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第1篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果

近年來(lái)，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，面對(duì)日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問(wèn)題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問(wèn)題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對(duì)轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對(duì)其操作過(guò)程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問(wèn)題分析①慢性病管理缺乏社會(huì)調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門(mén)診接觸的相對(duì)固定患者，管理范圍相對(duì)狹窄；②只注意慢性病患病人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對(duì)慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。

1.2 對(duì)所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險(xiǎn)因素，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估、制定針對(duì)性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區(qū)開(kāi)展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。

2 針對(duì)管理問(wèn)題制定相應(yīng)管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開(kāi)展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級(jí)預(yù)防工作計(jì)劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥社區(qū)針對(duì)高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對(duì)糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)性管理治療，對(duì)其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識(shí)，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對(duì)已確診為糖尿病的患者，則針對(duì)其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對(duì)慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的管理工作，對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評(píng)估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。

2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計(jì)算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對(duì)其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對(duì)局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對(duì)檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對(duì)健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對(duì)重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。

3 結(jié)論

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

第2篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性??；預(yù)防；控制對(duì)策；探討

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3543-02

社區(qū)慢性病在我國(guó)非常的常見(jiàn)，這通常是指長(zhǎng)期積累的、不會(huì)構(gòu)成傳染的疾病，精神異常、慢性氣管炎、糖尿病、高血壓等都是常見(jiàn)的慢性病的形式，這些慢性的疾病具有社會(huì)危害、健康損害、病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)等共同的特點(diǎn)，正因?yàn)榇嬖谥@些危害，社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制逐漸引起了廣泛的關(guān)注，根據(jù)社區(qū)慢性病的特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行有效的預(yù)防及控制，對(duì)于減少其發(fā)病率具有非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本次研究中在我社區(qū)中隨機(jī)的選取132例老年慢性病患者，作為本次研究中的研究對(duì)象，132例患者中有女性患者49例，男性患者83例，將患者的性別、年齡、病情等基本資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其中的差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

本次研究中，對(duì)社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制對(duì)策進(jìn)行探討的主要方法是，對(duì)所有患者的基本情況及病情的變化情況進(jìn)行觀察與記錄，并根據(jù)社區(qū)慢性病的特點(diǎn)，開(kāi)展相關(guān)的預(yù)防、控制宣傳活動(dòng)，下面對(duì)具體的方法進(jìn)行分析。

1.2.1 對(duì)患者的病情進(jìn)行有效的評(píng)估，制定相關(guān)的預(yù)防方案

想要對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行有效的預(yù)防控制，首先要對(duì)社區(qū)中的患者的基本情況進(jìn)行詳細(xì)的了解，如患者的生活情況、發(fā)病歷史等，根據(jù)患者的具體情況，對(duì)患者的疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)患者自身的特點(diǎn)，為患者制定出針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃及預(yù)防計(jì)劃，并要對(duì)患者的日常治療情況及病情變化情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄，以便于后期的對(duì)比分析。

1.2.2 積極組織健康知識(shí)的宣傳教育

為了使患者在日常的治療護(hù)理過(guò)程中，掌握一些基本的知識(shí)，需要定期的組織相關(guān)的健康知識(shí)講座，講座的內(nèi)容可以包括慢性疾病的日常禁忌、不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、預(yù)防措施等，尤其是在一些特殊的慢性病的護(hù)理過(guò)程中，如果不對(duì)一些日常禁忌進(jìn)行嚴(yán)格的控制，很容易導(dǎo)致較大的安全問(wèn)題，如高血壓的主要禁忌是上火、生氣，而糖尿病患者的日常禁忌是嚴(yán)格控制糖分的攝入量，這對(duì)于患者的健康是非常重要的，在宣傳教育的過(guò)程中，如果患者提出相關(guān)的疑問(wèn)，應(yīng)該為患者予以明確、詳細(xì)的解答。

1.2.3 對(duì)患者實(shí)施有效的心理輔導(dǎo)

由于慢性病具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，很多患者在心里上存在著一些不良情緒，這對(duì)于患者的病情變化有一定的消極影響，這就需要醫(yī)護(hù)人員在日常的治療及護(hù)理工作中，對(duì)患者的心理變化情況進(jìn)行密切的關(guān)注，并對(duì)患者進(jìn)行一些積極的心理指導(dǎo)。

1.2.4 積極組織各種形式的家訪

有些患者的病情比較嚴(yán)重，或者是在治療的過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況，醫(yī)生要積極的進(jìn)行定期的或者是不定期的家訪，對(duì)患者的治療情況進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，并了解患者的具體的生活環(huán)境，如果發(fā)現(xiàn)患者的生活環(huán)境中有不利于患者病情好轉(zhuǎn)的因素，應(yīng)該積極的指導(dǎo)患者家屬予以改善。

1.2.5 引導(dǎo)患者進(jìn)行有效的自我管理

在慢性病的治療及控制工作中，患者及家屬具備良好的自我管理技能是非常必要的，這就需要對(duì)患者及家屬進(jìn)行一些必要的自我監(jiān)控知識(shí)的培訓(xùn)，如，與患者的慢性疾病有關(guān)的一些基本的測(cè)量與記錄，這對(duì)于患者的治療是非常重要的。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中的數(shù)據(jù)處理，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0來(lái)進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)處理，若P

2 結(jié)果

通過(guò)實(shí)施以上的預(yù)防及控制措施之后，患者的心態(tài)、日常飲食、體育鍛煉情況等幾方面發(fā)生了明顯的變化，并且P

3 討論

社區(qū)慢性疾病在我國(guó)老年群體中非常的常見(jiàn)，如果能夠在日常的生活中，對(duì)其進(jìn)行有效的預(yù)防與控制，能夠使患者保持較好的生活質(zhì)量，各方面的生理指標(biāo)都保持在較好的狀態(tài)，能夠使患者獲得較好的護(hù)理效果，對(duì)于延長(zhǎng)患者的壽命具有非常重要的作用。

