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第1篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

一、醫(yī)保定點店沒有核心競爭力

目前我國的醫(yī)保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業(yè)額和銷售利潤。因此他們的服務(wù)技能、藥學(xué)服務(wù)水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進(jìn)安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達(dá)到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價格上有明顯優(yōu)勢；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優(yōu)勢。

二、新醫(yī)改藥店的定點資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無限多。

由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點資格僅400家左右。

2、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)越來越高。

目前的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)大概有：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；通過GSP認(rèn)證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務(wù)的能力，經(jīng)營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達(dá)100％，無違法違規(guī)行為，定點期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營職業(yè)資格證和健康證；能嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營企業(yè)在大型商場內(nèi)直營的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫(yī)保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點。

投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運行費。各地繳納的標(biāo)準(zhǔn)不一。各地還對醫(yī)保定點店進(jìn)行分級考核、公開招標(biāo)等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應(yīng)該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應(yīng)該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進(jìn)行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標(biāo)志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補償機制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧雍蜕鐣Ｕ喜块T近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標(biāo)準(zhǔn)和《藥品管理法》，營業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營資格，你憑什么要我下柜??？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會越來越嚴(yán)格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強。

三、醫(yī)保定點店的未來趨勢

1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴大

醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強對于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

2、提高服務(wù)水平和能力，以服務(wù)促進(jìn)非報銷刷卡品種銷售

可以預(yù)見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務(wù)意愿和服務(wù)態(tài)度，以及服務(wù)數(shù)量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫(yī)療機構(gòu)人才的匱乏，他們的服務(wù)水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點店留下機會，醫(yī)保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統(tǒng)推進(jìn)的高水平的藥學(xué)征服患者，說法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產(chǎn)品。帶動整個非醫(yī)保品種的銷售。

第2篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

作為新醫(yī)改實施的“首炮”，基本藥物制度的構(gòu)建和落實一直引人關(guān)注。1月5日，衛(wèi)生部部長陳竺向外表示，原定于2009年在全國30％的基層醫(yī)療機構(gòu)落實基本藥物制度的目標(biāo)沒有完成，推遲至今年3月。

按照安排，2010年，這一落實目標(biāo)是60％，2011年，將實現(xiàn)100％。對于2010年能否完成60％，陳竺表示：“目前來看，實施難度很大?！?/p>

目前，包括《國家基本藥物目錄(縣級綜合醫(yī)院以上的醫(yī)院配備使用部分)》，也即基本藥物目錄的擴展版，以及關(guān)于基本藥物的相關(guān)配套文件仍然久議不決，時間一拖再拖。

不僅僅是公眾對此抱有疑惑，身處變革之中的各藥企，亦在“邊做邊看”之中?！靶睦锊惶凶V?！?月20日，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)副總裁陶德勝對本刊記者說。

兩個目錄困擾藥企

早在去年8月，《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》，也即基層版出臺之后，眾多企業(yè)便對擴展版何時出臺翹首以待，各企業(yè)對此的公關(guān)工作也一直沒有停止過。

相對于基層版，由于基層醫(yī)療機構(gòu)用藥比例實際上僅占目前醫(yī)藥市場的30％左右，所以，擴展版的基藥目錄，對企業(yè)的市場擴容與利潤結(jié)構(gòu)，具有更重大的影響力。

市場一度傳言，擴展版將在2009年年底之前出臺，“但自從新醫(yī)保目錄出臺之后，擴展版就沒有消息了?！碧盏聞僬f。

新醫(yī)保目錄，是指人力資源與社會保障部于2009年11月30公布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫(yī)保目錄，新醫(yī)保目錄中，甲類和乙類目錄都進(jìn)行了一定程度的擴容，新增藥品260個，增幅為13.7％，其中甲類藥品增加了53個，增幅為11.8％。

“從增補目錄的藥品來看，扶持了新藥，一些創(chuàng)新程度較高，同時價格也較貴的品種被納入了新版醫(yī)保?！闭憬刀髫愃帢I(yè)股份有限公司首席顧問?？锷茖τ浾哒f。

按照此前基本藥物目錄的制定規(guī)則?；鶎影嬷械?07個品種皆屬于甲類醫(yī)保報銷藥品，這部分藥品實行100％的報銷。

“新版醫(yī)保目錄出來后，基藥擴展版就顯得不那么急迫了，一方面是基層尚未推行；另一方面是新醫(yī)保目錄的覆蓋范圍已經(jīng)擴大，重新再做一個基藥擴展版的必要性是不是還那么高?另外，如果擴展版中的基藥不在新版醫(yī)保目錄中，這兩個目錄怎么協(xié)調(diào)?給不給報銷?這是一個棘手的問題?！碧盏聞僦赋?。在此前的市場信息中，擴展版除了甲類藥品，也將有部分乙類藥品。

這實際上涉及的是兩大部委之間話語權(quán)的爭奪?；舅幬镏贫鹊闹贫?，主導(dǎo)權(quán)在衛(wèi)生部，醫(yī)保目錄制定的主導(dǎo)權(quán)則在人保部，歸根結(jié)底，基本藥物要想得以推廣落實，還得人保部“埋單”。衛(wèi)生部有人士就埋怨新醫(yī)保目錄事實上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區(qū)別定價藥品”重新抬了出來。事實上，這部分區(qū)別定價藥品涉及外資企業(yè)和大型企業(yè)。

“醫(yī)保目錄也是一個動態(tài)調(diào)整的過程，新出的基本藥物如果不在醫(yī)保目錄里面，也會馬上被納入醫(yī)保目錄?！敝袊t(yī)藥企業(yè)協(xié)會常務(wù)副會長于明德對記者說。

“這也是企業(yè)比較困惑的一個東西。”一位醫(yī)藥企業(yè)人士對記者表示，兩個目錄都會對企業(yè)的市場銷售擴容存在很大的影響，生產(chǎn)普藥的企業(yè)，此前一直對進(jìn)入基層版進(jìn)行公關(guān)工作。未入選者，也期望進(jìn)入擴展版。

除此之外，企業(yè)的一個重點是進(jìn)入省級招標(biāo)和進(jìn)入各地醫(yī)保目錄，因為不管是醫(yī)保目錄還是基本藥物目錄，都給各省預(yù)留了一定的增補和調(diào)劑比例。

政府、醫(yī)院都要公關(guān)

對于企業(yè)而言，進(jìn)入基本藥物目錄的同時爭取價格優(yōu)勢，也是一大重點。

2009年10月2日，國家發(fā)改委公布了基層版基藥的最高零售指導(dǎo)價，307個品種中，約有45％的品種價格作了適當(dāng)下調(diào)，平均降價12％左右；約有49％的品種價格未作調(diào)整，繼續(xù)按現(xiàn)行價格執(zhí)行，另有6％的品種價格提升。

