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第1篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)遵循以下基本原則：

（一）堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（二）堅(jiān)持政府引導(dǎo)、?；竞涂沙掷m(xù)的原則；

（三）堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧、協(xié)同推進(jìn)的原則。

第二條（目的依據(jù)）

為建立健全城鄉(xiāng)一體的居民生育保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民生育保障水平，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)育齡婦女住院生育的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保母嬰安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定本辦法。

第三條（部門(mén)職責(zé)）

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本區(qū)（市）縣所轄區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、人口計(jì)生等有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第四條（業(yè)務(wù)經(jīng)辦）

市和區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)的政策宣傳、就醫(yī)管理、待遇支付、基金管理和會(huì)計(jì)核算工作。

第五條（適用對(duì)象）

參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保居民）在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)待遇。

第六條（統(tǒng)籌模式）

城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的管理。

第七條（資金渠道）

城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)所需資金，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以解決。

第八條（待遇支付范圍）

參保居民發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的下列費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)待遇支付范圍：

（一）妊娠期間門(mén)診常規(guī)檢查費(fèi)用；

（二）住院分娩期間發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院床位費(fèi)和藥品費(fèi)等費(fèi)用；

（三）分娩期間新生兒護(hù)理費(fèi)用；

（四）治療生育并發(fā)癥所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（五）依法應(yīng)當(dāng)納入待遇支付范圍的其他費(fèi)用。

城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條（待遇支付標(biāo)準(zhǔn)）

本辦法第八條規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目的具體支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)另行制定，并可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第十條（不予支付情形）

參保居民有下列情形之一的，發(fā)生的費(fèi)用不予支付：

（一）違反人口與計(jì)劃生育法律、法規(guī)、規(guī)章及城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的；

（二）超出城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的；

（三）因自傷、自殘、醉酒、吸毒、斗毆和其他違法犯罪行為造成妊娠終止的；

（四）生育前實(shí)施人工輔助生殖術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用；

（五）除急救、搶救外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

（六）在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)生育或終止妊娠的。

第十一條（就醫(yī)結(jié)算管理）

參保居民在本市生育的，應(yīng)當(dāng)?shù)骄哂兄a(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)資質(zhì)的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，合理制定醫(yī)療方案、合理檢查、合理用藥、合理治療，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和檢查。

參保居民在異地生育的，在生育或終止妊娠之日起3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)具體的就醫(yī)結(jié)算辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。

第十二條（違規(guī)責(zé)任）

參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員弄虛作假，騙取城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)待遇支出的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)按《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）、《*市查處套取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》（市政府令第165號(hào)）等有關(guān)規(guī)定予以處理。

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)以及社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、、，造成生育保險(xiǎn)資金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實(shí)施過(guò)程中，國(guó)家、省對(duì)城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)可對(duì)本辦法進(jìn)行修改，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

第十四條（解釋機(jī)關(guān)）

本辦法具體應(yīng)用中的問(wèn)題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第2篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?；ヂ?lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平和諧。根據(jù)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下意見(jiàn)：

一、總體要求

堅(jiān)持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；公開(kāi)招標(biāo)，公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、主要目標(biāo)

按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運(yùn)作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對(duì)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障，原則上實(shí)際支付比例不低于50%，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

三、主要任務(wù)

（一）確定保障內(nèi)容

1．保障對(duì)象

現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

2．保障范圍

參保人發(fā)生個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用。包括住院和特殊門(mén)診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費(fèi)用部分。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確不列入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，具體見(jiàn)附件。

3．保障水平

2014年，高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險(xiǎn)合同約定。大病保險(xiǎn)賠付設(shè)置年度封頂線為20萬(wàn)元。

（二）建立籌資機(jī)制

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平要求，科學(xué)測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的要求，逐步提高大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例。

2．資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標(biāo)主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，按照省制定的大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理辦法組織招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施意見(jiàn)，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理。招標(biāo)人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同（原則上與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市級(jí)及以上分公司簽訂大病保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國(guó)家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無(wú)須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平。要對(duì)資金結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險(xiǎn)資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金，終止合同時(shí)轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)；年度大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損超過(guò)5%以上部分（經(jīng)審計(jì)確定），按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則彌補(bǔ)，并適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。合同要明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用，原則上控制在大病保險(xiǎn)資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件和大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；在我市設(shè)有完善的市級(jí)分支機(jī)構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

5．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。

6．落實(shí)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要配備專(zhuān)門(mén)的工作車(chē)輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實(shí)承擔(dān)起運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢(xún)投訴案件等職責(zé)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)管理。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理

1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門(mén)作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要通過(guò)日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對(duì)、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。市財(cái)政部門(mén)對(duì)利用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，要制定專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，原則上每年必須審計(jì)一次。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

2．強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

3．建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

四、組織實(shí)施

2014年1月1日，正式實(shí)施，并組織對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運(yùn)行。

五、保障措施

1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門(mén)要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政、審計(jì)、民政、招標(biāo)中心等部門(mén)有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。

2．做好充分準(zhǔn)備。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財(cái)政局、招標(biāo)中心等部門(mén)要密切配合，協(xié)同做好招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門(mén)要積極配合中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)做好軟件開(kāi)發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報(bào)準(zhǔn)備。

3．強(qiáng)化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)要對(duì)商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同；財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，有關(guān)部門(mén)要建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

第3篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可行性分析

（一）經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長(zhǎng)是保障

隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)快速發(fā)展，財(cái)政收入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了財(cái)力保障。同時(shí)，支農(nóng)惠農(nóng)力度逐漸加大，國(guó)家將更多的醫(yī)療資源向農(nóng)村弱勢(shì)群體傾斜；國(guó)家對(duì)農(nóng)業(yè)的政策傾斜、對(duì)農(nóng)村建設(shè)的關(guān)注，促進(jìn)農(nóng)民增收。2010年我國(guó)GDP總量340506.9億元，完全具備了實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀條件，也完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的完善是前提

人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開(kāi)。另外，2010年國(guó)家對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2011年將財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人120元提高到200元，顯示著國(guó)家對(duì)兩者統(tǒng)籌的一種期望。

（三）民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)

近年來(lái)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時(shí)，越來(lái)越多的居民意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群廣泛，對(duì)居民有一定的保障效果，得到居民的認(rèn)可，并期待保障水平的提高和保險(xiǎn)制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑研究

如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國(guó)當(dāng)前社會(huì)保障制度發(fā)展的兩大趨勢(shì)，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認(rèn)為，應(yīng)先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。首先，我國(guó)社會(huì)保障實(shí)踐和國(guó)外社會(huì)保障制度改革經(jīng)驗(yàn)證明，試點(diǎn)先行是建立完善社會(huì)保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個(gè)較小的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，然后在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，將會(huì)大大降低統(tǒng)籌過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)整個(gè)社會(huì)保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問(wèn)題，但是從另一個(gè)角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個(gè)機(jī)會(huì)，因?yàn)樵谝粋€(gè)較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的難度小于在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌再進(jìn)行制度并軌的路徑，若直接進(jìn)行自上而下的全面并軌，必然會(huì)有極大風(fēng)險(xiǎn)，若采取試點(diǎn)先行的策略，則意味著將再進(jìn)行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會(huì)拉長(zhǎng)制度改革進(jìn)程。再者，社會(huì)保障制度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)是社會(huì)保障制度實(shí)踐的另一條重要原則。而由于社會(huì)保障水平剛性增長(zhǎng)規(guī)律的存在，無(wú)論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)考驗(yàn)，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)（見(jiàn)附圖）。

（一）“四步走”計(jì)劃的內(nèi)容

1.統(tǒng)一制度運(yùn)行模式

要想將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，首先必須使其基本運(yùn)作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國(guó)于1998年建立起社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強(qiáng)了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，而且擴(kuò)大了慢性病門(mén)診范圍和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式是符合當(dāng)前實(shí)際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，相對(duì)忽視了初級(jí)衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工醫(yī)?？待R，為制度并軌打下基礎(chǔ)。

2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。另外兩者的整合會(huì)帶來(lái)以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的局面，有利于推進(jìn)戶(hù)籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個(gè)重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個(gè)問(wèn)題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會(huì)出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，醫(yī)保制度本身無(wú)法化解這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)的職能是把個(gè)體身上由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問(wèn)題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提?？梢?jiàn)，這一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過(guò)程中，因?yàn)槌擎?zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，且待遇水平與繳費(fèi)水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇。為避免參保人員健康時(shí)選擇低檔次的繳費(fèi)、生病時(shí)選擇高檔次繳費(fèi)的“逆向選擇”問(wèn)題，可以采取鼓勵(lì)選擇高檔次繳費(fèi)、限制選擇低檔次繳費(fèi)的辦法。

3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌為國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式。邏輯上講，有兩個(gè)選擇：一是用人單位不再參與繳費(fèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均采取個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實(shí)現(xiàn)。其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來(lái)執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費(fèi)不同，但是反過(guò)來(lái)想，可以把收入相同職工的繳費(fèi)看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補(bǔ)償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，這樣在制度上基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費(fèi)，因此職工個(gè)人繳費(fèi)可能很少，但其實(shí)際繳費(fèi)會(huì)處于一個(gè)較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個(gè)人繳費(fèi)更少但是享受更高待遇的不公平問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)醫(yī)療救助制度來(lái)解決。顯然，整合后的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)因繳費(fèi)檔次不同，其補(bǔ)償水平由高到低進(jìn)行排列，職工一般會(huì)處于上層。對(duì)此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行逆向補(bǔ)償，針對(duì)職工核定較高起付線，針對(duì)不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。

4.推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

這一步其實(shí)更多的是提高統(tǒng)籌層次的問(wèn)題。在推行過(guò)程中，要堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進(jìn)程上，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，因而可以在一個(gè)較大的區(qū)域內(nèi)先實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)籌，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上東部帶動(dòng)西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動(dòng)?xùn)|部。

（二）“四步走”計(jì)劃的保障

1.財(cái)政保障

醫(yī)?；鹗潜ＷC醫(yī)保制度順利運(yùn)行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國(guó)家財(cái)政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進(jìn)保障水平不斷提高。同時(shí)，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機(jī)構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專(zhuān)家組成監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督。

2.管理保障

加強(qiáng)人社部門(mén)對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理，從省級(jí)到鄉(xiāng)級(jí)都設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實(shí)現(xiàn)整合。同時(shí)需要實(shí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)行。

3.法律保障

制定專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，強(qiáng)制每個(gè)公民加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使每個(gè)公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供法律保障。

4.技術(shù)保障

構(gòu)建全國(guó)性醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)?？ㄔ诋惖鼐歪t(yī)時(shí)就能保留完整的個(gè)人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個(gè)制度后，面臨著標(biāo)準(zhǔn)合理性問(wèn)題，需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)保精算機(jī)構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測(cè)算出合理的繳費(fèi)金額、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等。