在本次研究中，為了探討社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制對(duì)策，采取了對(duì)患者病情評(píng)估、制定針對(duì)性的護(hù)理方案、健康知識(shí)教育、對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)以及基本自我管理技能的培訓(xùn)等預(yù)防控制措施，研究結(jié)果表明，通過(guò)采取這些措施之后，患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、體育鍛煉情況等能夠得到明顯的改善。

由此可見(jiàn)，在慢性病的控制、治療過(guò)程中，要使患者的病情保持穩(wěn)定，使患者獲得較好的生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者采取合理的生活方式，使患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)達(dá)到較好的狀態(tài)，對(duì)于患者的病情的恢復(fù)、發(fā)病率的降低具有積極的作用，宣傳教育工作能夠使患者對(duì)于慢性疾病有關(guān)的知識(shí)進(jìn)行了解掌握，從而積極的配合相關(guān)的治療，而對(duì)患者給予有效的心理指導(dǎo)，能夠有效的增強(qiáng)患者控制慢性病的信心，對(duì)于慢性病的預(yù)防及控制都有著積極的作用。

慢性病會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，對(duì)其進(jìn)行有效的預(yù)防、控制非常的必要，本文就提出了宣傳教育、家訪、心理輔導(dǎo)、自我管理指導(dǎo)等幾種基本的預(yù)防控制措施，研究表明，對(duì)于慢性病的預(yù)防與控制具有積極的作用，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 萬(wàn)會(huì)舉.社區(qū)慢性病的預(yù)防與控制對(duì)策探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，14（9）：315-316.

[2] 韋顯威.社區(qū)慢性病的預(yù)防與控制對(duì)策探討[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2010，19 （7）：225- 226.

[3] 王林彥.社區(qū)慢性病的預(yù)防控制與對(duì)策探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，27 （9）：410- 411.

第3篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

關(guān)鍵詞：健康教育 社區(qū)慢性病 防控

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月湖北省襄陽(yáng)市襄城區(qū)真武山社區(qū)服務(wù)中心的397例慢性病患者為研究對(duì)象。其中男性201例，女性196例，本次研究對(duì)象的年齡均在65歲～87歲之間，平均年齡為74.2±3.1歲。

1.2 方法

積極組織健康宣教以及防控活動(dòng)，耐心介紹慢性病相關(guān)知識(shí)以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進(jìn)展。同時(shí)，定期對(duì)患者進(jìn)行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定體化的病情防控方案。

1.2.1 病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細(xì)心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習(xí)慣，推測(cè)影響患者健康狀況以及誘發(fā)慢性病的主要因素。然后根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)以及生活習(xí)慣制定切實(shí)可行的護(hù)理方案，并落實(shí)到護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.2 心理護(hù)理

慢性病由于病程長(zhǎng)，會(huì)給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的心理護(hù)理至關(guān)重要，要重點(diǎn)關(guān)注有嚴(yán)重消極心理的患者，社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)。也可以邀請(qǐng)病情控制良好的病友與其交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的壓力，重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關(guān)知識(shí)，向患者介紹患者慢性病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)誘因，教會(huì)患者注意監(jiān)測(cè)并觀察慢性病常見(jiàn)急慢性并發(fā)癥，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。強(qiáng)調(diào)慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩(wěn)定；糖尿病患者必須堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法。此外，社區(qū)醫(yī)護(hù)必須耐心細(xì)致地解答患者提出的問(wèn)題。

1.2.4 自我管理的指導(dǎo)

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)詳細(xì)講述監(jiān)測(cè)血糖的方法與注意事項(xiàng)，并對(duì)相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。如患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測(cè)量血糖情況。讓患者復(fù)述注意要點(diǎn)，確保患者理解相關(guān)知識(shí)。

1.2.5 干預(yù)后處理

對(duì)研究對(duì)象生活方式干預(yù)1年后，再次進(jìn)行體檢，指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預(yù)前后體格檢查、生化等指標(biāo)。通過(guò)問(wèn)卷的方式對(duì)患者干預(yù)后的生活方式進(jìn)行比較，使用SPSS18.0軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)方法，P

2 結(jié)果

由表1可知，干預(yù)后在研究對(duì)象BMI、腰圍、血壓等指標(biāo)改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

相關(guān)研究表明，生活方式在慢性病發(fā)生、發(fā)展、病變等全過(guò)程中有著不可忽視的作用。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙鋒，王培玉，高文斌，等.慢性病高危人群的心理評(píng)估與干預(yù)[J].中華健康管理學(xué)雜志，2010，4（2）：110-113.

[2]徐紹娟 （100048首都師范大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市））；？劉鳳娟 （100048首都師范大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市））；中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2012，14（27） 319，321

[3]占玉芬，陳偉高，阮世穎，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)居民慢性病現(xiàn)況及其與生活方式和行為習(xí)慣相關(guān)的危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（29）：3453-3456.

第4篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

[關(guān)鍵詞] 老年慢性病檔案，老年高血壓，收縮壓，舒張壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血壓病是心腦血管的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發(fā)生的主要誘因。目前，我國(guó)高血壓患者已達(dá)一億多人，其中老年高血壓患病率達(dá)22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長(zhǎng)壽和生活質(zhì)量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區(qū)健康促進(jìn)并以控制危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的綜合防治”[2]。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來(lái)防治高血壓成為一個(gè)新的課題。為了調(diào)查老年個(gè)體化慢性病檔案的建立對(duì)老年高血壓患者的影響，筆者對(duì)本社區(qū)內(nèi)100例老年高血壓患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區(qū)內(nèi)的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷8例，大專19例，中專及以下學(xué)歷73例。對(duì)照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷6例，大專14例，中專及以下學(xué)歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組對(duì)高血壓患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行；對(duì)照組執(zhí)行一般的社區(qū)干預(yù)，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個(gè)體化慢性病檔案內(nèi)容的具體內(nèi)容如下。

1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯(lián)系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。

1.2.2 血壓的監(jiān)測(cè) 要求老年高血壓患者每天監(jiān)測(cè)血壓1次，至少隔天1次，將血壓數(shù)值記錄進(jìn)檔案，制成一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)圖。

1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對(duì)老患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，將隨訪的結(jié)果記錄進(jìn)檔案。