“整體來看，降價幅度并不大，超出了企業(yè)的預(yù)期”，一名基金公司醫(yī)藥分析師告訴記者。降價幅度不大的原因，主要是基本藥物大部分是一些臨床應(yīng)用較廣，時間較長，療效也較為明確的普藥，經(jīng)過發(fā)改委多年的降價，又由于生產(chǎn)企業(yè)眾多，競爭較為激烈。

但在這其中，也有一部分品種屬于“意料之外”，這便是獨家品種，也即6％價格調(diào)升的品種。如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價調(diào)高到了9.3元。

“這里邊的問題不好解釋，有些品種本來的實際市場零售價其實就已經(jīng)低于批準(zhǔn)的最高零售價?！鄙鲜龇治鰩熣f。

由于最高零售價調(diào)高的都是獨家品種，這意味著，企業(yè)可以獨享集中采購所帶來的市場擴容，在價格空間上也不存在競爭。而非獨家品種，就沒有這么幸運了。

企業(yè)擔(dān)憂的，是經(jīng)過最高零售價的調(diào)低之后，還要面臨著集中掛網(wǎng)采購環(huán)節(jié)的“二次降價”。

中國藥品招標(biāo)采購始自于2000年，歷經(jīng)10年變遷，現(xiàn)在大部分省份已完成了向掛網(wǎng)采購模式的轉(zhuǎn)變?！皰炀W(wǎng)采購模式”簡單的理解便是：全省醫(yī)療機構(gòu)采購藥品目錄在網(wǎng)上公布，并制定―個最高限價，企業(yè)報價高于限價者被淘汰，低于限價者按價格從高到低進(jìn)行淘汰。對不能形成競爭的藥品品種，采取議價競價方式。

長期以來，掛網(wǎng)采購的爭議在于：采購方的主要任務(wù)是完成降價，而企業(yè)方則認(rèn)為大型企業(yè)和小型企業(yè)在生產(chǎn)成本和生產(chǎn)質(zhì)量上存在區(qū)別，價低者得不僅損害企業(yè)利益，最終也將損害消費者利益。

這一問題在目前推行基本藥物掛網(wǎng)采購中的爭議也已顯露，由于各地掛網(wǎng)已逐漸取消藥品質(zhì)量分層、原研藥超國民待遇的做法，對質(zhì)量的評價爭議會進(jìn)一步放大，尤以外企為盛。比如頭孢曲松，國內(nèi)仿制廠家和國外原研企業(yè)如果在同一平臺上競爭，外企勢必不服氣。一些外資藥企則“變通”，如默沙東的心血管藥物“舒降之”，由于專利已過期，為“以量換價”，將其20毫克7片裝的產(chǎn)品降價52％進(jìn)入基本藥物目錄，以求在各地能夠中標(biāo)。

掛網(wǎng)采購中存在的另一個問題是，招標(biāo)掛網(wǎng)組織方是政府部門，但并不是采購方，中標(biāo)之后，企業(yè)還要面臨醫(yī)院這個采購方的諸多問題，比如由于是采用藥品通用名進(jìn)行掛網(wǎng)，但中標(biāo)之后，采購的量是多少，采用哪一個企業(yè)的什么品種，在醫(yī)院還面臨著“勾標(biāo)”的問題。企業(yè)常常埋怨掛網(wǎng)是半拉子工程，采購量、回款時間、最終采購廠家還得聽醫(yī)院的，這意味著企業(yè)還要再對醫(yī)院進(jìn)行一輪公關(guān)。

由于目前針對基本藥物并沒有具體的招標(biāo)采購細(xì)則和配套文件，目前基本藥物的招標(biāo)是各省自行制定，“企業(yè)要費心費力每個省都要去做工作，而且很難保證量，沒有量的保證，企業(yè)對報價心里就沒譜，最后又往往都是價低者得，基藥本來利潤就不高，再沒有量的保證，形成不了規(guī)

模效應(yīng)，就很難激發(fā)企業(yè)的生產(chǎn)熱情，對產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整效應(yīng)也顯示不了?！碧盏聞僬f。

這導(dǎo)致的一個結(jié)果，是目前企業(yè)對各省的增補目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應(yīng)該引入“量價談判模式”，即采購方在上報采購品種的同時，確定采購的量，企業(yè)在知道量有多大的情況之下，根據(jù)利潤率進(jìn)行報價，否則，“標(biāo)底價”的制定也不科學(xué)。

被犧牲的總是患者

“患者的利益是應(yīng)該放在首位的，但機制不理順的情況下，企業(yè)有企業(yè)的難處，政府有政府的難處，要做到利益兼顧，需要一個比較長的過程。”?？锷普f。

地方政府的難處，從基本藥物增補目錄就可以看出各地的差異：東部經(jīng)濟較發(fā)達(dá)的地區(qū)增補目錄就比較多，如上海、江蘇、浙江增補的藥品劑型和規(guī)格均多達(dá)幾百種；而西部地區(qū)在基層醫(yī)療機構(gòu)落實衛(wèi)生部的307種基本藥物尚存在難度，更無力再進(jìn)行增補。

在政府、藥企、醫(yī)療機構(gòu)這個三角關(guān)系之中，長期形成的矛盾短時間里是很難改變的。由于醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，政府部門多次針對藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標(biāo)不治本，政府要對患者讓利，但是由于財政補貼不到位導(dǎo)致的公立醫(yī)院的改革不到位，最后是藥企成為改革的“埋單”者，藥企通過生產(chǎn)環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)勾結(jié)醫(yī)院，共同牟利，傳導(dǎo)鏈條又歸到患者身上，發(fā)改委多年來多達(dá)幾十次的降價最后都淪為空降。

而對于基層醫(yī)院來說，能提供的醫(yī)療服務(wù)項目僅有五六百種(相形之下二甲以上的醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務(wù)項目至少有4000種)，基層醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來彌補藥品零差價之后收入來源的思路也不具可操作性。

目前衛(wèi)生部雖然公布了《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國家基本藥物采購配送的若干意見》、《醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》和《國家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》仍未正式公布，尤其是前兩者至今仍未見蹤影。

第3篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

[關(guān)鍵字]中藥企業(yè)；中藥大品種；影響指標(biāo)

中藥產(chǎn)業(yè)在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展與創(chuàng)新，已經(jīng)發(fā)展成為我國醫(yī)藥經(jīng)濟中發(fā)展較快、較好的現(xiàn)代新興產(chǎn)業(yè)之一。而中藥大品種是支撐中藥產(chǎn)業(yè)高速發(fā)展的關(guān)鍵，是決定企業(yè)生存與快速發(fā)展的重要因素，對中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮著不容忽視的作用。

