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第1篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

[關(guān)鍵詞]全科診療；主路徑；模式；家庭醫(yī)生服務(wù)

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）07（b）-0169-03

[Abstract]Objective To explore the effects of the service model which relies on general diagnosis and treatment as a primary service path in promoting a family medicine service，and to provide a reference to the family medicine service for Shenzhen City and other areas.Methods Using community health service centers as central service establishments，integrating general diagnosis，treatment，screening，classification and management of focus groups as well as follow-ups and a series of coherent services to be completed by the same team.The service model "the service model reliant on general diagnosis and treatment as a primary service path" referred to as the "primary service path".Random selections of 100 residents during the period of March 2014 to February 2015，implemented "family doctor team and specialist team coexist" mode and during the period of March 2015 to February 2016，implemented the primary service path management mode as the control group and experimental group，and the index such as the family medicine service signing rate，the signed residents′ health knowledge awareness rate，the family medicine service awareness rate and the satisfaction degree of family medicine service were compared respectively.Results In the "primary service path" model，to compare with the "family doctor team and specialist team coexist"model，the family medicine service signing rate was increased from 11% to 67%；the signed residents' health knowledge awareness rate was increased from 34% to 92%；the family medicine service awareness rate was increased from 24% to 91%；the satisfaction degree of family medicine servicewas increased from 58% to 95%，the differences were statistically significance（P

[Key words]The general diagnosis and treatment；Primary path；Model；Family medicine service

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是國內(nèi)近年來興起的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，它以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢和特色，滿足社區(qū)居民的需求，為社區(qū)居民提供較為方便、全面的基本衛(wèi)生服務(wù)[1-4]。通過簽約式服務(wù)，使全科醫(yī)生與居民家庭建立一種長期、穩(wěn)定、互動的服務(wù)關(guān)系，從而更好地為居民提供全面、連續(xù)、及時的健康責(zé)任制服務(wù)[5]。深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院自2013年1月開始先后在所轄陽光、大學(xué)城、桃源等多家社區(qū)健康服務(wù)中心（簡稱“社康中心”）探索以全科診療為服務(wù)主路徑的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，在研究過程中發(fā)現(xiàn)該模式在推動家庭醫(yī)生服務(wù)工作的開展方面也取得了良好的效果[6]。

1資料與方法

1.1一般資料

對深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院桃源社康中心現(xiàn)場研究情況進行分析。桃源社康中心從2015年3月起采用以全科診療為服務(wù)主路徑的服務(wù)模式進行管理，之前采用的是家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與?？茍F隊并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月兩個時間段家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，均采用相同的問卷調(diào)查方式，隨機抽取100例簽約居民（若抽到兒童，則由其家長代替）參與調(diào)查，2014年3月～2015年2月的簽約居民為對照組，其中男54名，女46名，年齡24～82歲，平均（45.3±4.5）歲；2015年3月～2016年2月的新簽約居民為實驗組，其中男52名，女48名，年齡25～80歲，平均（44.5±4.7）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2評價指標(biāo)

比較實施以全科診療服務(wù)主路徑前后的重點人群（包括高血壓、糖尿病、0～6歲兒童、精神病患者、殘疾人等）的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率、健康知識知曉率、簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度等指標(biāo)。

1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

1.3.1家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與?？茍F隊并存的管理模式

目前深圳市多數(shù)社康中心采用家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與專科團隊并存的管理模式，即為了推動家庭醫(yī)生服務(wù)工作在社康中心內(nèi)建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，每個團隊包括有1～3名全科醫(yī)生、1～3名護士或其他醫(yī)務(wù)人員。同時社康中心內(nèi)還設(shè)有針對不同公共衛(wèi)生服務(wù)項目的“?？茍F隊”，比如慢病管理團隊、老年人管理團隊、婦幼保健團隊等，每個團隊多由1～3名醫(yī)務(wù)人員組成，其功能主要是管理整個社區(qū)的該類人群，比如慢病團隊將負責(zé)整個社區(qū)的慢病患者的管理工作。在這種模式下，家庭醫(yī)生團隊只負責(zé)一般的簽約、建立家庭檔案、健康咨詢等服務(wù)，而涉及專科團隊的服務(wù)內(nèi)容則由?？茍F隊來提供服務(wù)。

1.3.2以全科診療為服務(wù)主路徑的服務(wù)模式

采用深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診負責(zé)制[7]，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，以全科診療為做好公共衛(wèi)生服務(wù)的突破口，對患者在處理現(xiàn)有疾病的同時，及時進行必要公共衛(wèi)生問題的篩查，對重點人群進行分類、建立專案、追蹤管理，在充分解決居民相關(guān)健康問題的基礎(chǔ)上建議居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。實際上，社康內(nèi)組建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊就是家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，各團隊能滿足居民絕大部分基本診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求，取消了各種專科團隊，實現(xiàn)將基本診療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機融合在一起。