第4篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義 

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性 

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門(mén)診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為200元，報(bào)銷(xiāo)比例80%；縣級(jí)起付線為500元，報(bào)銷(xiāo)比例65%；市級(jí)起付線為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例55%。最高報(bào)銷(xiāo)限額為14萬(wàn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷(xiāo)限額為18萬(wàn)。相對(duì)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶(hù)（有病、年老的參合人員）會(huì)想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題；打破了城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。 

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量 

整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門(mén)，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的到來(lái)，提高醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。 

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷(xiāo)管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門(mén)打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷(xiāo)管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷(xiāo)時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)不清，找錯(cuò)部門(mén)、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿(mǎn)意度。 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷(xiāo)、領(lǐng)錢(qián)，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門(mén)對(duì)醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。 

目錄對(duì)應(yīng)前（見(jiàn)表1）：  

目錄對(duì)應(yīng)后（見(jiàn)表2）： 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門(mén)根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門(mén)診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜巍⒆≡喝舜卧鲩L(zhǎng)率、參保人員住院報(bào)銷(xiāo)總?cè)舜?、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒(méi)用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。 

三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合 

（一）程序改造 

醫(yī)院醫(yī)保信息由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對(duì)應(yīng)不上報(bào)銷(xiāo)不了的攔截流程，及時(shí)提醒對(duì)應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷(xiāo)比例，并及時(shí)告知病人。 

（二）工作模式 

整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號(hào)服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號(hào)排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷(xiāo)、領(lǐng)款。 

（三）政策宣傳

醫(yī)院醫(yī)?？萍皶r(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁(yè)。并將報(bào)銷(xiāo)所需材料、報(bào)銷(xiāo)流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)保科還邀請(qǐng)臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在醫(yī)院召開(kāi)。 

（四）滯留病人報(bào)銷(xiāo) 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的，醫(yī)院醫(yī)保科積極提出應(yīng)對(duì)方案。方案如下：請(qǐng)信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費(fèi)、電話(huà)號(hào)碼等；醫(yī)?？聘鶕?jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)保科制定出電話(huà)通知內(nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對(duì)出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。 

（五）基金管理 

醫(yī)院醫(yī)?？聘鶕?jù)前兩年數(shù)據(jù)測(cè)算各縣區(qū)的醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測(cè)算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門(mén)協(xié)商、座談等方式爭(zhēng)取總額控制指標(biāo)，盡量爭(zhēng)取有利政策。同時(shí)，醫(yī)?？七€對(duì)臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫(xiě)病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過(guò)度醫(yī)療等。醫(yī)?？茖?zhuān)人負(fù)責(zé)查房，對(duì)于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績(jī)效。 

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施 

（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績(jī)效考核 

醫(yī)院自2017年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對(duì)于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對(duì)于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績(jī)效，僅2月份就扣除科室績(jī)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費(fèi)作用。 

（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境 

醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。 

（三）采取切實(shí)措施，控制藥品使用 

成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度，制定輔助藥品目錄，同一類(lèi)輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對(duì)抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷(xiāo)售金額排名前3位品種，自次月起限量銷(xiāo)售50%，排名第4-10位的限量銷(xiāo)售40%，對(duì)于月使用量增長(zhǎng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷(xiāo)售6個(gè)月。 

（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理 

醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對(duì)于科室申請(qǐng)的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì)討論，對(duì)于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對(duì)于已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品的不再購(gòu)進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。在使用方面，醫(yī)院采用二級(jí)庫(kù)管理方式，對(duì)所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。 

（五）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療 

臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對(duì)規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。 

（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理 

醫(yī)院多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測(cè)算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫?quán)益。 

（七）探索DRGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)的關(guān)系 

第5篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；

（二）有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔*〕44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門(mén)職責(zé)）

市勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（二）有雇工的個(gè)體工商戶(hù)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前已參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門(mén)和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診特殊疾病費(fèi)用、門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的下列費(fèi)用：

（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的個(gè)人自付費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付范圍，具體報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。

第八條（支付標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)40萬(wàn)元。

第十條（待遇起始時(shí)間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受時(shí)間一致，其中第二條第一款中的個(gè)體參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月不滿(mǎn)12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項(xiàng)參保的人員，初次參保并足額繳費(fèi)起6個(gè)月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用予以享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，中斷4個(gè)月以后再繳費(fèi)視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項(xiàng)參保的人員在《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）到期后的3個(gè)月以?xún)?nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇無(wú)等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費(fèi)用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)管理。勞動(dòng)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實(shí)施過(guò)程中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時(shí)調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實(shí)施之日起原《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）停止征收。本辦法實(shí)施前已購(gòu)買(mǎi)原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報(bào)銷(xiāo)次序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)之和不能超過(guò)一次性住院費(fèi)用總額。原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。

第十五條（實(shí)施細(xì)則）

市勞動(dòng)保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。

第十六條（術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?/p>

本辦法中下列用語(yǔ)的含義：

（一）本辦法所稱(chēng)“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費(fèi)率，個(gè)體參保人員按照8.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并建立個(gè)人賬戶(hù)。

（二）本辦法所稱(chēng)“住院統(tǒng)籌”，是指?jìng)€(gè)體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，按照4%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

（三）本辦法所稱(chēng)“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。

（四）本辦法所稱(chēng)“個(gè)人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個(gè)人支付的部分。

（五）本辦法所稱(chēng)“全自費(fèi)”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人需全部負(fù)擔(dān)部分。

第6篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地方改革實(shí)踐和基本特征

（一）地方改革實(shí)踐的幾種模式

嘉興模式。2008年嘉興市被衛(wèi)生部列為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度相銜接的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。嘉興以地市級(jí)為單位統(tǒng)一全市合作醫(yī)療政策，2009年全市7個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)現(xiàn)“八統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一參保對(duì)象、統(tǒng)一起付線、統(tǒng)一封頂線、統(tǒng)一補(bǔ)償水平、統(tǒng)一結(jié)報(bào)方式、統(tǒng)一特殊門(mén)診病種范圍。2010年增加“兩統(tǒng)一”，即統(tǒng)一互認(rèn)市城內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一將國(guó)家基本藥物目錄納入合作醫(yī)療用藥目錄。

東莞模式。東莞推行“用一個(gè)制度覆蓋所有人群”的全民醫(yī)保模式，2003年實(shí)行農(nóng)（居）民醫(yī)保制度取代原來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療，隨后實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民醫(yī)保向職工醫(yī)保的過(guò)渡。2008年，東莞市適時(shí)將職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，建立起統(tǒng)一的醫(yī)保制度。全民醫(yī)保模式實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)，全體參保人員平等繳費(fèi)，享有同等待遇。2008年，東莞市醫(yī)保政策調(diào)整時(shí)不再建立個(gè)人賬戶(hù)，實(shí)行醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌。

長(zhǎng)沙模式。2011年，長(zhǎng)沙市建立城鄉(xiāng)一體化的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2012年全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！肮苻k機(jī)構(gòu)、基本政策、基金管理、信息平臺(tái)”的“四統(tǒng)一”。長(zhǎng)沙市將新農(nóng)合行政管理職能、經(jīng)辦服務(wù)職能、機(jī)構(gòu)人員、參合數(shù)據(jù)、結(jié)余基金整體移交給人社部門(mén)，整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩個(gè)信息系統(tǒng)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，全面聯(lián)網(wǎng)到經(jīng)辦街道、社區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

成都模式。2006年，成都市醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)由二元分割向城鄉(xiāng)一體轉(zhuǎn)變。2007年，成都市組建醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，統(tǒng)一管理全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、少兒住院醫(yī)療互助金、農(nóng)民工醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)工作，并指導(dǎo)全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本特征

1、改革已由個(gè)體行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎w行為

醫(yī)保制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相伴隨，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度相對(duì)完善，近年來(lái)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及由二者整合出來(lái)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保成為醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)。改革初期，醫(yī)保制度改革僅僅是部分地區(qū)的個(gè)別行為，這一方面源于各種問(wèn)題積攢帶來(lái)的內(nèi)在動(dòng)力，另一方面源于地方政府和相關(guān)部門(mén)因勢(shì)而動(dòng)的主動(dòng)探索。當(dāng)前全國(guó)很多地區(qū)在積極推動(dòng)醫(yī)保制度改革，改革正在成為一個(gè)整體行為。

2、改革已由經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)向相對(duì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)延伸

醫(yī)保制度改革從根本上說(shuō)是一種利益調(diào)整。為減少改革阻力，各地政府基本上是在增量上做文章，即提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)醫(yī)保待遇便利性等。在地方政府承擔(dān)醫(yī)保主體責(zé)任的背景下，醫(yī)保制度改革需要地方政府加大財(cái)力投入，這也是改革由經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)率先發(fā)動(dòng)的主要原因。隨著社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保關(guān)注度的不斷提高，以及新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，不僅在東部地區(qū)，越來(lái)越多的中西部地區(qū)也在進(jìn)行醫(yī)保制度改革試點(diǎn)，以提升醫(yī)療資源的使用效率和醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量。

3、改革已由分步探索向總體改革轉(zhuǎn)變

醫(yī)保制度涉及多方利益，比較復(fù)雜，部分地方在初期改革時(shí)，只是對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償機(jī)制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來(lái)，醫(yī)保領(lǐng)域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補(bǔ)式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問(wèn)題，很多地方政府開(kāi)始對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府持有更為堅(jiān)強(qiáng)的勇氣和決心。

4、改革已由制度分立向相對(duì)統(tǒng)一轉(zhuǎn)變

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立后一段時(shí)期內(nèi)，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民面臨醫(yī)療保險(xiǎn)的制度空缺，待新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先后建立起來(lái)，加上醫(yī)療救助，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和醫(yī)療救助四部分構(gòu)成。近年來(lái)，越來(lái)越多的地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來(lái)，東莞等少數(shù)地方將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也統(tǒng)籌進(jìn)來(lái)，從而逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的相對(duì)統(tǒng)一。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的模式比較

（一）整合的模式

根據(jù)整合程度的強(qiáng)弱，全國(guó)醫(yī)保制度整合大致可以分為三種模式：大整合、中整合和小整合。大整合是指城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助全方位整合，直接拉通，統(tǒng)一制度模式，統(tǒng)一參保群體，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦管理。中整合是指城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、醫(yī)療救助三位一體。小整合是指城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合歸屬于同一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，但兩個(gè)制度仍分開(kāi)運(yùn)行。從客觀實(shí)踐看，大整合與小整合所占的比例較低，中整合是目前較為普遍的改革選擇。