中藥大品種培育與產(chǎn)品的政策及市場準(zhǔn)入情況、產(chǎn)品的獨特性、企業(yè)銷售團(tuán)隊建設(shè)、產(chǎn)品安全性等方面因素密切相關(guān)，企業(yè)人員作為產(chǎn)品一線工作者，活躍在產(chǎn)品的生產(chǎn)、研究、銷售等各種方面，對影響企業(yè)產(chǎn)品做大、做強的因素有深刻體會，且積累了豐富的經(jīng)驗，對他們進(jìn)行相關(guān)的問卷調(diào)查，收集其數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析，為課題研究提供科學(xué)合理的依據(jù)，也為企業(yè)開展大品種培育策劃工作提供重要參考。

中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院共同承擔(dān)中華中醫(yī)藥學(xué)會的中藥大品種培育策略與路徑研究課題（CACMRE2014-A-02），潛力中藥大品種評價指標(biāo)體系是課題的重要研究部分，擬在中藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、科研單位調(diào)研和深度訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合實地調(diào)研及專家論證，從政策及市場準(zhǔn)入、產(chǎn)品獨特性及研究支撐、市場及銷售能力及產(chǎn)品資源保障及安全性4個方面遴選出評價指標(biāo)并進(jìn)行賦值，采用層次分析法建立評價指標(biāo)體系，為企業(yè)遴選、診斷產(chǎn)品提供重要依據(jù)。為了解企業(yè)人員對中藥大品種培育影響指標(biāo)的重視情況，本課題設(shè)計了“構(gòu)建潛力中藥大品種評價指標(biāo)體系”調(diào)查問卷，抽取全國各地部分企業(yè)人員進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫問卷，調(diào)查結(jié)果報告如下。

1調(diào)查問卷的設(shè)計及實施

1.1調(diào)查問卷的設(shè)計

調(diào)查問卷主要包括：①基本信息的填寫，②對大品種培育影響指標(biāo)進(jìn)行評分，③大品種培育制約因素和潛力大品種關(guān)鍵指標(biāo)的填寫。最后一部分為開放性自行闡述部分，答案無法統(tǒng)一，因此采用前兩部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.1.1基本信息主要包括姓名、從業(yè)時間、職務(wù)、職稱、部門、電話、聯(lián)系郵箱等。

1.1.2大品種培育影響指標(biāo)評分部分為確保問卷內(nèi)容覆蓋全面，筆者采用德爾菲法，通過大量的文獻(xiàn)檢索、藥物政策梳理和調(diào)研分析，從眾多中藥大品種培育的影響因素中，遴選出涵括政策及市場準(zhǔn)入、產(chǎn)品獨特性及研究支撐、市場及銷售能力和產(chǎn)品資源保障及安全性4個方面影響指標(biāo)共46個，由企業(yè)人員對影響指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分。

1.1.3問卷主要內(nèi)容《“構(gòu)建潛力中藥大品種評價指標(biāo)體系”調(diào)查問卷》包含4個一級指標(biāo)和46個二級指標(biāo)，見表1。

政策及市場準(zhǔn)入對大品種培育的影響國家基藥目錄；地方基藥目錄；國家醫(yī)保目錄；地方醫(yī)保目錄；新農(nóng)合目錄；醫(yī)保分類（甲、乙類）；西醫(yī)臨床診療指南；中醫(yī)臨床診療指南；西醫(yī)臨床路徑；中醫(yī)臨床路徑；地方招標(biāo)準(zhǔn)入；優(yōu)質(zhì)優(yōu)價；單獨定價；低價藥相關(guān)政策；二次議價

產(chǎn)品獨特性及研究支撐對大品種培育的影響?yīng)毤移贩N；獨家劑型；創(chuàng)新的理論支撐；獨特作用機制；順應(yīng)疾病譜變化趨勢；符合醫(yī)療模式的改變；組方、治則較競品具備明顯的獨特性；臨床定位、介入時機、治療結(jié)局；明確功能主治的合理表述（如：明確西醫(yī)病名）；開展國際注冊試驗；高級別循證證據(jù)；新的工藝及質(zhì)控方法；構(gòu)建技術(shù)壁壘；知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)

市場及銷售能力對大品種培育的影響銷售網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；專職學(xué)術(shù)推廣隊伍建設(shè)；與社團(tuán)、學(xué)會、協(xié)會合作推廣；專家團(tuán)隊支撐；差異化推廣策略；推廣材料的研究水平；客戶及患者滿意度；推廣費用的設(shè)定與控制；銷售市場費用結(jié)算政策；企業(yè)的社會責(zé)任活動

產(chǎn)品資源保障及安全性對大品種培育的影響自建重點、主要藥材的規(guī)范化種植基地；瀕危及貴重藥材構(gòu)建相關(guān)的繁育技術(shù)；原藥材建立道地性及地理標(biāo)識保護(hù)；所需原輔料渠道、價格穩(wěn)定；臨床安全性研究和毒性評價；風(fēng)險預(yù)警體系；改造與升級研究；說明書規(guī)范表述“不良反應(yīng)”

1.2問卷的實施

1.2.1問卷發(fā)放本次問卷由中華中醫(yī)藥學(xué)會研究與評價辦公室發(fā)放。

1.2.2調(diào)查范圍對30家中藥企業(yè)的企業(yè)人員進(jìn)行抽樣調(diào)查，包括：陜西摩美得制藥有限公司、陜西健民制藥有限公司、廣藥集團(tuán)潘高壽藥業(yè)股份有限公司、亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司、廣東眾生藥業(yè)股份有限公司、蘭州佛慈制藥股份有限公司、廣州白云山制藥股份有限公司、石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司、邯鄲制藥股份有限公司、奇正藏藥股份有限公司等企業(yè)的工作人員。

1.2.3抽樣要求按照簡單分層隨機抽樣的原則，將調(diào)查問卷分別發(fā)給企業(yè)的高管、銷售、研發(fā)、市場等相關(guān)人員2～3份，也根據(jù)企業(yè)實際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

2問卷的收集、錄入及基本信息分析

2.1問卷的收集、錄入

在規(guī)定時間內(nèi)，將各個企業(yè)的調(diào)查問卷統(tǒng)一收集到中華中醫(yī)藥學(xué)會研究與評價辦公室，錄入到SPSS文件中保存。為保證調(diào)查問卷的真實性，對調(diào)查問卷的填寫內(nèi)容不允許做任何改動。

2.2基本信息分析

2.2.1問卷數(shù)量共發(fā)放調(diào)查問卷350份，涉及30個中藥企業(yè)，收回問卷315份，有效問卷289份。

2.2.2從業(yè)時間從業(yè)時間≤10年98人，占33.91%；10～20年90人，占31.14%；≥20年92人，占比31.83%，未注明9人，占3.12%，見圖1。

2.2.3層級分布高層管理人員70人，占24.22%，中層管理人員124人，占42.91%，普通職員78名，占26.99%，未標(biāo)注17份，占5.88%，見圖2。

