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關(guān)鍵詞：燈盞花素注射液；急性腦梗塞；療效
中圖分類號(hào)：R74.32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1007-2349（2011）03-0015-02
急性腦梗塞是臨床的常見(jiàn)病，具有發(fā)病率、病死率及致殘率高等特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外治療方法較多，療效不一。急性期給予及時(shí)有效的治療可明顯改善預(yù)后。筆者自2007年12月~2010年5月應(yīng)用燈盞花素注射液治療36例，臨床取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 72例均為2007年12月~2010年5月期間住院患者，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；發(fā)病7天內(nèi)就診，均為首次發(fā)病，治療前未做溶栓、抗凝和血液稀釋等治療，經(jīng)CT和（或）MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦梗塞；②有出血傾向或凝血功能異常者；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者。將72例患者隨機(jī)分為對(duì)照組36例和治療組36例。對(duì)照組男25例，女11例；年齡40~69歲；發(fā)病6 h內(nèi)入院1例，1 d內(nèi)入院19例，超過(guò)1 d入院16例；大面積腦梗塞7例，多發(fā)腦梗塞16例；按神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，輕型24例，中型11例，重型1例。治療組，男26例，女10例；年齡40~72歲；發(fā)病6 h內(nèi)入院1例，1 d內(nèi)入院18例，超過(guò)1 d入院17例；大面積腦梗塞6例，多發(fā)腦梗塞18例；輕型22例，中型12例，重型2例。2組臨床資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、改善腦細(xì)胞代謝治療，對(duì)伴發(fā)感染、高血壓、冠心病、糖尿病等患者，根據(jù)病情給予對(duì)癥治療。治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予燈盞花素注射液20 mg，加入0.9%生理鹽水250 mL中靜脈滴注；每日1次，2組療程為14 d。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用（Ax-G ±s ）表示，統(tǒng)計(jì)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，同一指標(biāo)治療前后及組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。
2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分及療效評(píng)定參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%~100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%~90%，病殘程度1級(jí)~3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損減少18%~45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增加18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上或死亡。
2.2 治療結(jié)果
2.2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 見(jiàn)表1。
2.2.3 2組治療前后血液流變學(xué)變化比較 見(jiàn)表3。
3 討論
腦梗塞系指腦供應(yīng)血管由于各種原因?qū)е孪鄳?yīng)血管的閉[HJ2.4mm][SD1，1][FQ（13*2。175mm，X，DY-W][CD=175mm]塞，并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)癥狀的一群臨床綜合征［3］。是腦血管疾病中的常見(jiàn)病，且復(fù)發(fā)率、致殘率高，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。
[JP2]燈盞花素注射液的主要成分為燈盞花乙素。藥理研究表明［4］，燈盞花乙素具有對(duì)抗血管收縮作用，可使腦動(dòng)脈張力迅速下降，舒張腦血管特別是張力血管，改善腦血循環(huán)，增加腦血流量，提高血腦屏障通透性。同時(shí)，該藥可抑制紅細(xì)胞和血小板的聚集，激活纖溶系統(tǒng)，增加纖溶活性，降解纖維蛋白原，有效降低血液黏滯度和凝血，溶解微血栓。馮志武等［5］研究表明燈盞花素注射液結(jié)合常規(guī)治療，對(duì)降低血脂、改善血液流變學(xué)促進(jìn)腦梗塞患者神經(jīng)功能的恢復(fù)等有明顯療效。因?qū)偌冎兴幹苿?，副作用少，安全可靠，價(jià)格低廉，可在基層臨床廣泛應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379~380.
［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381~383.
［3］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2423~2434.
［4］崔連華，劉榮雅，閆芳.中藥治療急性腦梗死研究進(jìn)展［J］.中國(guó)誤診雜志，2007，7（11）：2446~2448.
【中圖分類號(hào)】R741.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0341-02
隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，人們的生活水平不斷提高，不良的生活方式使得心腦血管疾病成為了威脅人類健康和生命的“三大殺手”之一。腦梗死是一種較常見(jiàn)的腦血管疾病，多見(jiàn)于50歲以上中老年患者。腦梗塞是指有各種原因造成腦血管阻塞，腦組織血液供應(yīng)不足伴隨缺氧，從而導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦組織軟化或壞死，最終出現(xiàn)腦功能障礙，比如嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、偏癱、感覺(jué)障礙等[1]。臨床上患者在經(jīng)過(guò)急性期的搶救以后，即進(jìn)入康復(fù)期的治療。腦梗死恢復(fù)期主要通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉、智力方面等進(jìn)行鍛煉，逐漸恢復(fù)其功能[2]。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)一旦損傷很難恢復(fù)，因此恢復(fù)期一般比較漫長(zhǎng)，而且療效不顯著。我們的研究選取了2013年9月-2014年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗塞患者106例，給予有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：
1 資料和方法