（二）中整合的成效

第一，統(tǒng)一制度模式消除城鄉(xiāng)居民待遇身份差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，居民不分城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異，統(tǒng)一參保，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，從根本上消除了城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)的弊端，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療保障的公正公平。

第二，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平，改革試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)一了待遇標(biāo)準(zhǔn)，這一方面降低了城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)水平，另一方面提高了農(nóng)村居民的待遇水平，同時(shí)也擴(kuò)大了農(nóng)村居民的用藥目錄，從而整體上提升了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇水平。

第三，統(tǒng)一參保信息規(guī)避城鄉(xiāng)居民重復(fù)參?，F(xiàn)象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)信息系統(tǒng)的整合，將原來(lái)同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的群體篩查出來(lái)，從根本上解決了重復(fù)參保和重復(fù)補(bǔ)貼現(xiàn)象。

第四，統(tǒng)一基金管理增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支撐能力，改革試點(diǎn)地區(qū)打破了原來(lái)兩項(xiàng)基金分別管理的模式，將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一納入社會(huì)保障財(cái)務(wù)專(zhuān)戶(hù)管理，這一方面提高了基金統(tǒng)籌層次，另一方面也通過(guò)基金規(guī)模的擴(kuò)大來(lái)提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

第五，統(tǒng)一經(jīng)辦管理提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)效能，改革試點(diǎn)地區(qū)改變了兩項(xiàng)制度分開(kāi)管理的格局，大部分地區(qū)將原來(lái)歸屬衛(wèi)生部門(mén)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接劃歸人社部門(mén)管理，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并，實(shí)現(xiàn)了行政監(jiān)督和經(jīng)辦管理的統(tǒng)一，有利于經(jīng)辦資源利用效率的提高。

（三）中整合的主要問(wèn)題

第一，分屬不同行業(yè)主管部門(mén)導(dǎo)致政策協(xié)調(diào)困難，中央層面上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的行業(yè)管理職能仍分屬于人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在具體事務(wù)上進(jìn)行了整合，但在業(yè)務(wù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)報(bào)送、信息平臺(tái)等方面仍必須分開(kāi)進(jìn)行，由于兩項(xiàng)制度的政策調(diào)整不一致，導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)很多工作難以協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌。

第二，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改變使得農(nóng)民受益程度降低，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不一樣，試點(diǎn)改革后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在局部政策上低于新農(nóng)合保障水平，改革降低了農(nóng)民的受益水平，這給改革試點(diǎn)地區(qū)增加工作難度。

第三，多個(gè)信息管理平臺(tái)并行造成管理資源浪費(fèi)，目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，人社部門(mén)擁有醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，衛(wèi)生部門(mén)擁有醫(yī)療信息、居民健康卡等系統(tǒng)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須同時(shí)安裝多套系統(tǒng)，并通過(guò)不同渠道向主管部門(mén)和相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)報(bào)送數(shù)據(jù)信息，這不僅增加了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政成本，而且事實(shí)上造成了管理資源的浪費(fèi)。

第四，城鄉(xiāng)之間實(shí)際待遇差距帶來(lái)制度公平質(zhì)疑。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)政策統(tǒng)一，但城鎮(zhèn)居民主要集中在省市級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平也高于農(nóng)村地區(qū)，由于城市醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，這樣將出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民較多占用醫(yī)?；鸬那闆r，從而引發(fā)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌公平性的質(zhì)疑。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的政策建議

（一）總體思路

1、縮小醫(yī)保制度性差異

制度差異是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民之間、城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工之間出現(xiàn)醫(yī)保待遇差距的根本原因，消除制度性差異是醫(yī)保制度整合的內(nèi)在要求。城鄉(xiāng)居民之間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，尤其是個(gè)人繳費(fèi)部分，但從保障待遇上看，雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)際金額高于新農(nóng)合，然而由于城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)村地區(qū)，使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障水平相對(duì)低于新農(nóng)合。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工之間，由于制度模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)差距太大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平要遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?？上驳氖?，當(dāng)前大多數(shù)地方改革的總體趨勢(shì)是縮小醫(yī)保的制度性差異。

2、改革前后醫(yī)保待遇不降低

不降低待遇是改革獲得社會(huì)公眾廣泛認(rèn)同并能順利推進(jìn)的關(guān)鍵，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在醫(yī)保待遇上各具特色，不降低待遇的普遍做法就是，各個(gè)環(huán)節(jié)就高不就低，這必然產(chǎn)生改革成本如何消化的問(wèn)題。消化改革成本有兩個(gè)思路：一是增加公共財(cái)政投入，即加大政府補(bǔ)貼力度；二是降低待遇成本，即控制醫(yī)療費(fèi)用和運(yùn)行成本。目前較多的做法是，兩種思路同時(shí)施力，但也遇到實(shí)施力度的限制。

3、制度模式化繁為簡(jiǎn)

醫(yī)保制度涉及到醫(yī)院、病患者、醫(yī)保管理者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方主體的利益博弈，為明確各方權(quán)利義務(wù)關(guān)系和規(guī)范各主體行為，醫(yī)保制度之所以繁瑣復(fù)雜有其內(nèi)在誘因。復(fù)雜的制度有可能帶來(lái)管理成本和運(yùn)行成本的上升，同時(shí)也容易使病患者處于談判劣勢(shì)地位，因此醫(yī)保制度改革需要將復(fù)雜的制度逐步簡(jiǎn)化，如，醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)、醫(yī)保目錄的歸并以及將來(lái)取消個(gè)人賬戶(hù)等，這些都將使現(xiàn)行醫(yī)保制度更為簡(jiǎn)潔明了，更為便捷易行。

（二）改革建議

我國(guó)醫(yī)保制度改革宜統(tǒng)籌考慮、分步推進(jìn)，留有接口、適時(shí)整合，設(shè)計(jì)改革路徑，理順改革時(shí)序，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的良性運(yùn)行。全國(guó)層面上，醫(yī)保制度整合可以分三個(gè)階段展開(kāi)。

第一階段做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的銜接，將農(nóng)民工、失地農(nóng)民等特殊群體的醫(yī)療保險(xiǎn)融合進(jìn)來(lái)。中央層面盡快出臺(tái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的銜接辦法，讓城鄉(xiāng)居民在身份轉(zhuǎn)換時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系能在三者之間自由轉(zhuǎn)續(xù)，關(guān)鍵是老年人醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)接、醫(yī)保待遇的一致和異地就醫(yī)的確認(rèn)。醫(yī)保待遇的一致主要是指，醫(yī)保機(jī)制、醫(yī)保目錄、報(bào)銷(xiāo)比例等方面盡量趨于一致，包括門(mén)診統(tǒng)籌、起付線和封頂線設(shè)置等。異地就醫(yī)的確認(rèn)，除加強(qiáng)就醫(yī)和診療信息溝通、規(guī)范醫(yī)療行為外，還應(yīng)加強(qiáng)異地監(jiān)督。

第二階段整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制度模式結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的優(yōu)勢(shì)，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)比例、統(tǒng)一待遇模式，最終實(shí)現(xiàn)完全對(duì)接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資模式，并建立起個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的正常增長(zhǎng)機(jī)制，并將繳費(fèi)水平、繳費(fèi)年限和待遇水平適度掛鉤。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

第7篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

宋宏:向教授你好。你曾在中央黨校給省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部班專(zhuān)題講授我國(guó)基本醫(yī)療保障體系問(wèn)題,我了解到你堅(jiān)決主張“城鄉(xiāng)一體化”的觀點(diǎn),我完全贊同。很高興有機(jī)會(huì)和你當(dāng)面交流這一問(wèn)題。我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家,長(zhǎng)期以來(lái)基本醫(yī)療保障嚴(yán)重不足,并且醫(yī)保政策還存在城鄉(xiāng)分割、條塊分割格局。我國(guó)經(jīng)過(guò)近30年“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的發(fā)展,已經(jīng)達(dá)到總體小康而進(jìn)入到全面建設(shè)小康社會(huì)的新階段,這種城鄉(xiāng)居民二元的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì),與我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的形勢(shì)越來(lái)越不適應(yīng),不僅無(wú)法滿(mǎn)足龐大的流動(dòng)人口看病就醫(yī)的需求,而且造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。如何在制度設(shè)計(jì)上打破這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系,應(yīng)該說(shuō)是這次“醫(yī)改”亟需破解的難題。

向春玲:是的。群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題,我認(rèn)為根源是我國(guó)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足,而且現(xiàn)有的醫(yī)療資源又大都集中在城市。我國(guó)人口占世界20%,但醫(yī)療資源僅占世界2%,而且就是這點(diǎn)醫(yī)療資源又有80%集中在城市。醫(yī)療體制改革最重要的問(wèn)題是三個(gè):要讓老百姓看得起病,看得了病,看得好病。“看得起病”最關(guān)鍵的因素是建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。經(jīng)歷前幾年的改革,目前我國(guó)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。它的特點(diǎn)是:按照廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則,從重點(diǎn)保障大病起步,逐步向門(mén)診小病延伸;建立國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制,實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)。

宋宏:目前初步建立的基本醫(yī)療保障制度明顯地具有城鄉(xiāng)分割的特征,即按城鄉(xiāng)居民身份,劃分不同的保障范疇,并且保障標(biāo)準(zhǔn)也不同。從理論和規(guī)律上說(shuō),基本醫(yī)療保障作為公共服務(wù)品,必須實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象平等和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)均等,而二元結(jié)構(gòu)則違背了公共服務(wù)的根本原則。從現(xiàn)實(shí)觀測(cè),它也與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的市場(chǎng)化、城市化不相適應(yīng)。