2.2.4企業(yè)分布上市企業(yè)21家，占70%，非上市企業(yè)9家，占30%。地域分布：華南地區(qū)7家，占23.33%，西南地區(qū)5家，占16.67%，華北地區(qū)5家，占16.67%，其他區(qū)域共13家，占43.33%。

3結(jié)果與分析

3.1對調(diào)查問卷的總體分析

3.1.1最重要的影響指標(biāo)有5個通過對調(diào)查問卷統(tǒng)計分析顯示，企業(yè)認(rèn)為與大品種培育關(guān)聯(lián)性最高的影響指標(biāo)依次為：①國家醫(yī)保目錄準(zhǔn)入；②產(chǎn)品獨家性；③銷售網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；④國家基藥目錄準(zhǔn)入；⑤學(xué)術(shù)專家團(tuán)隊支撐，見表2。

3.1.2影響力較大的指標(biāo)有24個通過對調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析顯示，企業(yè)認(rèn)為對大品種培育影響較大的指標(biāo)共24個，其中，政策及市場準(zhǔn)入方面共9個，占37.5%，企業(yè)的關(guān)注度最大，產(chǎn)品獨特性及研究支持方面共8個，占33.3%，市場及銷售能力方面共5個，占20.8%，產(chǎn)品資源保障及安全性方面有2個，占8.4%，企業(yè)的關(guān)注度最小，見表3。

3.1.3企業(yè)最關(guān)注政策及市場準(zhǔn)入機會問卷統(tǒng)計結(jié)果顯

示，政策及市場準(zhǔn)入方面的滿分樣本數(shù)及8分以上樣本數(shù)均高于其它要素，影響力較大的因素有9個，占比較其他方面大，說明企業(yè)在大品種培育工作中對政策及市場準(zhǔn)入機會很重視，關(guān)注度高，見表4。

3.2對調(diào)查問卷的亞組分析

3.2.1不同受訪者對中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識不一通過對不同層級、不同從業(yè)時間受訪者進(jìn)行亞組分析，不同受訪者對中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識不一，見表5。主要表現(xiàn)為：①企業(yè)高層管理者對藥品價格政策的關(guān)注度明顯高于其他層級人員，說明高層管理者對藥品價格政策對大品種培育的影響理解更深刻；②企業(yè)高層管理者和從業(yè)時間20年以上的受訪者對臨床指南、路徑的關(guān)注度高于其他層級或從業(yè)時間人員，且重點關(guān)注西醫(yī)臨床指南、路徑，這可能與臨床診療規(guī)范化，醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)；③針對中藥大品種培育的重要影響指標(biāo)，從業(yè)時間10年以上的受訪者較10年以下的受訪者觀點更聚焦，重點關(guān)注20～21個影響指標(biāo)，說明從業(yè)時間較長的受訪者對中藥大品種的認(rèn)識更清晰、明確；④從業(yè)時間10年以上的受訪者及中高層管理者，對安全性研究及資源保障類因素的關(guān)注度反較從業(yè)時間10年以下或基層員工低，說明企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層及骨干對中藥品種的安全性和資源保障認(rèn)識不充分。

3.2.2不同類型企業(yè)對中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識不一通過對不同類型企業(yè)進(jìn)行亞組分析，不同類型企業(yè)對中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識不一，詳見表5。主要表現(xiàn)為：①上市企業(yè)對大品種培育的關(guān)注更聚焦，對核心要素的把握能力更強；②上市企業(yè)對價格政策的關(guān)注度明顯高于非上市企業(yè)。

4討論與建議

4.1產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄對產(chǎn)品的發(fā)展至關(guān)重要

醫(yī)療保險制度實施是促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段，通過調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性，維護(hù)社會安定，提高生產(chǎn)效率[1]。伴隨醫(yī)療保險制度實施，必然產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療保險藥品報銷目錄，而隨著全民醫(yī)保的實施，國家相關(guān)的醫(yī)療保險機構(gòu)成為藥品市場最為主要的購買方，直接影響藥品的市場價值。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)受訪者認(rèn)為中藥大品種培育核心基點是醫(yī)保目錄準(zhǔn)入，與上述產(chǎn)業(yè)環(huán)境分析一致。一方面說明在現(xiàn)行醫(yī)藥政策環(huán)境下，醫(yī)保目錄準(zhǔn)入對藥品招標(biāo)、銷售等環(huán)節(jié)的影響重大；另一方面表明，中藥臨床一線用藥仍然不足，導(dǎo)致受政策影響極大。企業(yè)在進(jìn)行大品種培育工作中，應(yīng)積極了解藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的相關(guān)要求，收集整理產(chǎn)品資源，把握產(chǎn)品的醫(yī)保目錄準(zhǔn)入機會，為產(chǎn)品做大、做強奠定基礎(chǔ)。

4.2產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄是產(chǎn)品發(fā)展的重要突破口之一

基本藥物是適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品[2]。國家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例，用經(jīng)濟手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。因此，隨著基本藥物系列制度實施，基本藥物目錄內(nèi)的中成藥臨床應(yīng)用明顯較其他藥品廣泛。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)工作人員較關(guān)注基藥目錄準(zhǔn)入機會。企業(yè)在培育大品種時，應(yīng)更多關(guān)注基藥目錄的有關(guān)文件，了解產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄的意義及影響，在條件允許的情況下，努力實現(xiàn)產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄。

4.3產(chǎn)品的獨家性為產(chǎn)品發(fā)展提供天然優(yōu)勢

中醫(yī)藥由于悠久的歷史，多數(shù)經(jīng)典名方處方早公開，很難按照現(xiàn)代的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)思維進(jìn)行排他性保護(hù)。而隨著《中華人民共和國藥品管理法》[3]頒布和一系列藥品注冊管理制度的實施，特別是藥品審評機構(gòu)對中成藥仿制和改劑型技術(shù)審評標(biāo)準(zhǔn)的提高，部分中藥制劑或中藥新藥獲得市場獨家壟斷的機遇，避免了中成藥招標(biāo)長期存在的惡性價格競爭，獲得一定的市場議價權(quán)和壟斷利潤，反作用于產(chǎn)品研發(fā)，提高臨床價值和科技內(nèi)涵，形成相對良性的循環(huán)。但是，隨著醫(yī)保支付方式變革，談判機制引入，中成藥獨家品種的市場議價權(quán)和壟斷利潤會受到一定的挑戰(zhàn)，企業(yè)應(yīng)給予重視。