1.1 基本資料 選取了2013年9月-2014年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗塞患者106例，其中男性患者62例，女性患者44例，年齡53-76歲，平均年齡（60.7±5.8）歲。所有患者均依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為腦梗塞。將所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組以及對(duì)照組，每組各有53例患者，各組均包括男性患者31例，女性患者22例。試驗(yàn)組平均年齡為（61.3±5.5）歲，對(duì)照組平均年齡為（59.7±6.2）歲。兩組患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，在年齡、性別、癥狀表現(xiàn)等方面均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可進(jìn)行分析比較。
1.2 治療方法[3-5] 在護(hù)理前對(duì)所有患者的情緒、智力、肢體功能等情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)照組患者采用常規(guī)的護(hù)理方法，試驗(yàn)組患者采用個(gè)性化護(hù)理方法。個(gè)性化護(hù)理方法具體包括：①康復(fù)知識(shí)的普及和指導(dǎo)：使患者及家屬充分了解該疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素以及并發(fā)癥等，改變生活方式，制定康復(fù)計(jì)劃，配合醫(yī)護(hù)人員工作，并認(rèn)識(shí)該病恢復(fù)期的漫長(zhǎng)。②肢體功能的鍛煉和恢復(fù)：護(hù)理人員及家屬可通過(guò)按摩的方式促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)，在不影響生命指征的情況下，鼓勵(lì)患者輕微運(yùn)動(dòng)，并輔以針灸、理療等方式逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。③語(yǔ)言功能的康復(fù)鍛練：依據(jù)患者具體情況，制定相應(yīng)的語(yǔ)言恢復(fù)計(jì)劃，設(shè)置常見(jiàn)的語(yǔ)言情景，先從簡(jiǎn)單的字詞練起，逐步鍛煉語(yǔ)言功能。④心理輔導(dǎo)治療：腦梗塞患者通常會(huì)出現(xiàn)抑郁、恐懼、焦慮等心理問(wèn)題，應(yīng)有計(jì)劃地及時(shí)進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)，使患者學(xué)會(huì)接受現(xiàn)實(shí)，消除不良情緒，保持良好心情，樹(shù)立與疾病抗?fàn)幍男判?。⑤糾正基礎(chǔ)疾病，預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑服用高血壓、糖尿病等藥物，定期檢查，預(yù)防并發(fā)癥和急性腦梗塞發(fā)生。
1.3 療效評(píng)定[6]：記錄兩組患者治療前后的癥狀體征改變情況，選用生活質(zhì)量量表和認(rèn)知能力測(cè)試對(duì)患者生活質(zhì)量和認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查患者及家屬對(duì)于康復(fù)程度的滿意情況。根據(jù)以上指標(biāo)，將治療效果分為顯效、有效和無(wú)效，計(jì)算總有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 記錄兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者有效率使用χ2檢驗(yàn)。P
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)針對(duì)性的系統(tǒng)護(hù)理，兩組患者癥狀均得到改善，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
1 臨床資料
本組共87 例，均為急診科收治的、發(fā)病時(shí)間在3 天以內(nèi)的急性腦梗死患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照1986 年中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)診斷為腦梗死。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組2 組。治療組48 例，男29 例，女19 例；平均年齡62 歲。其中合并高血壓病22 例，糖尿病8 例，復(fù)中風(fēng)6 例，昏迷4 例；對(duì)照組39 例，男23 例，女16 例；平均年齡61 歲。其中合并高血壓病16 例，糖尿病5 例。2 組在性別、年齡、合并癥等方面比較，差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。
2 治療方法
2.1 對(duì)照組
按常規(guī)給予治療，包括應(yīng)用抗血小板聚集藥物、降血壓藥物等對(duì)癥及支持療法處理。
2.2 治療組
在接受上述常規(guī)治療的同時(shí)，用中藥制劑血塞通（昆明興中制藥有限責(zé)任公司）400 mg用250 ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注，一日一次；西藥依達(dá)拉奉（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）30 mg加入適量生理鹽水稀釋后靜脈滴注，30 分鐘內(nèi)滴完。每日2 次。2 組均以14 天為1 個(gè)療程。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行X2檢驗(yàn)。
3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)
參照“中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”：
基本痊愈：語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，生活能完全自理或正常工作。顯著進(jìn)步：語(yǔ)言明顯恢復(fù)，肌力IV級(jí)以上，生活基本自理。進(jìn)步：語(yǔ)言有一定的恢復(fù)，肌力III級(jí)以上，生活部分自理。無(wú)變化：治療前后癥狀、體征無(wú)改變或改善不明顯，生活不能自理。惡化：癥狀加重或死亡。
3.2 治療結(jié)果
2組治療結(jié)果比較，見(jiàn)表1。
級(jí)別例數(shù)基本痊愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無(wú)變化惡化總有效率（%）
治療組48826112193.7
對(duì)照組39313205282
【關(guān)鍵詞】 血塞通;低分子肝素;腦梗死
進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在6～48 h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重并繼續(xù)惡化的缺血性卒中。研究提示，血栓進(jìn)展是腦梗死形成的基本機(jī)制之一，有效的抗凝治療是進(jìn)展性腦梗死治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。臨床采用低分子肝素鈉配伍血塞通治療進(jìn)展性腦梗死，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料將本科自2008年9月—2011年5月收治的急性腦梗死患者112例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各56 例。研究組男36例，女20例，年齡(63±7.8)歲。入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分為：輕型( 0～ 15 分) 22例，中型( 16 ～ 30 分) 28 例，重型( 31 ～ 45 分) 6例;梗死部位：基底節(jié)區(qū) 40例， 腦干2例，丘腦 8 例，額、顳葉5例，小腦1例。對(duì)照組男 38例，女18例，年齡(60±9.8)歲;入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分為：輕、中、重型分別為27、21和8例;梗死部位：基底節(jié)區(qū) 42例，腦干3例，丘腦5 例，額、顳葉5例，小腦2例。兩組年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、病灶部位、入院時(shí)神經(jīng)功能損傷評(píng)分等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。