向春玲:我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立,必然給社會(huì)經(jīng)濟(jì)的方方面面帶來(lái)重大影響,也必然對(duì)我國(guó)人口流動(dòng)產(chǎn)生巨大影響。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,戶(hù)口政策將每個(gè)人限制在某一固定的地方工作和生活,社會(huì)流動(dòng)十分緩慢。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)要素和資源的合理流動(dòng),這里包括人力資源的合理流動(dòng)。社會(huì)學(xué)把人口流動(dòng)分為垂直的社會(huì)流動(dòng)和水平的社會(huì)流動(dòng),垂直流動(dòng)主要表現(xiàn)在從農(nóng)村流向城市。這是因?yàn)槲覈?guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,使我國(guó)城鄉(xiāng)對(duì)人口流動(dòng)產(chǎn)生了巨大的動(dòng)力:首先,農(nóng)村進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)體制改革及土地聯(lián)產(chǎn)承包制,解放了農(nóng)村的勞動(dòng)力,使一部分農(nóng)民從農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中分離出來(lái),從而出現(xiàn)了大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力;第二,商品經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,使農(nóng)民增強(qiáng)了商品意識(shí)、市場(chǎng)意識(shí),產(chǎn)生了離開(kāi)農(nóng)村謀求新發(fā)展的需求,從而,形成了農(nóng)村對(duì)剩余勞動(dòng)力所產(chǎn)生的巨大推動(dòng)力。其次,經(jīng)濟(jì)體制的改革,使城市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,第三產(chǎn)業(yè)、第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人數(shù)增加很多,城市基礎(chǔ)建設(shè)規(guī)模擴(kuò)大,對(duì)建筑業(yè)人員的需求也越來(lái)越多,給流動(dòng)人口提供許多就業(yè)機(jī)會(huì)。因此,城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,對(duì)農(nóng)村地區(qū)的剩余勞動(dòng)力產(chǎn)生了巨大的拉力。水平流動(dòng)是從內(nèi)地流向沿海,從不發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū),從發(fā)達(dá)地區(qū)流向更發(fā)達(dá)地區(qū),這主要是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向配置資源的作用。沿海地區(qū)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展快,就業(yè)機(jī)會(huì)多,工資收入高,對(duì)勞動(dòng)力的吸引力強(qiáng),出現(xiàn)了持續(xù)多年的“孔雀東南飛”的人口流動(dòng)現(xiàn)象。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展推動(dòng)了我國(guó)城市化的快速發(fā)展,我國(guó)城市化率從改革開(kāi)放初期的20%左右提高到現(xiàn)在的44.9%。目前,我國(guó)有1.3億的農(nóng)民在流動(dòng)。今后,每年還要有1300萬(wàn)的農(nóng)村人口向城市轉(zhuǎn)移。城市化的發(fā)展是我國(guó)進(jìn)行現(xiàn)代化建設(shè)的必然要求,因此,農(nóng)村人口向城市的流動(dòng)還將持續(xù)很多年,這種人口的大規(guī)模流動(dòng),需要在社會(huì)保障、醫(yī)療保障政策和制度設(shè)計(jì)上打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌。

正像你說(shuō)的,目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著一些問(wèn)題,主要是;第一,城鄉(xiāng)分割。實(shí)行不同身份的人群有不同的醫(yī)保政策,不僅參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不同,報(bào)銷(xiāo)比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)分。這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì),人為地分割了不同人群,造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。第二,管理體制不順。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度各自建立一套完整獨(dú)立的、自上而下的管理系統(tǒng)。這樣做雖然工作起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單,但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面,成為各級(jí)地方財(cái)政和經(jīng)辦管理的沉重負(fù)擔(dān)。從大局來(lái)看,多頭管理容易形成各自為政,協(xié)調(diào)困難、效率低下,資源浪費(fèi),這需要盡快理順管理體制。第三,開(kāi)放性缺失。城鄉(xiāng)居民二元保障制度的設(shè)計(jì),使城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性也受到限制,相對(duì)富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,一些低收入的城市居民不能選擇繳費(fèi)較低的新農(nóng)合制度;另外,也不能滿(mǎn)足我國(guó)龐大的流動(dòng)人口看病就醫(yī)的需求,難以適應(yīng)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的形勢(shì)。

宋宏:黨的十七屆三中全會(huì)對(duì)當(dāng)前我國(guó)社會(huì)有一個(gè)基本判斷:“我國(guó)進(jìn)入著力破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局的重要時(shí)期。”為此,要“建立促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化制度。促進(jìn)公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置、生產(chǎn)要素在城鄉(xiāng)之間自由流動(dòng),推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展融合”。我認(rèn)為,城鄉(xiāng)一體化不僅是經(jīng)濟(jì)發(fā)展一體化,而且是社會(huì)建設(shè)一體化,也就是說(shuō),不僅要城鄉(xiāng)規(guī)劃布局、產(chǎn)業(yè)分工、基礎(chǔ)設(shè)施一體化,還體現(xiàn)在城鄉(xiāng)就業(yè)、教育、衛(wèi)生和社會(huì)保障一體化。只有這樣,才能構(gòu)造出經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的全面小康社會(huì)格局。

向春玲:你的觀點(diǎn)很對(duì)。所以我主張,在基本醫(yī)療保障層面,應(yīng)盡可能地強(qiáng)調(diào)社會(huì)的公平性,體現(xiàn)公共服務(wù)的均衡性;在制度設(shè)計(jì)上必須打破這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理體制,建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。但是,二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革涉及到很多方面,涉及到廣大的農(nóng)村,也涉及到城市;涉及到調(diào)整城鄉(xiāng)利益,以及很多利益主體。鑒于這種情況,應(yīng)該先在局部地區(qū)探索,積累經(jīng)驗(yàn)。不久前,我調(diào)查了作為全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點(diǎn)城市的重慶和成都,感到兩個(gè)地方在基本建立改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體制機(jī)制方面,為全國(guó)提供了經(jīng)驗(yàn)示范。我們調(diào)研組在今年第2期《求是》雜志上發(fā)表專(zhuān)文研討了兩地的經(jīng)驗(yàn)。

宋宏:不妨請(qǐng)你談?wù)勥@兩地經(jīng)驗(yàn),讓我們先“聽(tīng)”為快。

向春玲:好的,我談?wù)勚貞c經(jīng)驗(yàn)吧。重慶是中國(guó)西部唯一的直轄市,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)矛盾突出,大城市、大農(nóng)村、大庫(kù)區(qū)、大山區(qū)并存是重慶市特殊的市情。3198.87萬(wàn)戶(hù)籍人口中,至今仍有73.6%的人口屬于農(nóng)業(yè)人口。城市居民可支配收入13750元,農(nóng)民純收入3509元。建立城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障,有兩個(gè)問(wèn)題,一是“從無(wú)到有”,二是“待遇平等”。

先說(shuō)“從無(wú)到有”。重慶市自2000年以來(lái),相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度,使城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民得到了初步的基本醫(yī)療保障。但是,重慶城區(qū)有大量的務(wù)工農(nóng)民,對(duì)于這部分城鄉(xiāng)流動(dòng)人口,以前由于受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制的限制,多數(shù)人沒(méi)有享受到醫(yī)療保障。2003年重慶市開(kāi)始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療,他們由于戶(hù)口在農(nóng)村,就要加入新農(nóng)合制度,但是,他們?cè)诔抢锕ぷ?一旦生病,他們?cè)诳床【歪t(yī)和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)就會(huì)面臨很多的困難。2007,中央正式批準(zhǔn)重慶市為全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū),重慶市政府決定,在總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。具體規(guī)定是,凡是具有本市城鄉(xiāng)戶(hù)籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民,包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童,以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶(hù)籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

再說(shuō)“待遇平等”?；踞t(yī)療保障制度要一方面保證廣大人民群眾的最基本的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)需求,同時(shí)又滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的不同層次的需求。現(xiàn)時(shí)農(nóng)村與城市還是存在著較大的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異,城鄉(xiāng)居民的收入和消費(fèi)習(xí)慣以及對(duì)于看病治病的態(tài)度也不一樣,因此,重慶市在設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的差異,全市實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn),分為兩個(gè)檔次,城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況自行選擇繳費(fèi)檔次。一般來(lái)講,第一檔是為農(nóng)民設(shè)計(jì)的新農(nóng)合的繳費(fèi)檔次,而困難的城鎮(zhèn)居民也可以選擇第一檔次繳費(fèi);第二檔是為城鎮(zhèn)居民設(shè)計(jì)的繳費(fèi)檔次,而有條件、相對(duì)富裕的農(nóng)民也可以選擇第二檔繳費(fèi),城鄉(xiāng)居民打破身份界限,自由選擇繳費(fèi)檔次。這樣一來(lái),城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)上就擁有同等的待遇。

宋宏:重慶建立的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”,它有什么特征呢?

向春玲:“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”簡(jiǎn)單地說(shuō)就是將城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)納入同一個(gè)制度。它的主要特點(diǎn)是“一個(gè)平臺(tái),兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”?！耙粋€(gè)平臺(tái)”是依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療平臺(tái)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度;“兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”是指制訂兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn),供城鄉(xiāng)居民自由選擇。我具體分析一下。

第一,重慶市2003年開(kāi)始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,經(jīng)過(guò)5年的發(fā)展,已經(jīng)覆蓋2008萬(wàn)人口,形成了比較完善的管理體系,積累了低水平起步、保障大病醫(yī)療、有效控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)、銜接醫(yī)療救助等成功經(jīng)驗(yàn)。2007年,在全國(guó)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的時(shí)候,重慶市沒(méi)有在新農(nóng)合制度之外再建立一個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,而是結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗(yàn)區(qū)的實(shí)際,依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺(tái),將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體,建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。這樣有利于整合公共資源,減少重復(fù)浪費(fèi),統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè),均衡城鄉(xiāng)公共服務(wù),實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。為此,重慶市規(guī)定,凡是具有本市城鄉(xiāng)戶(hù)籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民,包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童,以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶(hù)籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二,重慶市根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民的收入情況,在籌資方式上,堅(jiān)持低水平起步;在籌資渠道上,建立家庭繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。首先,重慶市在設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的差異,全市實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn),分為兩個(gè)檔次。一檔籌資水平,2007年為50元/人/年,2008年為100元/人/年;二檔籌資水平,2007年為160元/人/年,2008年為200元/人/年。當(dāng)然,籌資標(biāo)準(zhǔn)不一樣,報(bào)銷(xiāo)比例的待遇也分兩個(gè)檔次。重慶市江北區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)情況是這樣的:城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的起付線一檔和二檔一樣,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))200元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市級(jí))1000元。但是,城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)封頂線(一個(gè)年度)不同,住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的一檔封頂線12000元;二檔封頂線50000元;特病門(mén)診費(fèi)報(bào)銷(xiāo)一檔報(bào)800元/人/年,二檔1800元/人/年。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例也不同:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔45%,二檔60%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),一檔報(bào)25%,二檔40%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)一檔15%,二檔25%。其次,城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況自行選擇繳費(fèi)檔次。一般來(lái)講,第一檔是為農(nóng)民設(shè)計(jì)的新農(nóng)合的繳費(fèi)檔次,但是,困難的城鎮(zhèn)居民也可以選擇第一檔次繳費(fèi);第二檔是為城鎮(zhèn)居民設(shè)計(jì)的繳費(fèi)檔次,但是,有條件、相對(duì)富裕的農(nóng)民也可以選擇第二檔繳費(fèi),城鄉(xiāng)居民打破身份界限,自由選擇繳費(fèi)檔次。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,可適當(dāng)調(diào)整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財(cái)政補(bǔ)貼之后,剩余部分為個(gè)人繳費(fèi)。再次,選擇一檔參保的,享受當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇,對(duì)參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補(bǔ)助。城鎮(zhèn)困難居民(三類(lèi)困難群體,即低保對(duì)象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上的老年人),選擇一檔標(biāo)準(zhǔn)參保,政府增加的60元補(bǔ)助,可由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心記賬,用于支付本人醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分或用于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。最后,選擇二檔參保的,具體的待遇支付辦法由各試點(diǎn)區(qū)政府根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》自行制定。

此外,重慶市各試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況,還制定了具體實(shí)施辦法,在參保繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等方面陸續(xù)制定了配套文件,進(jìn)一步細(xì)化和完善了實(shí)施辦法,為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建了相應(yīng)的政策保障。

宋宏:這里有一個(gè)問(wèn)題,即弱勢(shì)群體的特殊困難,城鎮(zhèn)和農(nóng)村中的困難居民、低保戶(hù)和低收入老年人,往往因?yàn)橹Ц恫黄鹄U費(fèi)而不能參保,這將難以享受到醫(yī)療保障。對(duì)這個(gè)問(wèn)題,重慶市是如何解決的?