1.2.4 體檢記錄 定期對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，將所有體檢結(jié)果記錄進(jìn)檔案。

1.2.5 開(kāi)展高血壓健康教育與干預(yù)工作 包括開(kāi)展電化教育，高血壓健康知識(shí)講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動(dòng)等。

1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對(duì)于高血壓嚴(yán)重患者，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行高危人群登記，作為一個(gè)特別關(guān)注的檔案。

1.2.7 高血壓社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度 對(duì)于高血壓患者必須建立雙向轉(zhuǎn)診制度，這對(duì)患者、社區(qū)和醫(yī)院均有利，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)，可以節(jié)省醫(yī)療資源及減輕患者的負(fù)擔(dān)。

1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊(cè)”讓患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，然后定期開(kāi)展研討會(huì)，解答患者的疑問(wèn)，教會(huì)患者怎么樣進(jìn)行自我管理。

1.3 一般的社區(qū)干預(yù)內(nèi)容

包括開(kāi)展健康教育、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、科學(xué)生活方式指導(dǎo)、規(guī)范化用藥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)全方位的監(jiān)測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按衛(wèi)生部制訂的“心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行評(píng)定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓變化的比較

干預(yù)后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者臨床療效的比較

干預(yù)后觀察組的總有效率為94%，對(duì)照組為82%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

慢性病（高血壓、糖尿病等）是終身疾病，決定了社區(qū)慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)性的工程[3]。健康檔案是一個(gè)連續(xù)、綜合、個(gè)體化健康信息記錄的資料庫(kù)。自設(shè)立健康檔案以來(lái)，社區(qū)干預(yù)的治療模式已經(jīng)逐漸發(fā)生改變，由以往單一、被動(dòng)變?yōu)榫C合、主動(dòng)性的社區(qū)干預(yù)[4]。目前我國(guó)老年人慢性病形勢(shì)嚴(yán)峻，通過(guò)對(duì)慢性病患者建立健康檔案，動(dòng)態(tài)掌握不同人群的健康狀況、危險(xiǎn)因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應(yīng)個(gè)體化的慢性病目標(biāo)管理干預(yù)服務(wù)措施，從患者自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會(huì)多方面問(wèn)題的慢性病，需要長(zhǎng)期的醫(yī)患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時(shí)，要實(shí)行個(gè)體化。從本研究的結(jié)果也可以看出，實(shí)行個(gè)體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區(qū)干預(yù)效果更加明顯，有效率也明顯地增高。

社區(qū)慢性病管理通過(guò)一些途徑加以預(yù)防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個(gè)體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發(fā)生，減少慢性病所帶來(lái)的并發(fā)癥，促進(jìn)生命質(zhì)量的改善?？梢哉f(shuō)，個(gè)體化老年慢性病檔案是目前可被認(rèn)同的預(yù)防和控制慢性病的手段之一。實(shí)施高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是對(duì)現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理模式的一種探索和補(bǔ)充[6]。個(gè)體化老年慢性病檔案與此相類(lèi)似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實(shí)行慢性病管理的同時(shí)加入個(gè)體化模式，使得患者可以從自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控，效果更明顯。從目前社區(qū)慢性病防治情況來(lái)看，上門(mén)訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應(yīng)該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節(jié)省醫(yī)療資源，將醫(yī)療資源分配得更加合理。所以對(duì)社區(qū)老年高血壓患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩(wěn)定，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉德平，曾學(xué)賽，曾環(huán)字，等.老年人24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓正常參考值研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（10）：729-730.

[2] 劉力生，王文，姚崇華，等.2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南）×摘錄[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74.

[3] 曾念彬.深圳市福田區(qū)社區(qū)慢病管理影響因素分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（7）：754-755.

[4] 楊靜，金翠香，張成秋.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓患者的效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，22（11）：673-674.

[5] 李曉紅.當(dāng)前社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀分析及措施[J].中外醫(yī)療，2009， 30（6）：120.

[6] 李惠娟.疾病細(xì)節(jié)管理在社區(qū)高血壓管理中的作用初探[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，22（6）：332-335.

[7] 劉力生，龔蘭生.中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版全文[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：17-20.

第5篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

1.1慢性病流行趨勢(shì)及性別變化1998－2008年我國(guó)慢性病患病率有了明顯的增加，2008年為20.0%，與2003年相比上升了約5個(gè)百分點(diǎn)。從增長(zhǎng)幅度來(lái)看，城市增長(zhǎng)緩慢，2003年略有控制，農(nóng)村增長(zhǎng)較快。從地區(qū)分布來(lái)看，城市居民患病率要高于農(nóng)村居民。從地區(qū)規(guī)模來(lái)看城市規(guī)模越大，慢性病患病率越高，農(nóng)村也是如此。從性別分布來(lái)看，女性患慢性病的比率一直高于男性，且農(nóng)村女性慢性病患病率增長(zhǎng)速度高于男性，而城市男性慢性病患病率增長(zhǎng)速度稍高于女性。

1.2年齡變化結(jié)果顯示，1998－2008年僅5－14歲以及25－34歲兩個(gè)組別的慢性病患病率呈明顯下降趨勢(shì)，而65歲及以上人口慢性病患病率迅速上升。慢性病患病率的高峰段主要集中在55－64歲和65歲及以上人口兩個(gè)組別，其次是35－44歲和45－54歲的兩個(gè)組別，而0－4歲和5－14歲的兩個(gè)組別患病率最低。無(wú)論是城市還是農(nóng)村，慢性病的患病率均隨著年齡的上升而增高;而且年齡組越高，城鄉(xiāng)之間的差異越大，如45－54歲組別在2008年城鄉(xiāng)差距約為2個(gè)百分點(diǎn)，而65歲及以上組別在2008年城鄉(xiāng)差距超過(guò)了30個(gè)百分點(diǎn)。