1.2入組標(biāo)準(zhǔn)所有入組患者均為住院患者，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入組條件：(1)急性腦梗死發(fā)病6~48h內(nèi)入院，發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺損逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重(神經(jīng)功能缺損加重定義為臨床神經(jīng)功能評(píng)分下降>2分);(2)首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損者;(3)癱瘓肢體肌力
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除有出血史及消化道潰瘍者、肝腎功能損害、血小板計(jì)數(shù)< 90 ×109/ L 及已用溶栓劑、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管病變、心源性腦梗死與昏迷患者。
1.4治療方法兩組患者根據(jù)病情給予吸氧、控制血壓、血糖、血脂、清除自由基，并根據(jù)顱內(nèi)壓情況予甘露醇降顱壓等基礎(chǔ)治療，研究組在基礎(chǔ)治療上予低分子肝素鈉4000單位皮下注射，q12h，連用14天;血塞通針500mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250ml中靜滴，1次/d，連用14天。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上僅加用塞通針(用法同上)。治療前、后及治療過(guò)程中行凝血酶時(shí)間 (TT)、凝血酶原時(shí)間 (PT)、活化的部分凝血酶原時(shí)間 (APTT)、纖維蛋白原 (FIB)、肝、腎功能與血尿常規(guī)等監(jiān)測(cè)。密切觀察皮膚黏膜、消化、泌尿系統(tǒng)以及顱內(nèi)出血發(fā)生情況，復(fù)查頭顱CT。
1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)在入院時(shí)及用藥第14天，根據(jù)我國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，按神經(jīng)功能缺損積分值的減少和患者的生活能力狀態(tài)，將療效分級(jí)?；救荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%及病殘程度為0級(jí);顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%及病殘程度為1～3級(jí);進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少低于17%或較治療前增加或死亡者。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，由SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包完成。
2結(jié)果
2.1臨床療效比較經(jīng)2周治療后，治療組基本痊愈8 例， 顯效20 例，有效25 例， 無(wú)效3例，總有效率為94.64%;對(duì)照組基本痊愈3例， 顯效13例，有效28例， 無(wú)效12例，總有效率為78.57%。研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組治療后療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 6.408，P
2.2神經(jīng)功能缺損評(píng)分研究組與對(duì)照組治療14天后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前明顯減低(t= 5.324，t= 4.906;P均< 0.01)，研究組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組(t=2.560， P
2.3不良反應(yīng)研究組5例注射部位出現(xiàn)局部青紫，但各項(xiàng)凝血指標(biāo)均未延長(zhǎng)至正常2倍，不影響治療，兩組均無(wú)嚴(yán)重出血性并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死中常見(jiàn)而嚴(yán)重的臨床亞型，約占全部腦梗死的26%左右。其主要發(fā)病機(jī)制是在高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血途徑，最終形成纖維蛋白血栓，血栓向近心端進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致血管腔進(jìn)一步狹窄或閉塞，使梗死區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化。因此，抑制血栓的蔓延，搶救缺血半暗帶，防止血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大是治療進(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵。在發(fā)病后3~6h內(nèi)的溶栓治療是急性腦梗死的最佳治療方法，但大多數(shù)患者就診時(shí)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這一時(shí)間窗。有資料顯示國(guó)內(nèi)腦梗死患者于發(fā)病6 h內(nèi)就診率僅為15%[2]，也就是說(shuō)有85%的患者錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。此時(shí)，積極的抗凝治療可改善高凝狀態(tài)，限制梗死灶向缺血半暗帶擴(kuò)張，并維護(hù)這個(gè)區(qū)域的血流而減少梗死面積[3]。低分子肝素是由普通肝素經(jīng)過(guò)亞硝酸分解濃集和純化而得到，應(yīng)用血凝劑量法證實(shí)低分子肝素有較強(qiáng)的抗凝血因子 Xa 和較弱的抗凝血酶(Ⅱa) 的作用 [4]。低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死的機(jī)制：預(yù)防新的血栓形成，改善梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)，從而挽救半暗區(qū)瀕死腦細(xì)胞，改善神經(jīng)功能缺損[5] 。另外，還具有選擇性抗凝血性比值一般為1. 5～4. 0，使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)[6]。本研究中研究組比對(duì)照組神經(jīng)功能缺損的評(píng)分積分值明顯減低，治療后的顯效率也明顯高于對(duì)照組，并且無(wú)腦出血及全身各系統(tǒng)出血等不良反應(yīng)，這一結(jié)果也進(jìn)一步支持上述觀點(diǎn)，證實(shí)了低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死安全有效。 血塞通注射劑是中藥三七總苷的提取物，有擴(kuò)張腦血管，增加腦血管流量，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低腦缺血腦組織含量的作用。并能抑制血栓形成，提高T-PA活性，有延長(zhǎng)凝血時(shí)間的作用，對(duì)缺氧所致的腦損傷具有保護(hù)作用，尤其對(duì)腦缺血后海馬CA1區(qū)的遲發(fā)性神經(jīng)元損傷有明顯的保護(hù)作用[7]。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素鈉聯(lián)合血塞通明顯優(yōu)于單用血塞通治療進(jìn)展性腦梗死。兩藥合用可發(fā)揮其協(xié)同作用，既可改善梗死區(qū)的血液循環(huán)，又可減輕神經(jīng)元的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