向春玲:這的確是個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。重慶市是一個(gè)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出的城市,在主城區(qū)也存在著居民收入差距的問(wèn)題。重慶市政府做了充分考慮,對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村的困難居民、低保戶(hù)和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫(yī)療救助。農(nóng)村困難居民參加一檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療,個(gè)人應(yīng)繳納的20元參保費(fèi)用除五保對(duì)象由政府全額資助外,農(nóng)村低保對(duì)象、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象由政府資助10元,個(gè)人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人應(yīng)繳納的120元參保費(fèi)用由政府資助60元,個(gè)人繳納60元;對(duì)城市困難居民自愿選擇一檔參保的,政府從60元補(bǔ)助資金中安排10元用于資助參保,余下的50元補(bǔ)助資金由合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心記賬,用于當(dāng)年本人醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,個(gè)人繳納10元。

這也提醒我們,必須做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的制度銜接。我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療制度已經(jīng)建立起來(lái),對(duì)城鄉(xiāng)居民中的困難群眾實(shí)施大病和常見(jiàn)病的醫(yī)療救助,確實(shí)減輕了患病貧困人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是,這項(xiàng)制度還不能很好地解決困難群眾的看病問(wèn)題,存在著以下幾個(gè)方面的不足:一是可及性不高。由于大病醫(yī)療救助設(shè)有門(mén)檻,且為事后救助,醫(yī)院實(shí)行繳納治療費(fèi)用后再報(bào)銷(xiāo)的程序,困難群眾往往因?yàn)閴|付不起治療費(fèi)用而不敢就醫(yī),使這部分困難群眾難以享受到醫(yī)療救助。二是公平性不強(qiáng)。起付線的設(shè)置,造成越是困難的群眾越難以享受到醫(yī)療救助;按一定比例給予救助,使越是困難的群眾因自付醫(yī)療費(fèi)用少而得到的救助數(shù)額也少。三是程序較繁瑣。醫(yī)療救助審批程序設(shè)置較多,效率不高,時(shí)效不強(qiáng),困難群眾難以及時(shí)受助。四是效果沒(méi)有預(yù)期明顯。由于制度設(shè)計(jì)救助范圍較窄,救助方式單一,救助門(mén)檻較高,救助水平較低,救助制度的作用難以發(fā)揮。要切實(shí)解決農(nóng)村困難群眾看病難、看病貴的問(wèn)題,必須把合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助銜接起來(lái),讓困難居民看病既便宜又方便。

宋宏:毋需諱言,近十多年來(lái)我國(guó)城市化進(jìn)程逐步加快,但社會(huì)建設(shè)則顯滯后,基本社會(huì)保障體系不能適應(yīng)人民需要,引致了諸多社會(huì)矛盾。我認(rèn)為,現(xiàn)在到了必須把社會(huì)建設(shè)與經(jīng)濟(jì)建設(shè)置于同等重要地位的時(shí)候,到了必須把包括基本醫(yī)療保障在內(nèi)的基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化的時(shí)候。

向春玲:是這樣。所以我認(rèn)為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度意義重大。

首先,有效地維護(hù)了社會(huì)的公平性。一是重慶市城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的試點(diǎn)最突出的成效是在制度上打破了原有的城鄉(xiāng)居民二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì),一個(gè)平臺(tái)使得城鄉(xiāng)居民共享一個(gè)“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。建立打破城鎮(zhèn)、農(nóng)村戶(hù)籍限制的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系,無(wú)論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民都在同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋之下,這就從制度上消除了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的“二元”差異,保證了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。二是“兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的設(shè)計(jì)考慮到城鄉(xiāng)居民不同群體在經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療消費(fèi)上的差異,城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況酌情選擇。也滿(mǎn)足了城鄉(xiāng)流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療保障制度的需求。同時(shí),在“政府+個(gè)人”的籌資模式上,政府對(duì)于城鄉(xiāng)居民籌資水平的投入上是一致的,這是政府對(duì)待社會(huì)公民公平性的表現(xiàn),克服了以往城鄉(xiāng)有別的醫(yī)療保障投入。三是在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇上,只有檔次的差異,沒(méi)有城鄉(xiāng)居民之間的差異,從制度上克服了農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)比例少,城鎮(zhèn)居民報(bào)銷(xiāo)比例多的情況。四是加大了政府對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的責(zé)任。通過(guò)國(guó)家財(cái)政投入力度的加大,不僅有效緩解了資金籌集的困難,讓每一個(gè)城鄉(xiāng)居民都能享受到政府的補(bǔ)貼,而且有效緩解了因病致貧、因病返貧的社會(huì)現(xiàn)象,實(shí)實(shí)在在給城鄉(xiāng)居民帶來(lái)了實(shí)惠。真正體現(xiàn)了政府的公共服務(wù)職能,使得黨和政府在群眾中的威信得到進(jìn)一步提高。

其次,有效地整合了資源,降低了制度的運(yùn)行成本。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度的建立,有效地總結(jié)和吸取了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所取得的經(jīng)驗(yàn),有效利用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái),勞動(dòng)保障部門(mén)建立起來(lái)的各級(jí)社會(huì)保障平臺(tái)和衛(wèi)生部門(mén)建立起來(lái)的各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),有效地整合了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的行政資源,提高了管理效率,避免了資源浪費(fèi),節(jié)約了制度的運(yùn)行成本,為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建立探索出了一條新路子。

第三,緩解了城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”的問(wèn)題,推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。通過(guò)以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門(mén)診的合作醫(yī)療政策設(shè)計(jì),一部分得大病的城鄉(xiāng)居民享受到了合作醫(yī)療制度帶來(lái)的實(shí)惠,看病就醫(yī)率有所上升,群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕,因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時(shí),也促進(jìn)了基層衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展,給衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革帶來(lái)了生機(jī)與活力。

當(dāng)然,重慶在短短一年的試點(diǎn)工作中建立起“一個(gè)平臺(tái),兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度,是解決當(dāng)前醫(yī)療保障城鄉(xiāng)分割、條塊分割問(wèn)題的突破口,但還不是一個(gè)非常完善的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)方案和最終制度,因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有納入進(jìn)來(lái),這需要進(jìn)一步的探索,這是其一;其二,要盡快理順對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的管理制度,現(xiàn)在是多頭管理,容易形成各自為政,協(xié)調(diào)困難、效率低下,資源浪費(fèi),制度管理運(yùn)行成本高等問(wèn)題,這需要國(guó)家從建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體制的大局出發(fā),整合現(xiàn)有的管理模式,盡快建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障統(tǒng)一管理體制,這是城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度建立和有效實(shí)施的重要條件。其三,要提高統(tǒng)籌層次,目前是縣級(jí)(區(qū)級(jí))統(tǒng)籌,范圍比較小,不能滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民異地看病就醫(yī)的需求。其四,城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體制的建立必須與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配套,政府要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入,轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式;同時(shí),對(duì)于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題政府要加大力度進(jìn)行整治,扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。其五,加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè),提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平,讓社區(qū)居民和農(nóng)民能就近看得了病、看得好病,降低醫(yī)療成本等等。當(dāng)然,這些問(wèn)題的解決需要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的不斷推進(jìn)和制度創(chuàng)新來(lái)解決。

第8篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

【關(guān)鍵詞】 吉林省 城鎮(zhèn)化 社會(huì)保障 政策

城鎮(zhèn)化過(guò)程中，居民在享受社會(huì)保障方面出現(xiàn)的城鄉(xiāng)間、區(qū)域間和社會(huì)不同群體之間的差距問(wèn)題，是影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)和諧發(fā)展、阻礙城鎮(zhèn)化進(jìn)程的重大問(wèn)題。解決好城鄉(xiāng)社會(huì)保障問(wèn)題，是推進(jìn)城鎮(zhèn)化的發(fā)展的“穩(wěn)定器”。

一、吉林省城鎮(zhèn)化社會(huì)保障主要政策

2004年，吉林省正式啟動(dòng)了完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作。近年來(lái)，在推進(jìn)城鎮(zhèn)化發(fā)展方面，吉林省以城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)政策、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策、社會(huì)救助政策與城鄉(xiāng)社會(huì)福利政策為重點(diǎn)，積極推動(dòng)完善社會(huì)保障政策體系。

1、搭建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。吉林省先后出臺(tái)了一系列文件搭建城鎮(zhèn)企業(yè)職工與城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。2014年，吉林省出臺(tái)了《建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（吉政發(fā)〔2014〕29號(hào)），將新農(nóng)保和城居保兩項(xiàng)制度合并實(shí)施，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，政策規(guī)定，對(duì)符合領(lǐng)取條件的參保人全額支付城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金，政府對(duì)參保人繳費(fèi)給予補(bǔ)貼，所需資金由省及試點(diǎn)縣（市、區(qū)）政府按6∶4的比例分擔(dān)。2014年起，確定的基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)目前為每人每月70元。目前，吉林省城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)檔次設(shè)為從每年100元到2000元12個(gè)檔次，每百元為一檔，一千元以上每五百元為一檔，滿(mǎn)60周歲居民可直接領(lǐng)養(yǎng)老金。新農(nóng)保或城居保制度實(shí)施時(shí)已年滿(mǎn)60周歲的，不需要繳費(fèi)，按月領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金。

2、城鎮(zhèn)就業(yè)農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)政策。2014年，吉林省就進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)民參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)出臺(tái)了文件（吉政辦明電〔2014〕68號(hào)），政策規(guī)定，進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)民可以自愿參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。對(duì)不符合領(lǐng)取養(yǎng)老待遇條件的人員，可以申請(qǐng)從城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，待達(dá)到城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定的領(lǐng)取條件時(shí)，按照城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法計(jì)發(fā)養(yǎng)老待遇。此外，城鎮(zhèn)化建設(shè)過(guò)程中的失地農(nóng)民，可按規(guī)定參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)。