4.4學(xué)術(shù)專家團(tuán)隊建設(shè)對產(chǎn)品發(fā)展的影響力越來越大

隨著醫(yī)藥界反商業(yè)賄賂的進(jìn)一步推進(jìn)，價值營銷和學(xué)術(shù)服務(wù)逐漸成為主流，中成藥銷售轉(zhuǎn)型和學(xué)術(shù)推廣對多數(shù)企業(yè)已經(jīng)迫在眉睫，而學(xué)術(shù)推廣的核心是專家支撐和研究基礎(chǔ)。中成藥大品種培育很難離開知名專家學(xué)術(shù)引導(dǎo)和支持，而各領(lǐng)域?qū)＜屹Y源有限。因此，企業(yè)和產(chǎn)品的學(xué)術(shù)專家資源整合能力和團(tuán)隊建設(shè)一定程度上反應(yīng)企業(yè)中藥大品種培育能力。企業(yè)應(yīng)根據(jù)企業(yè)的實際情況，借助具有專家資源優(yōu)勢的平臺，建設(shè)適合企業(yè)產(chǎn)品發(fā)展的學(xué)術(shù)專家團(tuán)隊，支撐企業(yè)學(xué)術(shù)發(fā)展。

4.5產(chǎn)品的安全性研究應(yīng)得到更多的關(guān)注與重視

齊二藥事件、萬絡(luò)事件、“欣弗”事件等重大藥害事件的發(fā)生為藥品安全監(jiān)管敲響了警鐘，引起了社會人民的普遍關(guān)注[4]，我國相關(guān)部門加強了對藥品安全監(jiān)管的重視并頒布了一系列相關(guān)文件，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強藥品安全監(jiān)管工作的通知》[5]中強調(diào)要加強藥品研制、生產(chǎn)、流通、使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，打擊虛假申報行為，嚴(yán)格審評審批藥品，建立健全藥品市場準(zhǔn)入和退出制度，把好市場準(zhǔn)入關(guān)；《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》[6]提出藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理制度；《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)國家藥品安全“十二五”規(guī)劃的通知》[7]中要求強化藥品全過程質(zhì)量監(jiān)管：嚴(yán)格藥品研制監(jiān)管、嚴(yán)格藥品生產(chǎn)監(jiān)管、嚴(yán)格藥品流通監(jiān)管、嚴(yán)格藥品使用監(jiān)管。然而，在本次的問卷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對藥品安全性研究關(guān)注小，導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)平均分、滿分占比、8分以上樣本總數(shù)占比均較低，與上述的政策環(huán)境分析不一。藥品安全關(guān)系著人民的健康水平、生命安全乃至整個社會的穩(wěn)定，企業(yè)應(yīng)積極開展安全性研究相關(guān)工作、主動建立產(chǎn)品“風(fēng)險預(yù)警體系”、規(guī)范表述產(chǎn)品的不良反應(yīng)，有效控制藥品風(fēng)險，切實保障人民群眾用藥安全，提高我國人民健康水平，促進(jìn)社會和諧。

5展望

近年來，隨著中藥大品種的迅速崛起，推動了中藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，使得中藥產(chǎn)業(yè)在醫(yī)藥行業(yè)的影響力不斷增加，企業(yè)應(yīng)把握市場機遇，通過系統(tǒng)規(guī)劃、頂層設(shè)計等培育具有競爭性的戰(zhàn)略大品種，強化企業(yè)在市場的競爭地位，提高企業(yè)的產(chǎn)業(yè)影響力[8]。通過本次問卷調(diào)查，由企業(yè)人員對中藥大品種培育影響指標(biāo)進(jìn)行客觀評分，對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及分析結(jié)果對企業(yè)開展大品種培育工作具有積極指導(dǎo)作用。但是，僅從企業(yè)樣本數(shù)據(jù)來評價影響指標(biāo)的重要性是不全面的，課題組將對醫(yī)療機構(gòu)、科研單位開展調(diào)研，對其數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并將對三方面的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、比較，科學(xué)篩選影響力大的指標(biāo)，進(jìn)行定量賦分，為潛力中藥大品種評價指標(biāo)體系的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)，更好地指導(dǎo)企業(yè)開展大品種培育相關(guān)工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳春明.醫(yī)療保險制度的國際比較[D].濟南：山東大學(xué)，2007.

[2]曹艷民.基本藥物政策實施現(xiàn)狀及成效比較研究[D].濟南：山東大學(xué)，2014.

[3]中華人民共和國藥品管理法[S].2001.

[4]杜麗華.關(guān)于藥品不良反應(yīng)與藥害事件的思考[J].中國藥房，2007（23）：1761.

[5]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強藥品安全監(jiān)管工作的通知[S].2007-03-31.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法[S].2011.

第4篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

2012年，衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），對各級醫(yī)療機構(gòu)實施抗菌藥物嚴(yán)格控制?！豆芾磙k法》從醫(yī)療機構(gòu)的行政、臨床、指標(biāo)上對抗菌藥物從采購流通、臨床管控上重拳出擊，成為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物管理條例?！豆芾磙k法》細(xì)化了臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對提高抗菌治療水平和合理用藥水準(zhǔn)、減緩細(xì)菌耐藥性的加重、降低患者的醫(yī)藥費用都有著其積極的意義。

為了科學(xué)合理地進(jìn)行抗菌藥物管理，上海仁濟醫(yī)院立足于現(xiàn)有的硬件和軟件環(huán)境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最少的人員、時間和其他成本投入，與金仕達(dá)衛(wèi)寧公司合作研發(fā)了一套實用的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件。

專業(yè)全面的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》

上海仁濟醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院管理實踐要求而設(shè)計開發(fā)的這套專業(yè)全面的抗菌藥物應(yīng)用管控系統(tǒng)，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供了藥品目錄、分級、使用權(quán)限，三級管控，圍手術(shù)期，規(guī)范制度和知識庫，申購與審批，統(tǒng)計分析，違規(guī)處理等全面系統(tǒng)的管理。

這套系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)充分銜接，全面融合，提供了抗菌藥物使用前、使用中、使用后全程監(jiān)控功能。監(jiān)控環(huán)節(jié)涉及門診醫(yī)生處方錄入、門診處方收費、門診藥房發(fā)藥、門診輸液室輸液配制、住院醫(yī)生醫(yī)囑錄入、住院護(hù)士醫(yī)囑錄入、住院小處方、出院帶藥、住院發(fā)藥、手術(shù)申請單、手術(shù)情況錄入等眾多環(huán)節(jié)。系統(tǒng)提供了豐富的查詢分析和報表統(tǒng)計，包括：全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統(tǒng)計、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計等。這套系統(tǒng)軟件分為六部分：

（1）抗菌藥物基礎(chǔ)設(shè)置：建立抗菌藥物目錄，并根據(jù)按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進(jìn)行分級管理規(guī)則設(shè)置，對提供抗菌藥物分級設(shè)置。

建立醫(yī)生抗菌藥處方權(quán)分級設(shè)置，對有處方權(quán)的醫(yī)師可以單獨設(shè)置抗菌素權(quán)限；可以對通過抗菌藥物知識培訓(xùn)的醫(yī)師開放抗菌藥物處方權(quán)，逐步普及抗菌藥物知識。