1.3收入變化把我國(guó)城鄉(xiāng)居民分別按其人均收入從低到高排序，然后劃分為5個(gè)組別。城鄉(xiāng)各收入組的慢性病患病率均有明顯增長(zhǎng)。1998－2003年城市各收入組的慢性病患病率略有小幅下降，但是，2003－2008年城市各收入組的慢性病患病率又有了大幅增加;農(nóng)村各收入組的慢性病患病率基本上呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。10年間，城市居民慢性病患病率隨著收入的增加呈上升趨勢(shì)，最高收入組和較高收入組的增幅明顯大于其他3組。農(nóng)村地區(qū)最低收入組和最高收入組的慢性病患病率較高，而中等收入略低，三次調(diào)查結(jié)果顯示的規(guī)律一致。

1.4不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)居民慢性病患病率1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，2007年我國(guó)又開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，目前我國(guó)已基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。2003－2008年，無(wú)論城市還是農(nóng)村各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)居民慢性病患病率均有所增加，幅度略有不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及公費(fèi)醫(yī)療患病率增長(zhǎng)幅度最大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病患病率增加了7.0%，其中城市增加了5.9%，農(nóng)村增加了13.7%;公費(fèi)醫(yī)療慢性病患病率增加了7.9%，其中城市增加了9.9%，農(nóng)村增加了5.4%。

1.5不同婚姻狀況及文化程度慢性病患病率結(jié)果顯示，2008年婚姻狀況為喪偶的人口慢性病患病率最高為57.5%，其中城市為80.3%、農(nóng)村為47.9%;未婚的慢性病患病率最低為4.8%，其中城市為5.2%，農(nóng)村為4.7%。文化程度與慢性病患病率之間存在一定規(guī)律，文化程度高患病率相對(duì)低。小學(xué)及以下文化程度的慢性病患病率最高，其中城市沒(méi)上過(guò)學(xué)的慢性病患病率為62.7%，小學(xué)文化程度的慢性病患病率為49.8%;農(nóng)村沒(méi)上過(guò)學(xué)的慢性病患病率為38.7%，小學(xué)文化的慢性病患病率為25.1%。

2討論與建議

2.1城鄉(xiāng)慢性病患病率快速增長(zhǎng)且呈年輕化趨勢(shì)無(wú)論是城市居民還是農(nóng)村居民慢性病患病率均迅速上升，并且發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化。尤其是高血壓、糖尿病、腦血管病、心臟病等常見(jiàn)慢性病上升幅度較大。2008年我國(guó)高血壓患病率為5.49%，糖尿病患病率為1.07%，腦血管患病率為0.97%，均排在我國(guó)慢性病疾病譜的前5位。同時(shí)，我國(guó)慢性病患病人數(shù)也呈快速增長(zhǎng)。目前我國(guó)高血壓患者超過(guò)2億，糖尿病患者9700萬(wàn)，肥胖患者1.2億，高膽固醇血癥患者3300萬(wàn)，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)政府重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題以及眾多學(xué)者競(jìng)相研究的社會(huì)突出問(wèn)題。

2.2慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重一旦患上某種慢性疾病，患者需要在疾病前期及中期通過(guò)醫(yī)院門(mén)診定期檢查且終身服藥。居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出是衛(wèi)生費(fèi)用籌資的主要渠道，門(mén)診費(fèi)用并不在報(bào)銷(xiāo)范疇內(nèi)，因此患者需要支付大量的現(xiàn)金以便獲得相應(yīng)的衛(wèi)生資源。這給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易造成“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。研究顯示，慢性病對(duì)低收入人群的健康及經(jīng)濟(jì)狀況造成了嚴(yán)重的影響。2008年調(diào)查結(jié)果顯示，未就診的人群中有24.4%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，應(yīng)住院未住院的人群中有70.3%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。因此，隨著慢性病患病率的增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策也應(yīng)該有所傾斜，對(duì)患有兩種及以上慢性病患者給予一定的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)或補(bǔ)償，并適當(dāng)?shù)慕档蜏?zhǔn)入門(mén)檻以緩解慢性疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.3加強(qiáng)高危人群慢性病的預(yù)防與控制城市居民慢性病患病率高于農(nóng)村，這與城市生活節(jié)奏較快、競(jìng)爭(zhēng)壓力大有一定關(guān)系。當(dāng)然，農(nóng)村慢性病患病率較低，并不能說(shuō)明農(nóng)村居民健康狀況優(yōu)于城市，這也與當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務(wù)需求抑制及受限有一定關(guān)系。同時(shí)，慢性病患病率與人群的文化程度也有一定關(guān)聯(lián)，文化程度高認(rèn)知接受能力較好，慢性病患病率相對(duì)較低;相反，文化程度越低，慢性病患病率相對(duì)較高，這與其他研究結(jié)果顯示一致。由于慢性病患者中65%以上為18－59歲的勞動(dòng)力人口，慢性病患病率的增加也會(huì)降低國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展十分不利。所以應(yīng)根據(jù)慢性病的患病特點(diǎn)篩選高危人群作為重點(diǎn)防治對(duì)象，以達(dá)到事半功倍的效果。

2.4加強(qiáng)對(duì)老年慢性病患者的人文關(guān)懷據(jù)《2011年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》2011年我國(guó)65歲及以上人口比例達(dá)到了9.1%，表明我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。而慢性病患病率主要集中在65歲及以上人口，其中有64.5%的老年人口患有慢性病，這部分老年人口構(gòu)成了衛(wèi)生服務(wù)利用的主體。結(jié)果顯示，婚姻狀況為喪偶的人群慢性病患病率最高，老年人口在晚年時(shí)期喪偶的較多，這一現(xiàn)象也符合人類(lèi)自然生長(zhǎng)規(guī)律。應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)這部分老年慢性病患者的關(guān)懷，尤其是注重給予人文關(guān)懷，使老年人在安享晚年的同時(shí)擁有較高的生命質(zhì)量。

第6篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影響

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3965-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區(qū)糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年齡范圍54歲～79歲，平均年齡63.4±3.7歲。將86例社區(qū)糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各43例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無(wú)明顯差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組給予社區(qū)慢性病管理，對(duì)照組給予常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)措施。對(duì)觀察組43例糖尿病患者給予慢性病管理，可以通過(guò)建立詳細(xì)的健康檔案、對(duì)患者給予具有針對(duì)性的健康教育、心理輔導(dǎo)等方面來(lái)實(shí)現(xiàn)社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理[1]。