3、城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)“助保貸款”政策。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，吉林省在全國(guó)首創(chuàng)并實(shí)施助保貸款政策，采取銀行貸款、政府貼息的形式，幫助下崗、失業(yè)、低保等“斷?！崩щy群體解決養(yǎng)老金續(xù)保問(wèn)題。政策規(guī)定，由政府擔(dān)保，參保人承擔(dān)一半保費(fèi)，剩余部分通過(guò)銀行貸款解決，退休之前產(chǎn)生的利息由政府貼息，退休之后貸款本金和利息從養(yǎng)老金中扣除。這種新型養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)模式已推廣到長(zhǎng)春、公主嶺、敦化等11個(gè)市縣。

4、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。繼城鎮(zhèn)職工參保政策之后，國(guó)務(wù)院將吉林省列為全國(guó)唯一以省為單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)省份，全省51個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)均出臺(tái)并啟動(dòng)實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2009年每人每年80元提高到2015年的380元，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到6萬(wàn)元。吉林省創(chuàng)建了“三賬兩表一社區(qū)”城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式，作為“吉林模式”在全國(guó)推廣。并實(shí)現(xiàn)了“省內(nèi)異地就醫(yī)”和“醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移經(jīng)辦”，同時(shí)先后與海南、天津、遼寧等地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)合作協(xié)議。在城鎮(zhèn)居民與職工醫(yī)保的制度銜接方面也取得成效。政策規(guī)定，允許下崗失業(yè)人員及困難企業(yè)職工參加居民醫(yī)保，符合“4050”再就業(yè)條件的，可從再就業(yè)資金中享受50元或80元不等的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼。長(zhǎng)春市規(guī)定已參加居民醫(yī)保且具備參加職工醫(yī)保能力的，可轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，其參加居民醫(yī)保每5年的繳費(fèi)年限，可折算職工醫(yī)保1年繳費(fèi)年限。鼓勵(lì)參加職工醫(yī)保人員，可用個(gè)人賬戶(hù)余額資助其家庭成員參加居民醫(yī)保。吉林省緊隨北京、上海兩大都市之后，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

5、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。吉林省出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件，政策規(guī)定，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系且穩(wěn)定就業(yè)可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其他流動(dòng)就業(yè)的可自愿選擇參加戶(hù)籍所在地新農(nóng)合或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同一醫(yī)保險(xiǎn)種的農(nóng)民工與其他參保人員均享受同等的待遇，并且農(nóng)民工待遇在三項(xiàng)醫(yī)保險(xiǎn)種間的可轉(zhuǎn)換、不中斷。目前，吉林省基本實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度“全覆蓋”，城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合已覆蓋了包括農(nóng)民工在內(nèi)的城鄉(xiāng)全體居民。

6、失地農(nóng)民和農(nóng)民工低保政策。繼《關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)救助和社會(huì)福利工作意見(jiàn)的通知》（吉政辦發(fā)〔2010〕44號(hào)）之后，2013年6月吉林省出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)最低生活保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》（吉政發(fā)〔2013〕18號(hào)）文件，對(duì)失地農(nóng)民和農(nóng)民工家庭低保政策進(jìn)行了調(diào)整。政策規(guī)定，對(duì)在城鎮(zhèn)連續(xù)居住超過(guò)一定年限、滿(mǎn)足居住地縣級(jí)以上政策規(guī)定條件的失地農(nóng)民和農(nóng)民工家庭，目前可以申請(qǐng)享受居住地城市低保待遇。

7、困難群眾醫(yī)療救助一體化政策。吉林省健全了以職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充保險(xiǎn)主體的“補(bǔ)充保障層”，對(duì)參保人員發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的醫(yī)療費(fèi)用予以再保障;探索制定有差別、有針對(duì)性、化解災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)、可解燃眉之急的重特大疾病保障具體政策和措施，拓展 “特殊保障層”。吉林省還在全國(guó)率先探索建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度、“特藥”保障機(jī)制和舒緩療護(hù)制度，減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，進(jìn)一步拓展了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍。同時(shí)不斷提高城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助比例和救助封頂線。已參保、參合的救助對(duì)象，住院醫(yī)療個(gè)人自理費(fèi)用給予一定比例的救助;未參保、參合的住院救助對(duì)象，總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后的剩余部分，按已參保、參合對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助。

8、銜接城鄉(xiāng)社會(huì)福利政策。統(tǒng)籌提高了城鄉(xiāng)孤兒、“三無(wú)”老人和農(nóng)村“五保戶(hù)”的供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。2014年，全省城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到月人均372元和年人均2490元，同比分別提高10.39%和14.27%。農(nóng)村五保集中供養(yǎng)和分散供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到年人均4200元和2800元，同比分別增長(zhǎng)7.7%和12%。集中和分散供養(yǎng)孤兒基本生活標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到月人均1066元和769元，同比分別提高66元和69元。

二、實(shí)施中存在的主要問(wèn)題

1、養(yǎng)老保險(xiǎn)政策還存在制度方面的缺失。根據(jù)政策，全國(guó)社保基金的資金來(lái)源應(yīng)包括中央財(cái)政預(yù)算撥款、國(guó)有股減持或轉(zhuǎn)持所獲資金和股票、投資收益以及股權(quán)資產(chǎn)等。城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)在保障對(duì)象、實(shí)施強(qiáng)度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、籌資結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌機(jī)制、待遇計(jì)發(fā)等方面存在不同之處，實(shí)施轉(zhuǎn)移接續(xù)存在一定的難度，這也是目前推進(jìn)進(jìn)城農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享受同等待遇面臨的主要問(wèn)題。此外，新農(nóng)保和城居保政策對(duì)青年人吸引力不強(qiáng)，參保率不高，退保率高。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)政策尚不完善。醫(yī)療參保人群年齡結(jié)構(gòu)不盡合理，從吉林省目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況來(lái)看，50歲以上人員占參保總數(shù)的大部分，而學(xué)生比例很小。參保人員年齡結(jié)構(gòu)的失衡，在一定程度上會(huì)影響制度的可持續(xù)運(yùn)行。待遇支付門(mén)檻過(guò)高，一些制度設(shè)計(jì)還不夠合理。從吉林省內(nèi)一些地區(qū)出臺(tái)的文件上來(lái)看，一些地區(qū)在待遇支付上都設(shè)定了起付線和等待期，起付線的標(biāo)準(zhǔn)大都在300元以上，與參保人員對(duì)待遇支付的需求還有一定差距。

3、農(nóng)民工不能與城鎮(zhèn)職工享受同等失業(yè)保險(xiǎn)待遇。目前，《吉林省失業(yè)保險(xiǎn)辦法》規(guī)定對(duì)于農(nóng)民合同制工人存在不公平問(wèn)題。一般職工失業(yè)后可享受最高不超過(guò)24個(gè)月的失業(yè)保險(xiǎn)待遇;而對(duì)于聘用的農(nóng)民合同制工人的用人單位，農(nóng)民合同制工人失業(yè)后只享受一次性生活補(bǔ)助費(fèi)，按用人單位為其繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的年限計(jì)算，最長(zhǎng)不超過(guò)8個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)以本人參保地失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)相一致。同時(shí)，先行失業(yè)保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的特殊性考慮不足，失業(yè)保險(xiǎn)享受人群比較有限。

4、工傷待遇比較難落實(shí)。盡管2006年吉林省出臺(tái)了《吉林省農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)試行辦法》（吉?jiǎng)谏绻ぷ帧?006〕319號(hào)），但只有88萬(wàn)農(nóng)民工參加了工傷保險(xiǎn)，而且農(nóng)民工較為集中的建筑施工等高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)參保率低，一些未參保企業(yè)農(nóng)民工受到事故傷害后，工傷待遇難落實(shí)。

三、江西、湖南省推進(jìn)城鎮(zhèn)化社會(huì)保障政策借鑒

江西省建立有利于推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的社會(huì)保障制度。進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋面，完善城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌;積極探索城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，逐步建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。努力改善農(nóng)民工進(jìn)城發(fā)展環(huán)境，在為農(nóng)民工提供基本社會(huì)保障和公共服務(wù)方面加大改革和推進(jìn)力度。大力推進(jìn)高危行業(yè)、商貿(mào)旅游及餐飲服務(wù)行業(yè)的從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)全覆蓋;將與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，抓緊完善包括農(nóng)民工在內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工就業(yè)創(chuàng)業(yè)、勞動(dòng)報(bào)酬等與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇。

湖南省著力提高農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)全覆蓋;健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三項(xiàng)醫(yī)保制度，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理;建立健全社會(huì)保險(xiǎn)跨地區(qū)、跨城鄉(xiāng)銜接和轉(zhuǎn)移機(jī)制;完善以城鄉(xiāng)低保、五保供養(yǎng)、自然災(zāi)害災(zāi)民救助為基礎(chǔ)，以醫(yī)療、教育、住房、司法、交通事故等專(zhuān)項(xiàng)救助為配套，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系。

四、吉林省推進(jìn)城鎮(zhèn)化發(fā)展的社會(huì)保障政策建議

吉林省可根據(jù)農(nóng)民工的不同情況以及當(dāng)?shù)氐木唧w情況，按照分層分類(lèi)、逐步推進(jìn)的原則，對(duì)有條件的地區(qū)可一步到位直接實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)社會(huì)保障制度接軌，一般情況下按照輕重緩急應(yīng)逐步設(shè)立社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)福利等社會(huì)保障項(xiàng)目。目前來(lái)看，吉林省可以從以下幾方面進(jìn)一步完善社會(huì)保障政策。

1、完善城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)政策。繼續(xù)完善吉林省新農(nóng)保、城居保和職工保的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，探索建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障一體化。研究建立長(zhǎng)繳多得、多繳多得機(jī)制，吸引、鼓勵(lì)城鎮(zhèn)青年人和農(nóng)村居民續(xù)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)并逐步提高繳納檔次;提高農(nóng)村居民繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

2、建立完善農(nóng)民工失業(yè)保險(xiǎn)政策。逐步推進(jìn)農(nóng)民工參加失業(yè)保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工享受同等待遇，在現(xiàn)有農(nóng)民工參保繳費(fèi)基礎(chǔ)上，允許農(nóng)民工自愿參照城鎮(zhèn)職工繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)方式參保繳費(fèi)，其繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳，失業(yè)后享受與城鎮(zhèn)失業(yè)人員同等待遇。此外，應(yīng)采取積極的就業(yè)促進(jìn)措施或失業(yè)援助計(jì)劃，以緩解失業(yè)保險(xiǎn)制度建設(shè)的壓力。