（2）抗菌藥物分級管理：充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。通過科學(xué)的管理理念和先進(jìn)的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進(jìn)行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。

（3）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物管理：根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥設(shè)置的規(guī)則，在手術(shù)申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控和提醒；電子手術(shù)通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關(guān)聯(lián)，對抗菌藥物在圍手術(shù)期內(nèi)啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導(dǎo)，智能控制圍手術(shù)期的感染用藥，控制藥物不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性，降低病人住院費用。

（4）抗菌藥物申購與管理：嚴(yán)格把控在抗菌藥物的醫(yī)院采購流通環(huán)節(jié)，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫(yī)院內(nèi)部的抗菌藥物的種類及來源；提供違規(guī)使用處理流程。

（5）抗菌藥物文檔與知識庫：建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規(guī)、抗菌藥物種類、各類醫(yī)保政策對抗菌藥物的政策、各類醫(yī)保支付比例等。

建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應(yīng)查詢、抗菌藥物應(yīng)用指南等抗菌藥物的藥理學(xué)知識、臨床應(yīng)用知識，對規(guī)范臨床醫(yī)師的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行指引。

（6）抗菌藥物統(tǒng)計分析：提供醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床各科主任實時動態(tài)的藥物統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統(tǒng)計、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計。

成熟的信息化軟件

上海仁濟醫(yī)院利用《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件，依照衛(wèi)生部的要求，對醫(yī)院的抗菌藥物進(jìn)行了有效管理，取得了預(yù)期的效果。醫(yī)院充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。

通過科學(xué)的管理理念和先進(jìn)的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進(jìn)行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。

專家聲音

上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 范啟勇

對于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》所規(guī)定的內(nèi)容，各醫(yī)療機構(gòu)著手實施抗菌藥物管理條例。其中，信息技術(shù)為抗菌藥物管理提供了新的方向和思路，例如藥劑師將微生物藥物的敏感性數(shù)據(jù)、藥動學(xué)參數(shù)、所選抗菌藥物的費用等數(shù)據(jù)綜合起來提供給臨床醫(yī)生，將有助于臨床診斷，從而提高處方的合理性。另一個信息化的優(yōu)勢在于對抗菌藥物的持續(xù)跟蹤，將有助于收集抗菌藥物管理措施的反饋信息，及時調(diào)整管理方式和方法，保障抗菌藥物控制的持續(xù)改進(jìn)。

第5篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】農(nóng)民工；醫(yī)療保險；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。筆者所在醫(yī)院是深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險定點單位的公立醫(yī)院，開放病床660張，每年收治住院病人近3萬人次，除醫(yī)院本部外，下屬22個社區(qū)健康服務(wù)中心。常年有參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險的1000多家企業(yè)、40多萬農(nóng)民工選定在醫(yī)院本部和社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)。如何更好地為農(nóng)民工服務(wù)，較好地解決農(nóng)民工看病難、看病貴問題，進(jìn)一步提高農(nóng)民工醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，筆者進(jìn)行了以下探索和實踐。

1 加強農(nóng)民工醫(yī)療保險服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保險服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，整合全院的醫(yī)療資源，為農(nóng)民工提供優(yōu)質(zhì)、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，讓農(nóng)民工得到更多的關(guān)愛和實惠。

2 健全醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量管理體系

醫(yī)?？剖轻t(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)保會計、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價管理員、具有臨床醫(yī)療護(hù)理工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗的中高級職稱醫(yī)務(wù)人員組成。除醫(yī)?？茖θ横t(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量的專職管理外，各科室還設(shè)置了兼職醫(yī)保管理員，構(gòu)建院科兩級醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量管理體系，按照《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》［1］的有關(guān)要求進(jìn)行質(zhì)量檢查和評價。

3 優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)模式

3.1 簡化流程，探索新的服務(wù)模式，使每一位工作、生活在不同社區(qū)的農(nóng)民工都能享受一卡通的便捷服務(wù)。讓農(nóng)民工任何時候都能自由地在任何一家社康中心就醫(yī)，為他們在工作場所或住宿地及時就近就醫(yī)提供方便。

3.2 針對農(nóng)民工周末和下班后才有較多時間看病的特點，優(yōu)化資源調(diào)配，建立無假日門診、午間門診、夜間門診，方便了農(nóng)民工周末和晚上下班后就醫(yī)。

3.3 開放綠色通道，對急危重癥患者一律先救治，以后補辦手續(xù)。對社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到醫(yī)院本部的農(nóng)民工一律免收掛號費，直接由客戶服務(wù)中心的導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)到相關(guān)的?？圃\室就診。

4 全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定

對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識的培訓(xùn)，掌握農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關(guān)政策，熟悉醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目，對培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)療保險處方權(quán)。對新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)、醫(yī)保培訓(xùn)，考試不合格者不能上崗。在保證醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和檢查項目，為他們精打細(xì)算，降低自付比例，節(jié)約每一分錢。

5 引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，為農(nóng)民工提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)

5.1 加強醫(yī)療質(zhì)量管理，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》［2］規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省醫(yī)療費用。

5.2 建立處方病歷點評制度 要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》［3］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］每月對處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，對違規(guī)者給予經(jīng)濟處罰。

6 加強社區(qū)健康服務(wù)中心建設(shè)，提高社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力

6.1 定期從醫(yī)院選派一批技術(shù)骨干擔(dān)任社區(qū)健康服務(wù)中心主任、護(hù)士長和技術(shù)帶頭人。把好專業(yè)技術(shù)人員的入口關(guān)，嚴(yán)格進(jìn)行崗前和崗位培訓(xùn)。完善基本醫(yī)療檢查及治療設(shè)備和藥品的配備。有計劃地選派醫(yī)生、護(hù)士到醫(yī)院本部輪訓(xùn)。

6.2 醫(yī)院有計劃地派專家到社區(qū)健康服務(wù)中心坐診、會診、檢查醫(yī)療質(zhì)量，加強對社區(qū)健康服務(wù)中心的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。

7 加強與農(nóng)民工的溝通和信息交流，不斷改進(jìn)工作方法

7.1 建立隨訪制度 客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對就醫(yī)的農(nóng)民工進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將農(nóng)民工的建議和需求及時反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

7.2 建立農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系制度 由醫(yī)保科牽頭，采用多種形式與農(nóng)民工代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)需要。

8 抽派醫(yī)務(wù)人員配合政府部門到社區(qū)為農(nóng)民工義診、免費體檢、開展健康教育講座和健康咨詢

農(nóng)民工到社區(qū)健康服務(wù)中心看病免收掛號費，既為農(nóng)民工省錢，又方便了農(nóng)民工就近就醫(yī)。

9 關(guān)愛農(nóng)民工家屬的健康

經(jīng)濟困難的農(nóng)民工家屬在社區(qū)健康服務(wù)中心可以免費進(jìn)行心肺聽診、測量血壓等體格檢查?？床】梢悦馐諕焯栙M、診查費，酌情減免有關(guān)的檢查費用。