1.2.1加強(qiáng)家庭保健員的培訓(xùn)

由取得衛(wèi)生局慢性病規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證的醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭保健員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，使其掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)糖果尿病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而正確有效地指導(dǎo)糖尿病患者，引導(dǎo)家庭成員共同創(chuàng)建健康的生活方式。

1.2.2組建健康志愿者隊(duì)伍

社區(qū)還要組建一支健康志愿者隊(duì)伍，對(duì)這些志愿者進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，使其具備協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行入戶隨訪工作的能力，為社區(qū)糖尿病患者提供更舒適、有效的健康服務(wù)。

1.2.3飲食與鍛煉指導(dǎo)

對(duì)飲食習(xí)慣不合理、肥胖、缺乏體育鍛煉的患者，可以發(fā)放能量檢測(cè)儀，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的飲食與運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)糖尿病患者進(jìn)行健康飲食，飯后進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持每天鍛煉身體。

1.2.4在社區(qū)進(jìn)行大范圍的糖尿病知識(shí)宣傳

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及宣傳手冊(cè)來(lái)宣傳如何預(yù)防與防治糖尿病，為患者詳細(xì)講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)。正確并客觀地宣傳糖尿病的疾病原理及防止措施，引導(dǎo)人們走出對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)了解社區(qū)糖尿病患者及其家屬對(duì)糖尿病的疑問(wèn)，設(shè)置一個(gè)問(wèn)答板來(lái)解答大部分社區(qū)居民對(duì)糖尿病存在的疑問(wèn)及列出預(yù)防與防治糖尿病的措施。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

研究患者在進(jìn)行干預(yù)前后抽取空腹靜脈血，測(cè)定HbAlc（糖化血紅蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

通過(guò)比較對(duì)照組與觀察組兩組患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在實(shí)施干預(yù)前后的變化情況，可以看出觀察組的各個(gè)指標(biāo)在干預(yù)后有明顯的改善（P

3 討論

目前我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病患病率增長(zhǎng)速度最多的國(guó)家之一，所以加強(qiáng)我國(guó)糖尿病患者的治療與防護(hù)工作勢(shì)在必行。慢性病作為影響人類(lèi)健康的主要疾病，不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量與幸福感，還會(huì)對(duì)患者及社會(huì)造成一些直接或者間接的影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者及國(guó)家的經(jīng)濟(jì)造成一定的損失，給我國(guó)的衛(wèi)生資源帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。糖尿病作為慢性疾病中對(duì)人們生活及身體健康有嚴(yán)重負(fù)面影響的常見(jiàn)疾病，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極完善慢性病管理服務(wù)，提高患者的信任及認(rèn)可度，通過(guò)慢性病管理能對(duì)糖尿病患者的血糖進(jìn)行有效的控制[2]。

通過(guò)對(duì)家庭保健員進(jìn)行糖尿病專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)家庭保健員對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí) ，充分發(fā)揮家庭保健員的能動(dòng)作用，提高社區(qū)糖尿病患者的自我管理水平，從而有效地引導(dǎo)糖尿病患者與家庭成員共創(chuàng)健康的生活方式。對(duì)于已經(jīng)確診的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員每年都要對(duì)患者進(jìn)行適量的面對(duì)面的隨訪服務(wù)，規(guī)范使用糖尿病患者的隨訪服務(wù)記錄表。與此同時(shí)，社區(qū)還要組建健康志愿者協(xié)會(huì)，加強(qiáng)志愿者關(guān)于糖尿病的基本知識(shí)原理的培訓(xùn)，協(xié)助入戶隨訪工作的進(jìn)行[3]。然而，慢性病管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響作用的發(fā)揮還存在不足之處，比如健康檔案的使用率并不高，沒(méi)有跟上信息化社會(huì)的發(fā)展腳步來(lái)進(jìn)行慢性病管理，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平有限，距離社區(qū)糖尿病患者的需求還有很大的差距。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)各種渠道在社區(qū)宣傳糖尿病的預(yù)防與防治措施，發(fā)揮慢性病管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響的重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盧銀侃.健康教育干預(yù)對(duì)社區(qū)糖尿病患者的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，15（17）：39-41