3、完善醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。加快吉林省醫(yī)保統(tǒng)籌步伐，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移政策，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的管理與服務(wù)，繼續(xù)完善居民門(mén)診統(tǒng)籌、付費(fèi)方式改革試點(diǎn)和醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)等政策。依據(jù)《建筑法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《工傷保險(xiǎn)條例》等法規(guī)政策，出臺(tái)推進(jìn)吉林省建筑施工企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)政策，保障農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)權(quán)益。

4、繼續(xù)完善農(nóng)民工社會(huì)保障管理體制和監(jiān)督機(jī)制。為加強(qiáng)農(nóng)民工社會(huì)保障的管理，要制定社會(huì)保障方面的有關(guān)法律法規(guī)，提升現(xiàn)有法規(guī)的立法層次和約束力，為農(nóng)民工社會(huì)保障制度的建立提供法律依據(jù)，進(jìn)一步建立完善信息聯(lián)網(wǎng)管理與通信系統(tǒng)，規(guī)范和保障社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展，使農(nóng)民工社會(huì)保障做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。

5、加強(qiáng)公共服務(wù)均等化政策。著力推進(jìn)以基本公共服務(wù)均等化為重點(diǎn)的社會(huì)保障制度改革創(chuàng)新，進(jìn)一步加大公共服務(wù)的財(cái)政投入，改革和完善公共服務(wù)的生產(chǎn)和供給體制，提升教育、衛(wèi)生、文化等優(yōu)質(zhì)資源的供給能力，使包括遷移人口在內(nèi)的所有城鎮(zhèn)居民都能夠享有基本的公共服務(wù)，不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本公共服務(wù)覆蓋范圍。繼續(xù)調(diào)整城市建設(shè)的思路，在城鎮(zhèn)規(guī)劃、住房建設(shè)、公共服務(wù)、社區(qū)管理上考慮進(jìn)城就業(yè)農(nóng)民工的需要。在重點(diǎn)發(fā)展中心城市的同時(shí)，提高其對(duì)周邊地區(qū)的輻射能力，特別是對(duì)農(nóng)村的反哺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 關(guān)于提高吉林省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的通知（吉人社聯(lián)字〔2015〕18號(hào)）[Z].

[2] 吉林省人力資源和社會(huì)保障廳 吉林省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)《吉林省城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度銜接實(shí)施辦法（暫行）》的通知（吉人社聯(lián)字〔2014〕28號(hào)）[Z].

[3] 吉林省人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)（吉政發(fā)〔2014〕29號(hào)）[Z].

[4] 吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)民參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（吉政辦明電〔2014〕68號(hào)）[Z].

[5] 關(guān)于印發(fā)《吉林省就業(yè)困難人員就業(yè)援助試行辦法》的通知（吉人社辦字〔2012〕82號(hào)）[Z].

[6] 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)最低生活保障工作的實(shí)施意見(jiàn)（吉政發(fā)〔2013〕18號(hào)）[Z].

第9篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

（一）指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和國(guó)發(fā)〔2009〕3號(hào)文件精神，堅(jiān)持以人為本、公平效率、統(tǒng)籌兼顧的基本原則，堅(jiān)持從**實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、加快“健康工程”建設(shè)相結(jié)合，以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標(biāo)，以完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為重點(diǎn)，以提高基本醫(yī)療保障能力為基礎(chǔ)，以健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制為核心，以創(chuàng)新管理體制和運(yùn)行機(jī)制為動(dòng)力，以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科技和人才隊(duì)伍建設(shè)為支撐，突出基本、基礎(chǔ)和基層的改革重點(diǎn)，調(diào)動(dòng)全社會(huì)力量參與，不斷提高全民健康水平。

（二）總體目標(biāo)

到**年，初步構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)得到普及，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本健全，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，醫(yī)藥科技創(chuàng)新和衛(wèi)生人才隊(duì)伍水平明顯提升，實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)初步建立，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距逐步縮小，人民群眾享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和保障水平明顯提高，全區(qū)主要健康指標(biāo)達(dá)到渝東北前列。

（三）重點(diǎn)工作

重點(diǎn)抓好覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系等四大體系建設(shè)。建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制，可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制，實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，嚴(yán)格規(guī)范的衛(wèi)生保障與監(jiān)管機(jī)制等八項(xiàng)體制和系統(tǒng)。著力抓好醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等五項(xiàng)改革。

二、完善服務(wù)體系，健全體制機(jī)制，加快推進(jìn)重點(diǎn)改革

（四）全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

1．基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民。在全區(qū)統(tǒng)一建立居民健康檔案并實(shí)施規(guī)范化動(dòng)態(tài)管理，到**年，城區(qū)建檔率達(dá)到75%，農(nóng)村地區(qū)建檔率達(dá)到60%。開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，充分利用電視、廣播、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)等媒體加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳教育。為居民提供預(yù)防接種和傳染病防治服務(wù)。加強(qiáng)0—6歲兒童預(yù)防保健，實(shí)施系統(tǒng)管理。開(kāi)展孕產(chǎn)婦保健，規(guī)范孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視。開(kāi)展老年保健，每?jī)赡隇?5歲以上老年人做1次基本健康檢查。為高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)全區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理，開(kāi)展心理健康咨詢(xún)，指導(dǎo)在家居住的重性精神疾病患者治療和康復(fù)。

2．加快實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。繼續(xù)實(shí)施國(guó)家免疫規(guī)劃，加強(qiáng)結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控。開(kāi)展全區(qū)疾病監(jiān)測(cè)。開(kāi)展婦女宮頸癌、乳腺癌免費(fèi)檢查。實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、孕產(chǎn)婦住院分娩保險(xiǎn)和新生兒保險(xiǎn)，為育齡婦女孕前和孕早期增補(bǔ)葉酸，加大出生缺陷預(yù)防力度。為貧困白內(nèi)障患者開(kāi)展復(fù)明手術(shù)。為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗。到**年完成3000座農(nóng)村改廁任務(wù)。

3．加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè)。逐步完善疾病預(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、精神衛(wèi)生、采供血、應(yīng)急救治、健康教育、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力。逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公共衛(wèi)生服務(wù)體系，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立公共衛(wèi)生管理中心（科），強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能。加強(qiáng)城鄉(xiāng)急救體系、衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍和應(yīng)急裝備建設(shè)，提高重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測(cè)預(yù)警和處置能力。

4．完善公共衛(wèi)生投入機(jī)制。根據(jù)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，多渠道籌集資金足額安排專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等經(jīng)費(fèi)；根據(jù)人員編制、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)任務(wù)和服務(wù)績(jī)效考核情況全額預(yù)算安排人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定取得的服務(wù)收入上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)或納入預(yù)算管理，日常開(kāi)支按月下?lián)?，突發(fā)事項(xiàng)按程序報(bào)批。逐步提高公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目預(yù)算，為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。2009年全區(qū)人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，**年不低于20元。完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支付方式，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由政府采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式足額核撥經(jīng)費(fèi)，重大公共衛(wèi)生服務(wù)由政府采取定額定項(xiàng)補(bǔ)助的方式核撥經(jīng)費(fèi)。

5．加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管。合理劃分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)職能。專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要開(kāi)展重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并在專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織下承擔(dān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的部分工作任務(wù)。公立醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)、報(bào)告和醫(yī)療救治工作。加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)管理，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核管理制度，不斷提升服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效率，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

（五）進(jìn)一步健全和完善基層醫(yī)療服務(wù)體系

1．加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。到**年年底，實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)街道有1所政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按“填平補(bǔ)齊”原則配備必要的儀器設(shè)備，改擴(kuò)建14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新建和改造7所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在武陵、余家、龍駒建立農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生次中心。加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)，到**年年底每個(gè)行政村要有1所衛(wèi)生室，所有村級(jí)公共服務(wù)中心要按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立設(shè)置村衛(wèi)生室。完成區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，區(qū)婦幼保健院按照三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展創(chuàng)建工作。嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資金依法辦醫(yī)，補(bǔ)充基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2．改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償，基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法給予足額補(bǔ)助，人員工資水平要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道，逐步實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線管理。社會(huì)力量舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，由政府采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式給予補(bǔ)償；提供基本醫(yī)療服務(wù)，采取簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等方式，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等渠道給予補(bǔ)償。分類(lèi)核定村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，按績(jī)效考核兌現(xiàn)的方式，對(duì)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)資格且被聘任在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予補(bǔ)助。2009年對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于人均每月200元，**年不低于人均每月300元，**年不低于人均每月400元。

3．理順基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理，理順政府舉辦的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制。對(duì)政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)半徑等情況，按照人員配置標(biāo)準(zhǔn)，足額核定人員編制，實(shí)行定編、定崗、定責(zé)的全員聘用制。推行院長(zhǎng)競(jìng)聘制和目標(biāo)責(zé)任制，逐步建立能進(jìn)能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。完善各類(lèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能和職責(zé)，制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)范，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理，充分發(fā)揮基層兩級(jí)衛(wèi)生組織整體服務(wù)效能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，逐步在農(nóng)村推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系村制度，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開(kāi)展巡回醫(yī)療。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要實(shí)行上門(mén)服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)。

（六）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系

1．?dāng)U大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。**年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保、參合率均達(dá)90%以上。2009年將在校大學(xué)生全部納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，以學(xué)校為單位就地參加醫(yī)療保險(xiǎn)。政策性關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)和依法破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將國(guó)有企業(yè)“雙解”人員和關(guān)閉破產(chǎn)解體集體企業(yè)、困難企業(yè)的退休人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。積極推進(jìn)農(nóng)民工、城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)符合《就業(yè)促進(jìn)法》規(guī)定的就業(yè)困難人員就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。

2．提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。建立國(guó)家、單位和個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，逐步提高基本醫(yī)療保障籌資水平。**年，各級(jí)財(cái)政對(duì)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，使政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到70%、55%以上。逐步實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，擴(kuò)大和提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例，進(jìn)一步擴(kuò)大特殊疾病范圍。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍。

3．嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。各類(lèi)醫(yī)保基金要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制基金的年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。定期向社會(huì)公布基金收支情況，增強(qiáng)基金使用透明度。提高基金統(tǒng)籌層次。

4．完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。完善參保、參合資助辦法，資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象等困難居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。全面開(kāi)展門(mén)診醫(yī)療救助，在對(duì)救助對(duì)象中的“三無(wú)”人員由醫(yī)療救助資金予以全額補(bǔ)助，對(duì)重殘重病需院外維持治療人員和80歲以上老人在實(shí)行年定額門(mén)診醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，對(duì)其他救助對(duì)象門(mén)診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，自付部分按規(guī)定的年門(mén)診救助標(biāo)準(zhǔn)給予一定比例救助。逐步加大住院醫(yī)療救助力度，幫助救助對(duì)象解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付“門(mén)檻”，提高經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的救助比例，降低救助對(duì)象實(shí)際住院自付費(fèi)用。逐步擴(kuò)大臨時(shí)醫(yī)療救助范圍，對(duì)低保對(duì)象以外的其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員住院自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大的，給予適當(dāng)救助。

