府定價或者政府指導(dǎo)價。政府指導(dǎo)價也稱最高零售價，在此之下，生產(chǎn)、批發(fā)環(huán)節(jié)價格，由市場交易形成。

集中采購形成價格。醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品需要通過省級集中采購獲得，招投標(biāo)是集中采購的主要形式，集中采購所形成的價格被簡稱為招標(biāo)價。

控制醫(yī)藥藥品銷售加成率。規(guī)定二級以上醫(yī)院按進價加成15%銷售藥品，由省級物價部門核定執(zhí)行。新醫(yī)改后，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)銷售的基本藥物取消加成。部分省市采取順加加成方法，對高價藥品下調(diào)加成率。

醫(yī)療機構(gòu)采購。部分醫(yī)院在進貨時和醫(yī)藥企業(yè)進一步談判壓低價格，但由于加成率控制，醫(yī)院一般以暗扣方式獲得其中的差額利潤。禁止暗扣之后，多以藥房托管的形式變相獲得藥品收益。由于處于灰色地帶，這部分價格信息通常處于保密狀態(tài)。

尚未形成系統(tǒng)有效的藥價機制

以藥補醫(yī)機制直接影響藥價。藥品是治療疾病的手段之一，其價格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務(wù)補償機制的影響。在以藥補醫(yī)機制下，我國藥品價格構(gòu)成要素比其他國家均多了一個組成部分。

價格形成機制存在內(nèi)在沖突。集中采購環(huán)節(jié)可以起到抑制藥品價格的作用，但醫(yī)院加成率控制卻起到推高價格的作用，兩者內(nèi)在沖突。醫(yī)療機構(gòu)采購環(huán)節(jié)同樣受以藥補醫(yī)機制影響，缺乏控價動力。

未發(fā)揮醫(yī)保支付的間接調(diào)控作用。目前三類保障制度對不同藥品均實施等比例報銷，難以區(qū)分政府?；竞突颊邆€體需求兩種類型的藥品需求。

市場不健全制約定價方法的應(yīng)用。我國藥品質(zhì)量差異大，一方面導(dǎo)致社會平均成本測算困難;另一方面導(dǎo)致市場競爭機制失靈。結(jié)果是“最高零售價”過高或過低，所核定價格也不符合按社會平均或先進成本定價的原則，集中采購競價中時常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。

對專利藥缺乏有效控制機制。招標(biāo)是市場機制發(fā)揮作用的方法，但專利藥處于壟斷地位，市場機制下的方法對這類產(chǎn)品沒有控制能力。只能通過政府直接管制實現(xiàn)專利藥價格或費用控制目標(biāo)。

此外，我國對國際參考、經(jīng)濟性評價、企業(yè)利潤率控制等成熟方法未能使用?？傮w上尚未形成系統(tǒng)有效的藥品價格機制，天價藥品屢屢出現(xiàn)。

衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等應(yīng)多方參與

一般而言，實施藥品價格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機制作用的同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。

1.理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，從源頭破除以藥補醫(yī)機制。以藥補醫(yī)根源在于對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)按低于成本定價。以物價部門開展價格改革為契機，理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。

但也必須看到，在壓力傳導(dǎo)過程中，最弱勢的一方往往是壓力最大的承受者和改革成本支付者。當(dāng)改革延伸到公立醫(yī)院，所需資源總量幾何級增長之后，必須結(jié)合技術(shù)服務(wù)價格調(diào)整和支付方式改革，同步推進才能有效控制藥品價格和費用水平。物價部門應(yīng)繼續(xù)放開診療、護理、床位等項目的價格，通過制定相對合理的技術(shù)服務(wù)價格，為支付方式改革提供定量測算依據(jù)。

2.取消醫(yī)院藥品加價率管制政策，推進醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)分離。市場機制發(fā)揮作用的前提是信息對稱和市場結(jié)構(gòu)的完善。從促進信息對稱上，要從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，控制同一藥品的上市批文數(shù)量，加快仿制藥一致性評價進程，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，促進良性競爭。加強藥品價格信息系統(tǒng)的建設(shè)，把國內(nèi)外藥品價格及時公布。

市場結(jié)構(gòu)上，短期內(nèi)看應(yīng)設(shè)置醫(yī)事和藥事服務(wù)費，取消醫(yī)院藥品加價率管制政策。要認識到，醫(yī)院從藥品獲得部分返利與破除以藥補醫(yī)機制并不沖突，核心在于：返利的規(guī)模不應(yīng)成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?對返利的處理和使用應(yīng)陽光公開，納入預(yù)算或統(tǒng)一管理，而不是進入個人口袋;對醫(yī)院的支付方式和績效考核上，獲得返利應(yīng)有助于提高醫(yī)院績效。長期看應(yīng)推進醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)的分離，徹底改變醫(yī)院同時是零售終端的雙重身份。

3.對壟斷性藥品必須采取價格管制。用政府干預(yù)矯正壟斷性產(chǎn)品市場失靈問題，尤其專利藥的壟斷地位是由行政保護形成，各國政府允許其以較高價格水平銷售的同時，均直接或間接進行干預(yù)，包括制定報銷參考價、制定最高售價等方法。取消醫(yī)保范圍內(nèi)專利藥最高限價后，應(yīng)有類似管制措施。此外，對于價格過高或長期居高不下的藥品，應(yīng)允許從其他價格相對較低國家平行進口，對關(guān)系公共健康的藥品應(yīng)考慮強制許可。

4.實施藥品價格分類管制。參考國際經(jīng)驗，對非處方藥、非報銷藥品通常在生產(chǎn)環(huán)節(jié)自由定價，流通環(huán)節(jié)實行差率控制。對市場競爭充分藥品，設(shè)置支付指導(dǎo)價。除專利藥外，生產(chǎn)企業(yè)較少的品種，也需施加一定管制。

5.開展藥品經(jīng)濟性評價。按經(jīng)濟性評價結(jié)果，為不同藥品設(shè)定相對合理的支付價或最高限價。對新藥或治療結(jié)果不穩(wěn)定的藥品，可探索按績效付費或藥費總額控制的方法。