第7篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

【關(guān)鍵詞】 慢性?。?社區(qū)健康管理； 綜合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是對(duì)一類(lèi)隱匿發(fā)病，且病程較長(zhǎng)、遷延不愈的疾病的總稱，常見(jiàn)慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經(jīng)給人類(lèi)的健康造成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國(guó)發(fā)展趨勢(shì)，本病發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)給家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對(duì)社區(qū)健康管理用于慢性疾病的防控策略構(gòu)想及其效果展開(kāi)探究，詳細(xì)分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在區(qū)管理的400例居民作為本次研究的調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)對(duì)其進(jìn)行編號(hào)（1～400號(hào)），其中1～200號(hào)為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號(hào)為對(duì)照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅予以常規(guī)社區(qū)管理。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以健康管理策略，詳細(xì)內(nèi)容，（1）提高社區(qū)健康管理主動(dòng)性及積極性：首選應(yīng)明確慢性疾病的綜合防控關(guān)鍵，分析慢性疾病防控相關(guān)政策，并探究針對(duì)性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門(mén)職責(zé)及相關(guān)部門(mén)防控工作現(xiàn)狀，并分析期間存在的問(wèn)題，從慢性病防控的特點(diǎn)及需求出發(fā)，按照各職能部門(mén)的大小制定相應(yīng)的工作計(jì)劃。提高社區(qū)管理的積極性和主動(dòng)性?？赏ㄟ^(guò)從籌資、支付方式及激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)模式等幾方面入手；同時(shí)還可參照健康管理組織運(yùn)行機(jī)制，并成立社區(qū)慢性疾病防控的補(bǔ)償及激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)有效使用率，繼而控制醫(yī)療費(fèi)用，維持雙方利益。此外，開(kāi)展社區(qū)健康教育活動(dòng)，提高居民對(duì)慢性疾病防控相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動(dòng)性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對(duì)已經(jīng)患病者進(jìn)行健康管理，同時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對(duì)醫(yī)療報(bào)N制度進(jìn)行改革，全面分析城市居民醫(yī)保、城市職工醫(yī)保等相關(guān)制度和規(guī)定，進(jìn)一步分析慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的可行性，制定相應(yīng)計(jì)劃。此外，對(duì)于受體而言，采用有效社區(qū)健康宣傳及營(yíng)養(yǎng)健康促進(jìn)的方式，提倡健康、科學(xué)的生活方式，繼而降低慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解社區(qū)居民健康素養(yǎng)狀況，分析目前存在的優(yōu)勢(shì)和不足。（3）社區(qū)居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區(qū)健康管理工作的重點(diǎn)，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應(yīng)建立電子檔案，評(píng)估居民的健康狀況及危險(xiǎn)因素，并追蹤指導(dǎo)，針對(duì)患者近幾年的危險(xiǎn)因素展開(kāi)討論。根據(jù)電子檔案評(píng)估結(jié)果，予以正規(guī)性管理，如，針對(duì)心腦血管疾病及糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理；針對(duì)健康人及高危人群應(yīng)予以心理指導(dǎo)，并結(jié)合動(dòng)態(tài)追蹤結(jié)果，評(píng)價(jià)其干預(yù)效果。同時(shí)社區(qū)健康管理工作技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產(chǎn)生的差距。并加強(qiáng)社區(qū)電子檔案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，做到資源共享，進(jìn)一步使一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)掌握患者的病情，并制定治療計(jì)劃，提高確診率和臨床療效，同時(shí)還能有效避免患者入院后進(jìn)行重復(fù)檢查的項(xiàng)目，繼而避免浪費(fèi)時(shí)間和精力。（4）慢性病防控分階段干預(yù)策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護(hù)理和工作重點(diǎn)的不同，所以應(yīng)確定干預(yù)的關(guān)鍵，分析總結(jié)各種技術(shù)的差異及優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，繼而奠定基礎(chǔ)，針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素予以控制，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，并根據(jù)居民的特點(diǎn)制定干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

本次研究主要觀察兩組新發(fā)病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評(píng)分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 17.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組新發(fā)病率及疾病控制率對(duì)比

結(jié)果顯示，研究組中新發(fā)病例數(shù)為19例，新發(fā)病率為14.07%（19/135），對(duì)照組57例，新發(fā)病率為43.18%（57/132），研究組少于對(duì)照組（P

2.2 兩組居民滿意度調(diào)查

結(jié)果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對(duì)照組的72.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患者SDS、SAS評(píng)分對(duì)比

結(jié)果顯示研究組患者不良情緒顯著較對(duì)照組輕，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

慢性非傳染性疾病已經(jīng)發(fā)展為目前對(duì)人們生命安全及利益造成嚴(yán)重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區(qū)健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對(duì)于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預(yù)思想，可能進(jìn)一步導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高[6-7]。國(guó)內(nèi)外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險(xiǎn)因素，如，不良的生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食等，所以可通過(guò)綜合控制干預(yù)措施，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)省人力物力[8-9]。

通過(guò)本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組通過(guò)提高慢性病防控主體、受體主動(dòng)性、積極性策略，以及建立社區(qū)電子檔案和分階段合理綜合防控干預(yù)等措施后，慢性病新發(fā)病例明顯較對(duì)照組少，同時(shí)疾病有效控制率較對(duì)照組高，滿意度比較也顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

參考文獻(xiàn)

[1]楊金俠，王章澤.基于社區(qū)健康管理的慢性病綜合防控策略構(gòu)想[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（7）：67-69.

[2]徐小明.基于社區(qū)健康管理的慢性病綜合防控策略構(gòu)想[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，29（19）：14.

[3]戴碧茹.社區(qū)健康管理與慢性病控制分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，19（29）：25.

[4]梁小華，李大興.慢性病及老年人社區(qū)健康管理的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（1）：55-57.

[5]梁小華，朱坤.我國(guó)高血壓社區(qū)健康管理的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（6）：413-414，438.

[6]高金麗，朱吉偉，黃紅兒，等.社區(qū)健康管理對(duì)代謝綜合征患者的干預(yù)效果[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22（1）：124-125.

[7]鮑勇，孫煒.中國(guó)社區(qū)健康管理實(shí)驗(yàn)基地主要慢性病控制現(xiàn)況與對(duì)策研究[J].中華健康管理學(xué)雜志，2012，6（5）：302-305.

[8]張璐，徐文麗，彭金陵，等.社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治中應(yīng)用健康管理和疾病管理技術(shù)的效果[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，47（4）：556-559.

[9]楊金俠，馬青連.我國(guó)社區(qū)慢性病綜合防控戰(zhàn)略框架構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（7）：55-58.

第8篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性?。滑F(xiàn)狀分析；患病率

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）10-0097-02

近年來(lái)，隨著醫(yī)療改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面越來(lái)越廣泛，醫(yī)療保險(xiǎn)體制越來(lái)越完善，對(duì)于參保人員所享受的待遇越來(lái)越人性化。嚴(yán)重慢性疾病門(mén)診就是其重要的分支體系。一般我們所指的“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類(lèi)起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱，此為廣義的慢性病；而什么是狹義的慢性病，即為本文中所涉及的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病，它是經(jīng)有關(guān)專家確認(rèn)、自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局批準(zhǔn)的部分診斷明確并需要門(mén)診長(zhǎng)期取藥或治療的疾病列為基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分門(mén)診慢性病。確認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

隨著現(xiàn)代社會(huì)多元化發(fā)展和生活節(jié)奏加快，慢性病患病率和發(fā)病率明顯快速上升，嚴(yán)重危害人民的健康。在短短四年的慢性病門(mén)診管理過(guò)程中，病人人數(shù)呈直線上升，病種呈多元化發(fā)展，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。我對(duì)2006年4月至2010年6月已申報(bào)并確認(rèn)為慢性病的患者作了簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)：