5．理順基本醫(yī)療保障管理體制。加快建立城鄉(xiāng)一體、分賬運(yùn)行、責(zé)權(quán)明確、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接的基本醫(yī)療保障管理體系。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的工作場(chǎng)所和工作經(jīng)費(fèi)，并加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助信息化建設(shè)。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。建立和完善基本醫(yī)療保障評(píng)估體系，從參保人員受益情況、基金安全、基金利用、監(jiān)督管理等方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并納入政府的目標(biāo)考核內(nèi)容。

6．提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行服務(wù)水平。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，推行支付方式改革，完善總額預(yù)付制、按病種限額和定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等混合型醫(yī)?；鹬Ц吨贫龋岣哚t(yī)保資金支付及時(shí)率?？茖W(xué)確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用。改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，推廣參保、參合人員在統(tǒng)籌范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)賬程序，提高報(bào)賬及時(shí)率。簡(jiǎn)化跨區(qū)縣（自治縣）就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，探索市內(nèi)異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法，解決農(nóng)民工等靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人民群眾對(duì)醫(yī)療保障管理服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。

（七）初步建立基本藥物制度，建立健全藥品供應(yīng)保障體系

1．實(shí)施基本藥物制度。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施意見(jiàn)、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄、**市基本藥物目錄，按照防治必需，安全有效，價(jià)格合理，使用方便，中西藥并重的原則，確保基本藥物制度的實(shí)施。

2．建立基本藥物供應(yīng)保障體系。支持和鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)參與基本藥物生產(chǎn)，在保證藥品質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡量降低生產(chǎn)成本。加強(qiáng)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管，定期對(duì)藥品醫(yī)療器械進(jìn)行質(zhì)量抽檢，并向社會(huì)公布抽檢結(jié)果。政府承辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)。落實(shí)基本藥物統(tǒng)一配送制度，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定配送企業(yè)。

3．嚴(yán)格控制基本藥物零售價(jià)格。在國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)，結(jié)合統(tǒng)一配送費(fèi)用，合理確定本區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按進(jìn)購(gòu)價(jià)格實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。

4．優(yōu)先選擇和合理使用基本藥物。所有零售藥店和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備和銷(xiāo)售基本藥物。鼓勵(lì)零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營(yíng)，滿(mǎn)足群眾需要。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由區(qū)衛(wèi)生局規(guī)定。認(rèn)真執(zhí)行臨床基本藥物應(yīng)用指南，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和監(jiān)管，定期公布基本藥物使用情況。完善執(zhí)業(yè)藥師制度，逐步在藥店、藥房按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師或藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，為患者提供購(gòu)藥咨詢(xún)和用藥指導(dǎo)。完善處方管理制度，允許患者憑處方到零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥物?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例高于非基本藥物10%。

（八）積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

1．完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。根據(jù)**市制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局和規(guī)模，明確公立醫(yī)院的資源配置標(biāo)準(zhǔn)和主要功能，合理控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模。加快推進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院國(guó)家重點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目和區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)建區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療中心。

2．開(kāi)展公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行和監(jiān)管機(jī)制改革。開(kāi)展公立醫(yī)院改革調(diào)研工作，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式，組建公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，履行醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)出資人管理職責(zé)。積極探索公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確院長(zhǎng)選拔任用和崗位規(guī)范。改革人事分配制度，健全分配激勵(lì)機(jī)制，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才交流，探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。全面推行醫(yī)院信息公開(kāi)制度，接受社會(huì)監(jiān)督。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)運(yùn)行監(jiān)管和成本核算控制，對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。

3．推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。對(duì)中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、婦幼保健院、兒童醫(yī)院等在投入政策上予以?xún)A斜。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，探索按病種收費(fèi)等多種收費(fèi)方式改革。建立醫(yī)用設(shè)備儀器價(jià)格監(jiān)測(cè)、檢查治療服務(wù)成本監(jiān)審及其價(jià)格定期調(diào)整制度。制定公立醫(yī)院特需服務(wù)管理辦法，規(guī)范公立醫(yī)院特需服務(wù)行為，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。做好公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)準(zhǔn)備工作，逐步取消藥品加成。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加投入等途徑解決，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格。

4．加快形成多元辦醫(yī)格局。按照全區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃要求，引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制中，要切實(shí)做好清產(chǎn)核資，防止國(guó)有資產(chǎn)流失，保障職工合法權(quán)益。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)格局。制定支持社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)惠政策，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱(chēng)評(píng)定、繼續(xù)教育等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等慈善捐贈(zèng)。依法加強(qiáng)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。公立醫(yī)院改革在**年逐步推開(kāi)。

（九）加快醫(yī)藥科技創(chuàng)新和衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

1．積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步。將建設(shè)三峽庫(kù)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心納入全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，把醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新作為全區(qū)科技發(fā)展的重點(diǎn)。加大醫(yī)學(xué)科技投入，整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)學(xué)科技資源，大力支持醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、特色專(zhuān)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。鼓勵(lì)和扶持自主創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)藥科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用。大力促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)步，推廣面向農(nóng)村和社區(qū)的適宜衛(wèi)生技術(shù)。

2．加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。制定實(shí)施全區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)、分類(lèi)管理。加大人才隊(duì)伍建設(shè)投入，加強(qiáng)衛(wèi)生人才培訓(xùn)、培養(yǎng)、選拔、引進(jìn)的管理。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)和學(xué)歷教育，完善全科醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。采取網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、短期培訓(xùn)、集中學(xué)習(xí)、臨床進(jìn)修等方式，三年內(nèi)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員普遍進(jìn)行一輪培訓(xùn)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生每?jī)赡赀M(jìn)行一次集中培訓(xùn)，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員參加離職深造，提升學(xué)歷水平和實(shí)際工作能力，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生和社會(huì)散在的執(zhí)業(yè)醫(yī)師到邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。制定特殊政策，加快培養(yǎng)、選拔和引進(jìn)高層次醫(yī)藥衛(wèi)生人才，采取措施培養(yǎng)選拔區(qū)級(jí)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人和技術(shù)骨干。加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，逐步解決護(hù)理人員比例過(guò)低的問(wèn)題。培育壯大中醫(yī)藥人才隊(duì)伍。加強(qiáng)衛(wèi)生管理干部隊(duì)伍建設(shè)，探索職業(yè)院長(zhǎng)制度，規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍。建立和完善藥品醫(yī)療器械檢驗(yàn)檢測(cè)專(zhuān)業(yè)人才引進(jìn)、培養(yǎng)等制度，加強(qiáng)藥品從業(yè)人員和執(zhí)業(yè)藥師培養(yǎng)，提高藥品管理和用藥指導(dǎo)能力。

3．落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生人員編制和激勵(lì)政策。執(zhí)行各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格核定人員編制，完善醫(yī)療衛(wèi)生人員統(tǒng)一招考、直接選調(diào)、人才引進(jìn)制度。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人員到基層服務(wù)。**年7月1日及以后聘用到國(guó)家規(guī)定的艱苦邊遠(yuǎn)鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位工作的大中專(zhuān)及以上畢業(yè)生，可提前6個(gè)月轉(zhuǎn)正定級(jí)，轉(zhuǎn)正定級(jí)時(shí)薪級(jí)工資高定2級(jí)。完善衛(wèi)生人員職稱(chēng)評(píng)定制度。

4．完善城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村和社區(qū)制度。落實(shí)城市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員晉升高級(jí)職稱(chēng)前到農(nóng)村服務(wù)1年的政策。繼續(xù)推進(jìn)“師帶徒”活動(dòng)。二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)劃片包干幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，力爭(zhēng)改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)科欠缺、技術(shù)水平落后、服務(wù)能力低下的現(xiàn)狀。采取到城市大醫(yī)院進(jìn)修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式，提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。

5．構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育，大力弘揚(yáng)救死扶傷精神。優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，建立醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，建立醫(yī)療糾紛防范和“第三方調(diào)解”調(diào)處機(jī)制，治理“醫(yī)鬧”行為，建設(shè)“平安醫(yī)院”。

（十）建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)

1．加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。制定衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，探索衛(wèi)生信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)資源整合，理順衛(wèi)生信息化管理體制，逐步建立一體化的醫(yī)療衛(wèi)生信息體系。完善以疾病預(yù)防控制、婦幼保健、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高預(yù)測(cè)預(yù)警和分析報(bào)告能力。以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)資源共享。積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)鎮(zhèn)鄉(xiāng)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育。

2．建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。加快基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理服務(wù)等具有復(fù)合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步將醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)延伸到具備定點(diǎn)條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)系統(tǒng)間的有效銜接，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，方便參保（合）人員就醫(yī)和管理。

3．加強(qiáng)藥品監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)。建立和完善區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品監(jiān)管、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)，建立和完善區(qū)級(jí)藥品檢驗(yàn)檢測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)。建立基本藥物供應(yīng)評(píng)估監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)。

三、高度重視、大力協(xié)作，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

（十一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，解放思想、堅(jiān)定信心，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題作為改善民生、擴(kuò)大內(nèi)需的重點(diǎn)擺上重要議事日程，因地制宜地制定具體工作方案和有效措施，落實(shí)政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任。有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，形成合力，抓緊制定相關(guān)配套文件，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，確保改革成果惠及人民群眾。

（十二）加大投入，多方籌資

科學(xué)界定政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入責(zé)任，確定政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資提供，基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)支付。鼓勵(lì)多渠道籌集資金，滿(mǎn)足人民群眾不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，減輕居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重。新增衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。探索實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、直接補(bǔ)助需方等多種形式的政府衛(wèi)生投入方式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制轉(zhuǎn)變和效率提高。深化對(duì)口支援工作，爭(zhēng)取技術(shù)、資金扶持。建立健全科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)體系，提高資金使用效率。加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實(shí)防止各種違法使用資金的行為。

（十三）突出重點(diǎn)，分步實(shí)施

建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，要堅(jiān)持遠(yuǎn)近結(jié)合，從基礎(chǔ)和基層起步，科學(xué)謀劃、整體設(shè)計(jì)、重點(diǎn)突破、分步實(shí)施。區(qū)級(jí)有關(guān)部門(mén)要抓緊制定操作性文件，進(jìn)一步深化、細(xì)化和實(shí)化政策措施，明確實(shí)施步驟，做好配套銜接，協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)改革，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推開(kāi)。