10 不斷總結(jié)服務(wù)經(jīng)驗，營造全心全意為農(nóng)民工服務(wù)的良好氛圍

10.1 召開不同形式的農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗交流會、座談會，大家介紹各自的經(jīng)驗和心得體會，相互學(xué)習(xí)，相互借鑒，為農(nóng)民工提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

10.2 大力表彰先進(jìn)人物、先進(jìn)事件，樹立好的學(xué)習(xí)榜樣，在全院上下形成爭優(yōu)趕先，全心全意為農(nóng)民工服務(wù)的好風(fēng)尚，讓農(nóng)民工真真切切得到實惠，感受到政府的關(guān)懷和溫暖。

通過上述的探索和實踐，農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)模式有所創(chuàng)新，農(nóng)民工醫(yī)療保險服務(wù)的管理不斷規(guī)范和完善，為農(nóng)民工提供了安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，提高了農(nóng)民工醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量，受到了農(nóng)民工的好評和歡迎。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 江捍平.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］ 江捍平.深圳市疾病診療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:135.

第6篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

該處工作人員告訴記者，以北京市為例，在新生兒出生滿28天后的90天內(nèi)，是最合適的投保時間，家長攜帶新生兒本市居民戶口本到戶籍所在街道社保所（中心），填寫《個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表》2份，可辦理北京市“一老一小”保險。如果錯過這個黃金時間，就要等每年的9月1日～11月30日再集中辦理。

工作人員介紹，辦理“一老一小”保險，需要家長為新生兒在北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理《京卡》、《郵政儲蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到參保地區(qū)社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費手續(xù)。每年繳納100元的參保費用。

嬰幼兒及學(xué)生大病報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)是650元。醫(yī)療費用超過起付線，按照70%的比例報銷，其余30%自己負(fù)擔(dān)；一個醫(yī)保年度內(nèi)（學(xué)齡兒童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累計支付最高限額為17萬元。學(xué)齡兒童大病醫(yī)保包括住院醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植或肝腎聯(lián)合移植后服抗排異藥的門診費用；急診搶救留觀并收院治療的，其住院前7天的醫(yī)療費用。學(xué)齡兒童還能報銷血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用。

北京市“一老一小”保險可選擇全市定點的醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和16家A類醫(yī)院直接就醫(yī)，總共超過100家醫(yī)院；參保兒童可到定點的兒童醫(yī)院就醫(yī)。非北京市戶口的學(xué)生，按規(guī)定享受免收借讀費的也可自愿參保。

據(jù)了解，各地兒童醫(yī)保政策以市為單位，在辦理手續(xù)、繳費、起付線和報銷比例上不盡相同。各地居民可以具體咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫２块T。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院社會保障系主任仇雨臨指出，我國正逐步擴大兒童醫(yī)保的參保地域范圍，逐漸將其納入國家保障體系。兒童社保費率相對穩(wěn)定，具有強制性和公益性，會使更多孩子受益。建立健全兒童醫(yī)療保障制度是世界各國政府重視和保護(hù)兒童權(quán)益的重要措施。（據(jù)《生命時報》）

廈門醫(yī)療救助即時結(jié)算

第7篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金；管理

醫(yī)療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險體系，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\行，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對于醫(yī)療保險繳費的重要性存在認(rèn)識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫(yī)療保險，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風(fēng)險凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費用運作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費用支出增長。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉(zhuǎn)變，有的病情用國產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費用數(shù)十倍的增長。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)保現(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；?，造成基金大量流失；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)?；?。個別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫(yī)療保險還沒國家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強制措施。在參保制度設(shè)計上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)保基金收支差額逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是理性的經(jīng)濟利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達(dá)成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫(yī)療費比例過高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫未能有效建立，醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒有建立，對合理控制基本醫(yī)療費用增長、減少基金浪費難以提供技術(shù)支持。

三、對策探究

我國醫(yī)療保險制度運行到現(xiàn)在，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗，運行、駕馭能力進(jìn)一步增強，新醫(yī)改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險基金管理制度

在面對醫(yī)療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴大總量，平抑基金運行風(fēng)險。三是改革醫(yī)療保險基金支付模式，確保醫(yī)療保險基金按照良性軌道運行。

（二）擴大醫(yī)療保險征繳面

要解決醫(yī)療保險待遇低、基金風(fēng)險問題，必須提高統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌。若實行市級統(tǒng)籌，由若干個統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點，保障能力進(jìn)一步增強，基金抗風(fēng)險能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制

首先，醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度，并要加強日常的財務(wù)管理和會計核算，尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度，通過對賬，發(fā)生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強審計監(jiān)督，實行動態(tài)的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強協(xié)議管理，通過細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項目細(xì)化、具體化，操作性強。

2、逐步建立信用等級制度，對協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問題特別嚴(yán)重的取消其定點資格。

第8篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。

第十條州醫(yī)療保險管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；

（五）及時協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。

第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結(jié)匯報工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負(fù)責(zé)注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)?；饘?；

（三）收集、分析、整理和上報相關(guān)信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預(yù)算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

第三章參保對象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結(jié)合的籌資機制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人捐助；

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘簟?/p>

事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘簟?/p>

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ?，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。

（三）風(fēng)險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

第六章醫(yī)療費用補助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費用由參保居民個人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內(nèi)累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機構(gòu)450元，二級醫(yī)療機構(gòu)350元，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)250元。

（二）報付線：三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例65%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設(shè)起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設(shè)起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)等級對待。門診費用按相關(guān)規(guī)定報銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術(shù)費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。

（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。

（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務(wù)項目費用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店初審并墊付應(yīng)補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店制度，進(jìn)行動態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店中選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點醫(yī)療機構(gòu)因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標(biāo)價，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進(jìn)行審計，并下達(dá)書面審計結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領(lǐng)醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)保基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶摹?/p>

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補助。

第9篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

【摘要】隨著國家醫(yī)療體制的改革不斷深入，新的醫(yī)療保險制度改革后，軍隊醫(yī)院面臨著新的形勢，主要為現(xiàn)在醫(yī)保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫(yī)療市場的激烈競爭，服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn)，管理模式的考驗和醫(yī)院效益的雙贏。給軍隊醫(yī)院發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】軍隊醫(yī)院；醫(yī)療保險；醫(yī)療市場；發(fā)展策略

長期以來，軍隊醫(yī)院在堅持為軍隊服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分利用自身的技術(shù)資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險制度實行后，軍隊醫(yī)院面臨新的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)。特別是：在醫(yī)療市場的競爭。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫(yī)院發(fā)展策略必須緊密結(jié)合國家醫(yī)保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環(huán)節(jié)，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫(yī)保政策規(guī)定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯(lián)實現(xiàn)效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度；建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。一延伸：把簽訂醫(yī)保協(xié)議延伸到新疆各地州。使醫(yī)院盡快走上健康的發(fā)展軌道。