從上圖中我們可以很直觀的看出，慢性病患病人數(shù)呈逐年直線上升趨勢(shì)。這組數(shù)據(jù)讓我們醫(yī)務(wù)工作者不得不深思，是什么原因?qū)е铝诉@樣的結(jié)果呢？在長(zhǎng)期與患者接觸交談中我了解到以下三個(gè)原因在病人發(fā)病過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用：（1）遺傳因素（家族史）；（2）生活方式（飲食習(xí)慣、工作環(huán)境、吸煙與飲酒、運(yùn)動(dòng)等等）；（3）精神因素（生活工作壓力、應(yīng)激狀態(tài)）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，使患者能盡早來(lái)就醫(yī)。

從下頁(yè)表1中可以很明顯的讀出，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)所設(shè)定的慢性疾病病種中，患病率居高不下且有上升趨勢(shì)的前三位是：嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病、慢性阻塞性肺病。這與我們上述的調(diào)查結(jié)果基本一致。

而下頁(yè)表2向我們呈現(xiàn)的是一個(gè)患病年齡段的分布，其慢性病的患病率隨著年齡段的增加而呈現(xiàn)一個(gè)波狀起伏，高峰值位于50~59歲年齡段，其次是60~69歲年齡段。慢性病主要在中老年人中患病居多，這一結(jié)論與中國(guó)人口老齡化這一現(xiàn)狀密切相關(guān)，而且也是我們面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)現(xiàn)狀。

從1993―2003年，中國(guó)共進(jìn)行了三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。比較三次調(diào)查結(jié)果，心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、椎間盤(pán)疾病、膽囊疾病的患病率出現(xiàn)上升的流行趨勢(shì)。尤其是心血管疾病，上升的幅度更加顯著，患病率居城鄉(xiāng)居民慢性病患病率的首位，嚴(yán)重威脅著人們的健康[1]。全球范圍內(nèi)大約60%的死亡原因是由慢性病引起的，其中心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病是危害的重中之重，深入開(kāi)展慢性病防治工作已經(jīng)刻不容緩[2]。

作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病專管醫(yī)生，有責(zé)任對(duì)這一現(xiàn)狀進(jìn)行深思并探索出解決辦法。在醫(yī)療體制趨近完善的當(dāng)今社會(huì)，我們要改變“重醫(yī)輕防”的思想，要將慢性病防治結(jié)合的觀念融入到各個(gè)領(lǐng)域，提高人們對(duì)慢性病防治工作的認(rèn)識(shí)，真正提高預(yù)防工作在慢性病防治中的重要地位。首先，我們要做好健康宣教，針對(duì)高發(fā)人群進(jìn)行高發(fā)病知識(shí)的宣傳，并指導(dǎo)其干預(yù)高危因素的發(fā)生，降低患病率；其次對(duì)已發(fā)病的患者，在日常診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)工作者要指導(dǎo)其從生活方式及常規(guī)治療等多方面配合，以提高疾病的治愈率或控制率，提高其生活質(zhì)量，降低致殘率、死亡率；同時(shí)，我們更應(yīng)該加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，讓每一個(gè)患者真正感受到醫(yī)保政策的優(yōu)越，真正感受到保險(xiǎn)保平安，為我們的健康保駕護(hù)航，讓病人能做到有病及時(shí)醫(yī)治；最后，我們還應(yīng)該重視潛在人群的患病率，即發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)。遺傳因素、工作壓力、生活方式等多方因素使得青中年人中不乏慢性病患者，我們更應(yīng)該重視這一群體，他們是社會(huì)、家庭的主力軍、中堅(jiān)力量。有些因素我們?nèi)藶榭刂撇涣?，但有些因素是可以通過(guò)自身努力去改變并且可以避免的。比如說(shuō)生活方式，我們現(xiàn)在提倡低碳社會(huì)，為了自身健康著想，應(yīng)該擯除不好的生活習(xí)慣，樹(shù)立健康積極向上的生活態(tài)度和生活方式，從根源上切斷與這些危害我們健康的不良因素的相關(guān)性。重視這一群體的健康體檢（半年至一年一次）已經(jīng)刻不容緩，要真正做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（或干預(yù)）。

參考文獻(xiàn)：

第9篇：常見(jiàn)慢性病管理范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關(guān)鍵詞： 社區(qū)；慢性??；檔案；管理；督導(dǎo)；評(píng)估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見(jiàn)的四類(lèi)病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國(guó)確診的慢性病患者已超過(guò)2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發(fā)正在快速消耗社會(huì)積累的財(cái)富，占中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的80%，加強(qiáng)慢性病防治已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)慢性病防治工作已經(jīng)開(kāi)展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發(fā)揮作用，是現(xiàn)階段慢性病檔案管理的主要任務(wù)。目前重點(diǎn)慢性?。ǜ哐獕汉吞悄虿。n案管理還不規(guī)范，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導(dǎo)評(píng)估呢？根據(jù)我近幾年對(duì)慢病檔案管理工作的體會(huì)，提出以下幾點(diǎn)

意見(jiàn)。

1 制定社區(qū)慢病檔案督導(dǎo)評(píng)估方案

根據(jù)衛(wèi)生部《規(guī)范居民健康檔案管理指導(dǎo)意見(jiàn)》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)》等相關(guān)政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點(diǎn)慢性?。┕芾矶綄?dǎo)評(píng)估方案。

2 隨機(jī)抽查

2.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)啟用了“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”、建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病檔案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問(wèn)病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對(duì)面訪問(wèn)4次），高血壓或糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過(guò)患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實(shí)性。

3 針對(duì)不同社區(qū)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)督導(dǎo)

3.1 因慢病防治隊(duì)伍不穩(wěn)定、兼職、難以保證慢病防治檔案規(guī)范化管理等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格按照建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配置的要求來(lái)執(zhí)行，穩(wěn)定隊(duì)伍，解決兼職問(wèn)題，加強(qiáng)慢病檔案的規(guī)范化管理。

3.2 加強(qiáng)對(duì)慢性病管理醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，完成知識(shí)更新。《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，對(duì)各公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、考核指標(biāo)等提出了明確要求，將“規(guī)范”作為對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使其掌握服務(wù)技能，規(guī)范提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.3 堅(jiān)決杜絕一味追求建檔率現(xiàn)象，減少“死檔”。