【參考文獻(xiàn)】
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1資料與方法
1.1一般資料選擇自2007年4月至2008年6月在我科住院的急性腦梗死患者112例,發(fā)病時(shí)間在48h以內(nèi)。其中6例因自動(dòng)出院或拒絕用藥退出試驗(yàn)。有效病例106例,聯(lián)合治療組55例,對(duì)照組51例。其中男58例,女48例,年齡40~80歲,平均(58.8±8.5)歲,勁內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死86例,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死20例,治療前兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度等方面無(wú)顯著差異。
1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭部CT證實(shí),排除腦出血;②40~80歲的住院患者;③發(fā)病48h;④歐洲卒中評(píng)分總分(ESS)
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合以上人選標(biāo)準(zhǔn);②合并嚴(yán)重心肝腎功能不全;③其他腦器質(zhì)性疾病;④嚴(yán)重癡呆或精神障礙;⑤已行介入溶栓治療的患者。
1.4治療方法聯(lián)合治療組:丹參川穹嗪10ml(貴州拜特制藥公司)+NS250ml靜脈滴注,1次/d以及依達(dá)拉奉注射液(江蘇先聲制藥有限公司)30mg+NS250ml靜脈滴注,1次/d,共14d;對(duì)照組以依達(dá)拉奉治療,用藥方法與前一組一致。基礎(chǔ)用藥為阿司匹林、胞二磷膽堿及其他對(duì)癥處理。
1.5療效評(píng)定神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用歐洲卒中評(píng)分(ESS),日常生活能力評(píng)分(ADL)采用Barthel指數(shù)量表;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括凝血譜、血常規(guī)、肝腎功能等。分別于治療前,治療后7、14、21d進(jìn)行評(píng)分及抽血化驗(yàn)。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)并建立數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用SPSS13.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用(x±s)表示,兩組間比較計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
2結(jié)果
兩組治療后ESS、BI評(píng)分均較治療前明顯增設(shè),差異有極顯著性(P
3討論
對(duì)于急性腦梗死的治療,目前最新的進(jìn)展為超早期溶栓治療。然而,或者因?yàn)榛颊呔歪t(yī)時(shí)間超過(guò)了溶栓治療的最佳時(shí)間窗,或者是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備限制,或者是因?yàn)槿芩ㄖ委煴旧淼膰?yán)重合并癥,臨床上進(jìn)行了溶栓治療的病例并不多。目前臨床上對(duì)于急性腦梗死的治療仍以內(nèi)科保守治療為主。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,所滯血瘀是本病的主要病理機(jī)制之一。氣為血之帥,血為氣之母,氣滯則血瘀,氣塞不通,血壅不流?，F(xiàn)代研究根據(jù)本病血液流變學(xué)異常,以稠黏為特征;血小板活性亢進(jìn)、聚集、黏附功能異常;顱腦CT所見(jiàn)病灶部位、大小等情況,結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)、病理學(xué)等認(rèn)識(shí),以及活血化瘀中藥確能提高中醫(yī)治療本病療效的大量臨床實(shí)踐證明,從而形成了本病病因病機(jī)的瘀血論。為活血化瘀法在本病治療過(guò)程中的廣泛應(yīng)用提供了理論依據(jù)。丹參川穹嗪是目前臨床上應(yīng)用較多的活血化瘀藥之一。其主要成分是丹參素和川穹嗪。丹參素的藥理作用是:具有改善微循環(huán),促進(jìn)纖維蛋白溶解,降低全血粘滯度,改善血液流變學(xué)及微徨障礙,降血脂,抗動(dòng)脈粥樣硬化等;川穹嗪藥理作用是:具有抗血小板凝集和解聚,擴(kuò)張小動(dòng)脈,發(fā)送微循環(huán),抗缺血后再灌注的炎性損傷和活血化瘀作用。
[主題詞]中風(fēng)后遺癥／針灸療法，水腫／針灸療法，偏癱／針灸療法；刺血療法；熏洗；穴，并(五輸)
繼發(fā)于中風(fēng)偏癱后患肢水腫是中風(fēng)病臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其主要特征是患肢水腫，尤以末梢部為甚。偏癱水腫影響康復(fù)訓(xùn)練，延長(zhǎng)病程，因而在臨床上要加以特別注意。我科自2000年以來(lái)采用手十二井刺絡(luò)放血配合中藥熏洗治療中風(fēng)偏癱后患肢水腫取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 診斷與納入、排除標(biāo)準(zhǔn)
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年國(guó)家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及第7版統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》確定中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)診斷及氣虛血瘀證型。
納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合腦卒中診斷，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，有不同程度的肢體水腫，年齡為40～75歲的門診或住院患者。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①凡不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證者；②處于急性期生命體征不平穩(wěn)者；③凡屬重度心力衰竭、重度心律失常、重度休克、肝腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④40歲以下、75歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，⑤對(duì)熏洗藥過(guò)敏者。
l.2 一般資料