1 軍隊醫(yī)院面臨的形勢

1.1 面臨醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn):軍隊醫(yī)院的發(fā)展需要全面適應(yīng)國家醫(yī)療保險制度改革的需要（以下簡稱醫(yī)保）。軍隊醫(yī)院面臨的首要任務(wù)是軍隊醫(yī)院與地方政府醫(yī)保機構(gòu)及時的銜接，并簽定醫(yī)保服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同。明確雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。地方醫(yī)保機構(gòu)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和收費情況。因而對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出具體要求，如服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。要求醫(yī)保患者方便、高效的得到及時就診，設(shè)置醫(yī)?；颊邟焯?、費用結(jié)算等專用窗口，設(shè)立相對固定的導(dǎo)醫(yī)、分診，為醫(yī)?；颊叻?wù)。為此，軍隊醫(yī)院必須審時度勢，適應(yīng)醫(yī)保患者的需求，不斷改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)職工實施醫(yī)保后，“優(yōu)質(zhì)低價”是參保人員選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)保要求轉(zhuǎn)變觀念，樹立新的服務(wù)理念。這對醫(yī)護(hù)人員提出了新的更高要求。特別是醫(yī)保工作者必須具備正確的管理觀和服務(wù)觀，并予嚴(yán)格管理于服務(wù)中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優(yōu)質(zhì)低價取信于醫(yī)?；颊?。

1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫(yī)院納入地方醫(yī)保后，醫(yī)保部門要求使用統(tǒng)一的軟件程序，購置統(tǒng)一的硬件設(shè)備，與地方一包聯(lián)網(wǎng)使用；一是軍隊醫(yī)院要根據(jù)總部要求，運行“軍字一號”系統(tǒng)，執(zhí)行《軍隊醫(yī)院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，是軍隊醫(yī)院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫(yī)療保險部門對參保人員有一系列標(biāo)準(zhǔn)、程序和要求。三是軍隊醫(yī)院納入醫(yī)療保險后，不僅要接受軍隊衛(wèi)生部門的管理，而且在社會服務(wù)方面執(zhí)行國家有關(guān)政策規(guī)定，服從地方衛(wèi)生行政部門的管理，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、藥品管理、收費標(biāo)準(zhǔn)等方面接受醫(yī)保、藥監(jiān)、物價等多部門的監(jiān)督。

1.3 面臨醫(yī)療市場的激烈競爭:醫(yī)保制度中，由于個人承擔(dān)了部分醫(yī)療費用，患者對醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，對醫(yī)療服務(wù)單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛(wèi)生資源的重新配置等因素，原有的定點醫(yī)療消費人群呈動態(tài)變化，醫(yī)院間的競爭明顯加劇。隨著醫(yī)保改革制度的進(jìn)行，醫(yī)?；颊唛_始出現(xiàn)自主選擇醫(yī)院的自由，醫(yī)院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩(wěn)定的群體，各醫(yī)院之間的競爭加劇。醫(yī)院之間的競爭歸根到底是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競爭。醫(yī)療市場面臨新“挑戰(zhàn)”。誰能在未來醫(yī)療市場中做到“優(yōu)質(zhì)低價”，誰就能在新的醫(yī)療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進(jìn)取，“低質(zhì)高價”，則會市場競爭中被淘汰

2 軍隊醫(yī)院的發(fā)展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫(yī)保政策規(guī)定的落實:一是把醫(yī)保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫(yī)療保險的總體要求。二是落實醫(yī)保具體規(guī)定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴(yán)禁項目和擴大范圍等違紀(jì)、違規(guī)的現(xiàn)象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規(guī)行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關(guān)與審批；在臨床醫(yī)師中強調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行用藥、檢查的適應(yīng)癥，能用國產(chǎn)藥的盡量不用進(jìn)口藥，能物理檢查的和低檔儀器設(shè)備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務(wù)，履行落實簽字手續(xù)，把住院患者醫(yī)保用藥、檢查落實到實處。并由醫(yī)保辦專人實行監(jiān)督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫(yī)保推選總費用控制，定額結(jié)算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫(yī)院應(yīng)抓緊實現(xiàn)嚴(yán)格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產(chǎn)、設(shè)備、低值易耗品等到全部進(jìn)入成本，由科室負(fù)責(zé)管理，有效推動節(jié)約增效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本上升。二是當(dāng)前需要著重把握的是要以《軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法》等法規(guī)制度為依據(jù)，科學(xué)規(guī)范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質(zhì)量。三是提高警惕人員隊伍素質(zhì)。醫(yī)護(hù)和財經(jīng)人員對醫(yī)療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環(huán)節(jié)。要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫(yī)療治保險藥品目錄；要增強規(guī)避風(fēng)險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫(yī)?；颊哒f明醫(yī)保政策，有效降低超過最高支付限額的經(jīng)濟風(fēng)險和超過醫(yī)保支付范圍的責(zé)任風(fēng)險，提高醫(yī)院的核心競爭力。

（3）抓好外聯(lián)實現(xiàn)效益雙贏:醫(yī)保政策規(guī)定明確了小病的社區(qū)一二級醫(yī)院，大病轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院，三級醫(yī)院與社區(qū)一二級醫(yī)院緊密聯(lián)系勢在必行。建立長期穩(wěn)定的病源基地，堅持雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)效益雙贏。加強醫(yī)院之間的橫向聯(lián)合、縱向幫帶?？傖t(yī)院掛鉤幫帶社區(qū)一二級醫(yī)院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區(qū)坐診、查房和會診。二是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及專題講座，及時邀請社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流。三是接受符合條件的醫(yī)務(wù)人員免費進(jìn)修。四是建立三級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，是雙方之間信息及時交流與溝通?？蛇M(jìn)行網(wǎng)絡(luò)查房、網(wǎng)絡(luò)會診、提高社區(qū)一二級醫(yī)院的技術(shù)水平。同時通過聯(lián)合掛牌、實現(xiàn)品牌共建 、資源共享、盡快使醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保改革走上效益雙贏，良性循環(huán)的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度:切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度，應(yīng)具有良好可操作性。醫(yī)保規(guī)章制度應(yīng)細(xì)化制度管理，強化監(jiān)控管理，規(guī)范收費管理。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，建立《醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)管理辦法 》、《醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考評細(xì)則》、《醫(yī)療保險服務(wù)違規(guī)處罰辦法》、《單病種醫(yī)療費用結(jié)算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員管理制度》等，使醫(yī)保工作做到有章可循、有據(jù)可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規(guī)行為。通過醫(yī)保規(guī)章制度實施力爭達(dá)到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結(jié)算的最終目的。