3.4 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格督導(dǎo)。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)是督導(dǎo)工作的前提。檔案的完整性、真實(shí)性與連續(xù)性，是督導(dǎo)工作的主要內(nèi)容。隨機(jī)抽查，對(duì)慢病病人進(jìn)行電話訪問(wèn)，判斷病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意？是否按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了隨訪？社區(qū)慢病防治最薄弱的環(huán)節(jié)就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區(qū)內(nèi)所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢(shì)必造成“動(dòng)態(tài)活檔”變?yōu)椤办o態(tài)死檔”，甚至?xí)霈F(xiàn)應(yīng)付上級(jí)督導(dǎo)檢查而產(chǎn)生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實(shí)的隨訪記錄無(wú)法對(duì)病人的全身狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，甚者會(huì)延誤治療。

3.5 建立督導(dǎo)評(píng)估制度。建立督導(dǎo)評(píng)估制度是促進(jìn)慢病防治檔案規(guī)范管理的保證。實(shí)行督導(dǎo)制度的實(shí)踐證明，督導(dǎo)制度的實(shí)施與完善可使社區(qū)受益，病人受益，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員受益。每年兩次督導(dǎo)評(píng)估進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核，通過(guò)查閱資料，隨機(jī)抽檢，電話訪談的方法按考核標(biāo)準(zhǔn)打分評(píng)估，得出各社區(qū)慢病檔案管理工作考評(píng)結(jié)果。

4 認(rèn)真履責(zé)，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導(dǎo)員

4.1 督導(dǎo)員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達(dá)成一組織的任務(wù)和目標(biāo)。作為負(fù)有公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)責(zé)任的疾病預(yù)防控制中心慢病防治督導(dǎo)工作者，要熟悉業(yè)務(wù)，熟練和靈活掌握政策，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，使被督導(dǎo)單位的慢病防治有所改進(jìn)與提高。

4.2 督導(dǎo)也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時(shí)，自身應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，檔案知識(shí)，協(xié)調(diào)與管理能力。不斷充實(shí)自己，不斷掌握新標(biāo)準(zhǔn)，新知識(shí)，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，了解各地的情況，借鑒他們的優(yōu)勢(shì)。

4.3 督導(dǎo)也是訊息傳達(dá)者：深入基層，“沉下去”做好對(duì)社區(qū)慢病防治進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，采用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、集中培訓(xùn)方式，確保社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)掌握防治標(biāo)準(zhǔn)，使其明白要做的事情及原因，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作或進(jìn)行有效彌補(bǔ)。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)因社區(qū)機(jī)構(gòu)人力、物力、時(shí)間上的安排不科學(xué)，或一味追求建檔率期望獲得更多財(cái)政撥款等因素，則與社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，指出必須按國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行科學(xué)配置達(dá)到要求的指標(biāo)。

4.4.2 與全科醫(yī)生溝通 掌握全科醫(yī)生的心理變化，針對(duì)慢病隨訪工作“采集難、動(dòng)態(tài)難”努力為他們爭(zhēng)取工作開(kāi)展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開(kāi)展慢病防治工作。如因人員更換，醫(yī)生不熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的，督導(dǎo)員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使其盡快掌握工作方法和工作目標(biāo)。如果是經(jīng)辦醫(yī)生個(gè)人行為，在安排的時(shí)間內(nèi)不如實(shí)下居民住宅區(qū)入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對(duì)醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)，糾正錯(cuò)誤的工作態(tài)度；對(duì)屢教不改的，導(dǎo)致病人失訪現(xiàn)象嚴(yán)重的，則應(yīng)將督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果明確告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，將醫(yī)生的收入與績(jī)效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導(dǎo)”相結(jié)合。督則察，通過(guò)督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案管理存在的問(wèn)題。工作中，我們應(yīng)淡化“督”的角色，強(qiáng)化“導(dǎo)”的意識(shí)，明確指出改進(jìn)的目標(biāo)與方向。在督與導(dǎo)的過(guò)程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導(dǎo)不領(lǐng)導(dǎo)，參與不指揮”的一般處事原則，營(yíng)造寬松和諧的督導(dǎo)環(huán)境和氛圍。積極引導(dǎo)，推進(jìn)自我完善。

導(dǎo)則疏，善于督導(dǎo)是慢病檔案管理督導(dǎo)工作的落腳點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)不足甚至失誤，不是督導(dǎo)的最終目的。督導(dǎo)員應(yīng)就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態(tài)，與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行平等的開(kāi)誠(chéng)布公的溝通、交流和切磋，對(duì)照慢病防治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細(xì)分析造成慢病檔案不規(guī)范的原因。熱情誠(chéng)懇地幫助和督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搞好慢病檔案的規(guī)范化管理是善導(dǎo)的目的所在。甘為人梯，與社區(qū)醫(yī)生交朋友，特別是對(duì)新來(lái)的醫(yī)生，更應(yīng)該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，從而更好的進(jìn)入角色，擔(dān)當(dāng)起社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)。應(yīng)把自己多年積累的經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留地給予傳授。

4.6 書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)記錄，指出問(wèn)題與不足，明確改進(jìn)目標(biāo)。通過(guò)對(duì)不同轄區(qū)社區(qū)慢病防治情況和財(cái)政投入情況，對(duì)不作為或多次督導(dǎo)提出整改意見(jiàn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)該糾正其低劣工作表現(xiàn)。對(duì)工作中有改進(jìn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標(biāo)。

4.7 做好信息反饋。督導(dǎo)的職責(zé)除收集基層信息，還應(yīng)及時(shí)將督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并及時(shí)向上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)反饋，為制訂來(lái)年的督導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)，從而使督導(dǎo)方案科學(xué)易行。

5 更新觀念，與時(shí)俱進(jìn)，做一名合格慢病防治檔案督導(dǎo)員

督導(dǎo)員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，為慢性病防治達(dá)到國(guó)家新防治標(biāo)準(zhǔn)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]童慶華.盡職盡責(zé)做好教學(xué)督導(dǎo)工作.華中師范大學(xué)武漢傳媒學(xué)院網(wǎng)頁(yè)，2009-11-24.