全部病例均來(lái)自2000年6月－2005年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科的住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，即刺絡(luò)組與西藥組各40例。2組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P>0.05，表明組間各項(xiàng)參數(shù)均衡性良好，具有較好的可比性，詳見(jiàn)表1。
2 治療方法
2.1 刺絡(luò)組
①三棱針刺：將患手部井穴分為2組：第1組為少商、少?zèng)_、中沖；第2組為商陽(yáng)、少澤、關(guān)沖。點(diǎn)刺前先輕揉患指0.5～1分鐘，使之充血，常規(guī)局部消毒后，用三棱針迅速點(diǎn)刺息側(cè)穴，每指擠壓出血3～5滴后用干棉球壓迫止血。每天1次，每次取1組穴位，交替進(jìn)行。②補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味熏洗：黃芪30g、地龍10g、當(dāng)歸10g、川芎15g、赤芍10g、桃仁10g、紅花6g、干姜10g、桑枝10g、獨(dú)活10g、路路通10g、艾葉30g，上藥加水3000 mL，煮開(kāi)后文火煎煮15～20分鐘后帶藥渣，先熏后洗，可用蘸藥水的毛巾熱敷患肢，每日2次。以上治療10天。
2.2 西藥組
口服雙氫克尿塞20 mg、氨苯喋啶50 mg，每日2次。治療10天。治療期間2組一律停止使用其他對(duì)水腫有治療或加重作用的藥物。
3 療效觀察
3.1 觀察方法
①水腫癥狀評(píng)分：按水腫部位單肢局部、單肢、上下肢分別計(jì)為1分、2分、3分；水腫按壓之凹陷、皮膚濕冷、對(duì)肢體功能的影響、肢體脹痛按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0分、1分、2分、3分，記錄2組患者治療前后水腫癥狀評(píng)分情況。②中醫(yī)癥狀評(píng)分：采用半定量計(jì)分法，肢體癱軟、偏身麻木、氣短乏力、手足腫脹、舌質(zhì)暗淡按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0分、1分、2分、3分，記錄2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分情況。③參照1993年國(guó)家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及水腫癥狀積分改善情況制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：水腫完全消退，積分減少90％以上《顯效：水腫明顯消退，積分減少60％～90％；有效：水腫消退不明顯，積分減少30％～60％；無(wú)效：治療前后水腫無(wú)變化，積分減少不足30％。
3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)量資料用x+s表示.同組間比較采用配對(duì)檢驗(yàn)，組間比較采用成組檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。
3.3 治療結(jié)果
(1)2組偏癱患者治療前后水腫癥狀積分比較見(jiàn)表2。
表2結(jié)果說(shuō)明：2組患者治療前各項(xiàng)積分值比較，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，2組患者在治療后所有積分值都有改變，且前后差異具有顯著性意義(P
(2)2組偏癱患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較見(jiàn)表3。
表3結(jié)果說(shuō)明：2組患者治療前各項(xiàng)癥狀積分值比較，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，2組患者在治療后所有積分值都有改變，且前后差異具有顯著性意義(P
(3)2組偏癱患者臨床療效比較見(jiàn)表4。
表4經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=0.9284，P＝0.0485
4 討論
中風(fēng)病屬中醫(yī)“偏枯”“偏風(fēng)”等范疇，“中風(fēng)”之名最早見(jiàn)于《金匱要略》，其病因由于臟腑功能失調(diào)，正氣虛弱，在情志過(guò)激、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、用力過(guò)度、氣候驟變的誘發(fā)下，致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)生、心火亢盛、肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火相煽、氣血逆亂、上沖犯腦而成本病，其病位在腦，與心、肝、腎、脾密切相關(guān)。
關(guān)鍵詞：康復(fù)醫(yī)學(xué)早期腦卒中積極作用
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0088-01
在所有的腦卒中患者中，患病之后導(dǎo)致生活不能自理的占到43%，這種疾病對(duì)患者的自尊心和自信心打擊很大，同時(shí)給患者家庭增添了許多煩惱和負(fù)擔(dān)。為使這些人重新回歸社會(huì)，生活能夠自理，能最大限度的克服肢體的功能障礙，對(duì)這類患者采取不同的康復(fù)治療，因而把這些急性腦血管病的康復(fù)統(tǒng)稱為腦卒中康復(fù)。
我們引入康復(fù)治療的目的在于使病人從病痛中恢復(fù)過(guò)來(lái)，不但使病情得到恢復(fù)，也使患者的自尊心和自信心得到恢復(fù)。目前康復(fù)治療的手段主要是運(yùn)動(dòng)治療和作業(yè)治療，這兩種治療方法的好處在于使喪失的功能逐步恢復(fù)，盡可能的減小后遺癥的危害，發(fā)揮機(jī)體的作用和功能，引導(dǎo)患者身體和心理都回歸正常狀態(tài)。
1腦卒中康復(fù)治療遵循的原則
1.1腦卒中治療過(guò)程中遵循個(gè)體化治療的原則。腦卒中發(fā)病可能受到多種病因的牽制，發(fā)病的部位不同，對(duì)腦功能的損害程度也不一樣，所以臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣。所以腦卒中不是單一疾病，但也非綜合癥。在治療時(shí)，不同病因，病理?yè)p害、臨床表現(xiàn)、不同的機(jī)體，使用不同的藥物，取得的治療效果也不同。由此可見(jiàn)，對(duì)待每一個(gè)患者都需要采取針對(duì)性比較強(qiáng)的方案和最有利的措施，才能取得良好的效果。在治療過(guò)程中還應(yīng)注意：①大的梗死或血腫與腔隙梗死或小量出血，其治療方案及措施都有顯著不同，注意采取分型治療；②整個(gè)病理都是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，明確整個(gè)病理的變動(dòng)過(guò)程，便可以采取分期治療；③人體的內(nèi)環(huán)境十分復(fù)雜，器官與氣管之間存在緊密的聯(lián)系，只有各個(gè)器官和內(nèi)臟功能正常，才能保證腦部功能的正常，所以，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，腦部疾病并不是單一的只與腦部有關(guān)，而是和身體所有的器官都有關(guān)聯(lián)。所以，在治療腦卒中疾病的時(shí)候，同時(shí)要做好心臟疾病的防范與治療。
1.2治療過(guò)程中，要和注意保持腦部血液循環(huán)的良好狀態(tài)。之所以要保持腦部阤循環(huán)的良好狀態(tài)，主要是因?yàn)槿绻粚?duì)原有腦血管病進(jìn)行治療和處理的話，不但會(huì)影響新病情的治療，還會(huì)造成多種并發(fā)癥，引起嚴(yán)重的后果。并且，如果腦部血液循環(huán)不好，對(duì)腦卒中的治療會(huì)有很大的影響。因此，保持腦部血液循環(huán)的良好狀態(tài)是保證腦卒中取得治療效果的前提。
2如何開(kāi)展腦卒中的康復(fù)治療
考慮到腦卒中致病原因復(fù)雜，發(fā)病的情況特殊，以及疾病原理和臨床治療比較復(fù)雜和治療方法多的特點(diǎn)，在開(kāi)展腦卒中的康復(fù)治療時(shí)，就要充分考慮到這些現(xiàn)實(shí)情況。我們?cè)谶M(jìn)行腦卒中康復(fù)治療時(shí)，一定要對(duì)病情進(jìn)行深入的分析和全面的掌握，采取切實(shí)可行的措施，對(duì)腦卒中疾病進(jìn)行康復(fù)治療。從實(shí)際作用效果來(lái)看，康復(fù)治療分為兩個(gè)階段，一個(gè)是針對(duì)急性腦卒中的康復(fù)治療，另一個(gè)是針對(duì)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)治療。
2.1急性期的康復(fù)治療。是指此時(shí)病情尚未穩(wěn)定，由于嚴(yán)重的并發(fā)癥不能驚醒制動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。因此采取一些盡可能減少腦損傷的康復(fù)方案進(jìn)行治療。如：①爭(zhēng)取身置法：這種方法的最終作用是防止出現(xiàn)痙攣癥狀，主要方式是患者應(yīng)仰面躺下，頭部枕著枕頭，身體保持平直，盡量不出現(xiàn)過(guò)度伸展過(guò)度彎曲的身體側(cè)曲。對(duì)于患者的肩膀要增加肩墊，防止肩膀向后縮，患者的上肢應(yīng)平直伸展，上臂前端向后轉(zhuǎn)，拇指的位置指向下方。此外，還要對(duì)患者的髖部增加髖墊，防止髖部向后收縮。對(duì)于患者的腿部我們應(yīng)該墊上枕頭，防止大腿變形。②身置需要經(jīng)常變換：這主要是為了防止長(zhǎng)時(shí)間臥床而產(chǎn)生褥瘡以及引起肺部的感染。不斷變換，可以使肢體的伸屈肌張力達(dá)到平衡，同時(shí)可以恢復(fù)并維持側(cè)屈肌，以及側(cè)身肌的功能。③進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：目標(biāo)促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，使活動(dòng)受限。④飲食方面應(yīng)注意：對(duì)于有意識(shí)障礙和吞咽障礙的病人，經(jīng)口進(jìn)食易發(fā)生吸入性肺炎，通常靠靜脈注射補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。⑤二便護(hù)理時(shí)易出現(xiàn)尿潴留、失禁及便秘，此時(shí)可采用導(dǎo)尿，開(kāi)塞露、緩瀉劑等。⑥呼吸方面，注意防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。⑦對(duì)家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的宣教和培訓(xùn)。
2.2恢復(fù)期的康復(fù)治療。是指此時(shí)病情已經(jīng)穩(wěn)定，機(jī)體的各項(xiàng)功能處于恢復(fù)階段，患者此時(shí)意識(shí)清醒，身體各項(xiàng)特征穩(wěn)定，開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。開(kāi)始時(shí)，活動(dòng)量較小，待病情穩(wěn)定，向家屬說(shuō)明有關(guān)注意事項(xiàng)后再開(kāi)始進(jìn)一步訓(xùn)練。
2.2.1試著在床上進(jìn)行來(lái)回的翻身，翻身是床上的基本動(dòng)作之一，也是訓(xùn)練患者軀干力量的主要方法，訓(xùn)練過(guò)程主要為讓病人的兩手手指相互交叉，上肢平直伸展，先向上方舉手，并逐漸鍛煉向側(cè)方伸展。
2.2.2鍛煉下肢力量。上面講到的鍛煉基本的翻身能力，恢復(fù)在床上的身體功能。這一部分主要講的是鍛煉下肢力量，恢復(fù)患者的行走能力。鍛煉方式主要為：首先要鍛煉腰背肌肉和臀部肌肉，做好站立前的力量練習(xí)。病人應(yīng)該平躺在床上，兩腿緩慢彎曲和伸直，用腳踩在床上，將臀部緩慢抬起，堅(jiān)持幾分鐘后放下。通過(guò)采取這樣的方式，逐步恢復(fù)病人的下肢力量，最終達(dá)到恢復(fù)行走能力的目的。
2.2.3行走訓(xùn)練。對(duì)于腦卒中癥狀較輕的病人，經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間的下肢力量鍛煉之后，可以適應(yīng)性的開(kāi)展站立、蹲立訓(xùn)練。由于患病的緣故，病人在站立時(shí)候要保持身體平衡，使腿部成為支撐全身重量的支撐部位，并且在行走中要由家人攙扶或者有輔助器械幫助。初期恢復(fù)性行走訓(xùn)練不宜過(guò)快，應(yīng)采取緩慢多走的方式進(jìn)行。
通過(guò)本文的介紹，我們了解了如何在早期腦卒中開(kāi)展康復(fù)治療，明確了康復(fù)醫(yī)學(xué)在早期腦卒中起到的積極作用。實(shí)踐證明，在早期腦卒中要想使病人盡快恢復(fù)狀態(tài)，采取康復(fù)治療是極其必要的。
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[中圖分類號(hào)] R543.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（c）-0166-03
Emergency internal medical treatment of aortic dissection and the clinical pathway exploration
LI Wan-quan FANG Chang-geng TU Jun-rong LIANG Jian-guang ZHENG Xiao-dong
Sanshui Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Foshan 528100,China
[Abstract] Objective To analyze the emergency internal medical treatment method of aortic dissection so as to providing better guidance for saving patient′s life. Methods The AD patients accepted and treated in our hospital from January 2010 to October 2013 were retrospectively analyzed,and the diagnostic and treatment methods as well as the impacts on patient′s prognosis were analyzed. Results The patient′s blood pressure and heart rate were controlled in the range of normal value within 30 min of treatment;when admitted within 6 h,patients′ systolic blood pressure all reached 100-110 mm Hg standard,and heart rates all reached 60-75/min standard.During hospitalization,8 patients died from aneurysm rupture,and one case of sudden death,the overall treatment effective rate was 88.46%. Conclusion Due to atypical clinical manifestations,aortic dissection likely to cause misdiagnosis.Early diagnosis and timely reasonable treatment are the key to improve the prognosis,which will help reduce mortality of patients.
[Key words] Aortic dissection;Clinical pathway;Internal medical treatment
主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病的危重癥之一。關(guān)于AD的病因，多由于主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜局部撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨著血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真假兩腔，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離[1]。AD患者多呈現(xiàn)發(fā)病突然、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，急性期病死率高，且患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，早期診斷困難，容易造成誤診及漏診。因此，快速準(zhǔn)確地對(duì)AD進(jìn)行診斷及治療，對(duì)保障患者生命安全意義重大。本研究結(jié)合本院對(duì)AD患者的臨床治療實(shí)踐，以完善AD的內(nèi)科診療體系為出發(fā)點(diǎn)，總結(jié)分析了78例AD患者的早期診斷方法、內(nèi)科治療方法及預(yù)后，旨在提高AD的早期確診率，最終降低AD患者的死亡率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月～2013年10月本院收治的78例AD患者的臨床資料。其中，高血壓69例；男性50例，女性28例；年齡35～72歲，平均（47.7±8.9）歲；患者入院至發(fā)病時(shí)間1～16 h，平均首診時(shí)間（7.6±2.6）h；患者住院時(shí)間7～21 d，平均（16.3±5.5）d。初發(fā)癥狀表現(xiàn)為劇烈疼痛51例（65.38%），胸背疼痛21例（26.92%），胸悶頭昏15例（19.23%），大汗淋漓11例（14.10%）。所有患者均先行內(nèi)科保守治療。
1.2 診斷方法
常規(guī)行心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖檢查，再經(jīng)MRI及64排CT增強(qiáng)掃描確診為AD，根據(jù)DeBakey分類法將患者分為三型。Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或其遠(yuǎn)端；Ⅱ型：起源并局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：起源于降主動(dòng)脈并沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕見(jiàn)情況下逆行擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。
1.3 治療方法
患者均入住CCU病房搶救，予以絕對(duì)臥床休息，密切觀察患者心電圖、血壓、心率及血氧變化。使用鹽酸哌替啶、嗎啡、冬非合劑等對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜；采用酒石酸美托洛爾控制患者心率，目標(biāo)值60～75/min；降壓方式采用硝普鈉或硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整劑量[2]。如患者血壓難達(dá)標(biāo)，加服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）等，使目標(biāo)血壓6 h內(nèi)降低至收縮壓100～110 mm Hg。若患者出現(xiàn)顯著低血壓，應(yīng)積極擴(kuò)容，對(duì)于頑固低血壓、休克患者應(yīng)用多巴胺使收縮壓維持在100～110 mm Hg，以保證心、腦、腎灌注正常。對(duì)于符合支架治療條件的DeBakey Ⅲ型患者，病情穩(wěn)定后擇期采用血管腔內(nèi)覆膜支架治療。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
記錄治療前和治療后10、30、60 min的血壓和心率；記錄各時(shí)間段血壓控制在收縮壓100～110 mm Hg、心率控制在60～75/min的達(dá)標(biāo)患者例數(shù)。患者治療后隨訪1個(gè)月，記錄患者死亡率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
患者確診后，立即行鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，疼痛在6 h內(nèi)得到控制。經(jīng)藥物治療10 min后，患者的血壓及心率開(kāi)始下降；治療30 min后，心率及血壓得到有效控制，均值處于正常范圍內(nèi)；給藥60 min后，患者平均心率及血壓均達(dá)到治療目標(biāo)，且與治療前比較有明顯下降（P＜0.05）。本組中10 min內(nèi)治療達(dá)標(biāo)患者15例，30 min內(nèi)達(dá)標(biāo)患者56例，治療60 min達(dá)標(biāo)患者71例，60 min內(nèi)患者心率、血壓達(dá)標(biāo)率為91.03%，全部患者病情穩(wěn)定，留院觀察（表1）。隨訪1個(gè)月，住院期間69例患者經(jīng)治療后病情得到控制，好轉(zhuǎn)出院；9例患者死亡，其中，因血管瘤破裂死亡8例，猝死1例；9例死亡患者中，6例患者于發(fā)病1 h內(nèi)由于嘔吐藥物及轉(zhuǎn)院等因素，未能達(dá)到治療目標(biāo)，3例患者于治療1 h內(nèi)達(dá)標(biāo)。治療1 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者死亡率4.2%（3/71）與未達(dá)標(biāo)患者死亡率85.7%（6/7）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.193，P＜0.05）。
表1 AD患者治療效果的分析（x±s）
與治療前比較，*P＜0.05
3 討論
AD是現(xiàn)今病死率最高的心血管疾病之一，男性發(fā)病率為女性的2～3倍[3]，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，但可歸為兩類：血管自身的病變和血流動(dòng)力學(xué)因素。引起血管自身退行性病變的最重要因素包括年齡增長(zhǎng)和高血壓，而近年來(lái)國(guó)內(nèi)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，與之密切相關(guān)的AD發(fā)病率亦隨之逐年上升[4]。AD患者起病急、發(fā)展快、病情復(fù)雜、死亡率較高，如未能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行確診并采取有效治療，易造成患者死亡[5]。患者結(jié)局多由主動(dòng)脈壁外膜破裂，導(dǎo)致患者迅速出血而死亡。研究顯示，AD患者猝死率約為3%，發(fā)病2 d內(nèi)病死率高達(dá)50%。因此，建立系統(tǒng)的AD患者搶救診療方案和臨床路徑顯得尤為重要。
關(guān)于AD患者治療路徑的選擇，盡早對(duì)AD進(jìn)行確診是緊急救治的關(guān)鍵。臨床中突發(fā)AD患者的癥狀復(fù)雜，極容易造成誤診，因此，早期診斷是降低病死率的關(guān)鍵[6]。AD主要癥狀表現(xiàn)為劇烈胸痛，具有突發(fā)性并很快達(dá)到高峰及陣發(fā)性加劇的特點(diǎn)，性質(zhì)具有多樣性，典型表現(xiàn)為撕裂樣、刀割樣疼痛，且疼痛部位廣泛。隨著夾層分離的擴(kuò)展，延伸疼痛可呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛范圍。當(dāng)夾層累及到升主動(dòng)脈分支血管的血供時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，如頭昏、頭痛、發(fā)作性視物不清、暈厥、偏癱、截癱、肢體麻木、二便失禁等。當(dāng)血腫破入胸腔、食管、心包腔時(shí)，則可表現(xiàn)出咯血、嘔血、心包壓塞等癥狀[7]。由于部分患者的臨床表現(xiàn)極不典型，因此，對(duì)于AD的診斷應(yīng)聯(lián)合多種檢測(cè)手段。納入本次研究的臨床診療病例均采用磁共振檢測(cè)方法，目的在于明確AD發(fā)生的范圍、內(nèi)膜瓣?duì)顟B(tài)及其走行、真假腔及內(nèi)膜破口位置，對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主要分支血管受累等并發(fā)癥，均能獲得理想的評(píng)估。與此同時(shí)，結(jié)合CT檢測(cè)，三維重建圖像顯示血管解剖結(jié)構(gòu)和空間位置，綜合評(píng)價(jià)AD實(shí)際情況，以免造成誤診而耽誤患者搶救時(shí)間。
患者一旦確診，盡快采取內(nèi)科治療是保障患者生命安全的必要手段。本次研究的臨床病例中，本院首先對(duì)患者進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，使患者處于安靜狀態(tài)，利于對(duì)患者進(jìn)行搶救和減少意外發(fā)生。同時(shí)，根據(jù)患者具體病情，采取綜合治療方案，從而避免夾層進(jìn)一步擴(kuò)展和破裂。針對(duì)患者高血壓狀態(tài)，降壓治療藥物首選硝普鈉，但由于硝普鈉可增強(qiáng)左室收縮力，因此需加用β受體阻滯劑合用[8]。β受體阻滯劑既能夠降低患者血壓，同時(shí)又能夠減慢心率，故非常適合用于急性AD的緊急救治，無(wú)論患者是否有高血壓，都應(yīng)首先靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，不但可以降低血壓，還能提高動(dòng)脈壁性能，降低血管破裂的概率。本次治療的目標(biāo)是在1 h內(nèi)將患者收縮壓控制在100～110 mm Hg，心率控制在60～75/min，其意義在于減少夾層血流量，防止血管破裂，同時(shí)將血壓降低至能維持心、腦、腎最低灌注水平，以保證身體機(jī)能。需要注意的是，治療中不得使用抗凝劑，以防止血管栓塞。本組患者經(jīng)治療10 min后血壓及心率開(kāi)始下降，治療30 min后血壓及心率控制在正常范圍內(nèi)，且達(dá)到目標(biāo)心率及血壓的患者占全部患者的71.79%，1 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者達(dá)到91.03%。本研究分析9例死亡患者的心率和血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)治療1 h內(nèi)心率及血壓如未能達(dá)標(biāo)，其后期死亡率則高于達(dá)標(biāo)患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，內(nèi)科保守治療AD患者并使其血壓及心率達(dá)標(biāo)的最佳時(shí)間是在發(fā)病1 h內(nèi)。
綜上所述，由于AD臨床表現(xiàn)的多樣性，容易誤診漏診，因此，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵，而患者發(fā)病1 h時(shí)內(nèi)是內(nèi)科急救的黃金時(shí)間，如能有效控制患者血壓及心率，將提高患者的生存概率，達(dá)到內(nèi)科保守治療的目的，為患者的后續(xù)外科或介入治療創(chuàng)造條件，挽救患者生命，待患者病情穩(wěn)定后可以進(jìn)行外科手術(shù)或支架置入術(shù)，減少患者死亡的發(fā)生[9]。
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（收稿日期：2013-12-17本文編輯：袁成）
關(guān)鍵詞:高血壓性腦出血 中西結(jié)合治療
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.141
資料與方法
收治急性高血壓性腦出血患者108例,均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱CT確診,平均血腫量10～30ml,嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及精神病患者不入選。全部病例108例,隨機(jī)分為兩組。治療組57例,男34例,女23例,年齡39～73歲,平均高血壓病史12年,平均血腫量20ml。對(duì)照組51例,男35例,女16例,年齡38～75歲,平均高血壓病史12年,平均血腫量19ml。兩組臨床資料差異均無(wú)顯著性。
治療方法:起病后均常規(guī)處理,如調(diào)整血壓、降顱壓、減輕腦水腫及對(duì)癥等西醫(yī)治療。治療組則加用中藥治療。兩組療程均為3周。治療組根據(jù)患者癥、舌、脈,辨證施治。風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型:以活血化瘀,化痰通絡(luò)為法。處方:天麻、半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、丹參各10g,天竺黃15g,大黃10g(后下)。肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾型:以平肝瀉火通絡(luò)為法。處方:天麻15g,黃芩、山梔、夏枯草、丹皮各10g,大黃10g(后下)。痰熱腑實(shí),風(fēng)痰上擾型:以化痰通腑為法。處方:膽南星15g,全瓜蔞10g,大黃10g,芒硝10g(沖服)。氣虛血瘀型:以益氣活血、扶正祛邪為法。處方:黃芪120g,丹參、赤芍、地龍各10g,桑寄生15g,桂枝6g。陰虛風(fēng)動(dòng)型:治以滋養(yǎng)肝腎,潛陽(yáng)熄風(fēng)。藥用:懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、鉤藤各30g,川楝子、代赭石、白芍各15g,天麻、玄參、天冬、龜板各10g。痰熱內(nèi)閉清竅型:以清熱化痰,醒神開(kāi)竅為法。處方:羚羊角粉3g,竹茹、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、夏枯草、丹皮各10g。痰濕蒙塞心神型:以溫陽(yáng)化痰、醒神開(kāi)竅為法。處方:半夏、陳皮、茯苓、竹茹各10g,膽南星15g,石菖蒲12g。以上諸型每日1劑,分3次口服,隨癥加減。2周后復(fù)查頭顱CT計(jì)算血腫吸收率。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn):參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]。①基本治愈:臨床癥狀消失,肌力V級(jí),生活自理或恢復(fù)工作;②顯效:肌力恢復(fù)到II級(jí)以上,言語(yǔ)功能基本恢復(fù),生活部分自理;③有效:肢體肌力提高1～2級(jí),言語(yǔ)功能有所恢復(fù);④無(wú)效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用X2和t檢驗(yàn)。
結(jié) 果
治療組57例基本治愈17例(29.8%),顯效33例(57.9%),有效5例(8.8%),無(wú)效2例(3.5%),總有效率96.5%;對(duì)照組51例,基本治愈10例(19.6%),顯效25例(49.0%),有效11例(21.6%),無(wú)效5例(9.8%),總有效率90.2%。兩組總有效率比較差異有顯著性(X2=6.16,P
討 論
高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇。由于平素臟腑功能失調(diào),正氣虛弱,在情志過(guò)極,勞倦內(nèi)傷,飲食不節(jié),用力過(guò)度,氣候驟變的誘發(fā)下,致瘀血阻滯,痰熱內(nèi)生,心火亢盛,肝陽(yáng)暴亢,風(fēng)火相煽,氣血逆亂,絡(luò)脈溢破,血溢于脈外,腦髓受傷,瘀血、痰濁、水飲積聚,上沖犯腦而形成。中風(fēng)起病急驟,變化迅速,其轉(zhuǎn)歸預(yù)后常發(fā)生在一瞬之間,應(yīng)積極堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合原則,在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者癥、舌、脈,辨證分型,分別采用平肝熄風(fēng)、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅等法,對(duì)促進(jìn)血腫吸收、改善神經(jīng)功能、降低致殘率、提高生活質(zhì)量,具有顯著的效果,值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)