1.3.2.1組建團隊 桃源社康組建了3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，團隊由2名全科醫(yī)師+4名護士或其他醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成。團隊組建之后對團隊成員進行公共衛(wèi)生管理技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，使其成員熟悉以全科診療為服務(wù)主路徑的模式的服務(wù)理念、服務(wù)流程及各專科管理內(nèi)容及要求，具備預(yù)約服務(wù)、疾病診療、慢病篩查、各種專案建立、健康教育、健康評估、健康體檢、電話隨訪、家庭醫(yī)生簽約等能力，促使每個團隊的能力能滿足居民日常的健康服務(wù)需求。

1.3.2.2服務(wù)流程制定 制定全科團隊服務(wù)流程、團隊轉(zhuǎn)診流程、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約流程。流程的制定堅持“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診負責(zé)制”原則。

1.3.2.3完善家庭醫(yī)生服務(wù)配套措施 制作家庭醫(yī)生名片及宣傳資料，提高家庭醫(yī)生形象；增加社康中心固定電話數(shù)量，為各團隊及時電話隨訪提供硬件保障；建立家庭醫(yī)生服務(wù)QQ群，給居民提供健康咨詢服務(wù)；為有需要的居民提供家庭病床服務(wù)、上門服務(wù)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2結(jié)果

2.1實驗前后重點人群家庭醫(yī)生簽約率的比較

實驗前建檔管理的重點人群數(shù)為3709人，簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為408人，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率為11%；實驗后建檔管理的重點人群數(shù)為3802人，簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為2548人，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率為67%。反映出以全科診療為服務(wù)主路徑的服務(wù)模式在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約效率上明顯高于以前的服務(wù)模式。

2.2實驗前后不同管理模式下家庭醫(yī)生服務(wù)效果的比較

實驗組健康知識知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

2009年深圳市政府積開始極推廣“家庭醫(yī)生責(zé)任制”服務(wù)模式，但進展緩慢。相關(guān)調(diào)查研究[8]顯示，社區(qū)居民患病時首選家庭醫(yī)生（或經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診）占9%；居民感到孤獨或出現(xiàn)情緒問題時，傾訴對象首選家庭醫(yī)生僅占13%。這說明目前居民對家庭醫(yī)生服務(wù)仍未完全信任，對家庭醫(yī)生服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心實行?？苹芾砟Ｊ?，即每個模塊如慢病管理、老年人管理、兒童保健、婦女保健等均由專人管理，其他醫(yī)務(wù)人員對非對應(yīng)模塊的服務(wù)內(nèi)容不一定熟悉，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)與技能不夠全面。居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)后感覺有很多常見的健康問題自己的家庭醫(yī)生并不能很好的解決。

因此，要較好地推動家庭醫(yī)生服務(wù)工作，在有良好的政策支持和導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，亦需多做努力。

3.1優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)路徑

目前國內(nèi)有很多地方在探索并實踐家庭醫(yī)生服務(wù)健康管理與臨床路徑模式的合作應(yīng)用，成果眾多，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式的變革提供了借鑒與參考[9-12]。臨床路徑與家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)相結(jié)合的實踐，有助于實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)行為標(biāo)準(zhǔn)化管理，找到成本-效益最佳的健康管理服務(wù)模式，提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，有利于協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與各部門之間的配合合作，有助于降低醫(yī)療成本，因此要進一步加強臨床路徑管理模式與家庭醫(yī)生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭醫(yī)生服務(wù)還沒有得到廣泛認可的情況下，應(yīng)根據(jù)自己社區(qū)特點來綜合分析，選擇一個恰當(dāng)?shù)穆窂?、恰?dāng)?shù)臅r機向居民推薦家庭醫(yī)生服務(wù)。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，最容易使一個人改變其不良行為方式的時機是患病時。因此，全科醫(yī)生可在進行全科診療時與患者建立良好的信任關(guān)系，進而為后續(xù)的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約打下基礎(chǔ)，這樣也就能大大提高家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的成功率。

3.2提高家庭醫(yī)生服務(wù)技能以及團隊協(xié)作能力

醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力不足直接影響了居民對家庭醫(yī)生的信任。實行“主路徑”的模式，要求家庭醫(yī)生不僅具備基本疾病的診療能力，還要具備多種基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基本知識及技能，并以全科診療窗口為切入點將基本診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機融合。家庭醫(yī)生團隊成員的分工也由原來的模塊“專科化”分工，轉(zhuǎn)化為環(huán)節(jié)分工，比如，對高血壓病人的管理，原來由專人負責(zé)所有的慢病管理工作，現(xiàn)在則由團隊的家庭醫(yī)生和護士按環(huán)節(jié)分工，醫(yī)生主要負責(zé)慢病篩查、建立慢病專案、藥物調(diào)整等，而團隊護士則負責(zé)慢病的定期電話隨訪、健康教育等。在這種模式下，家庭醫(yī)生的知識和服務(wù)技能更全面，更能滿足居民對健康服務(wù)的需求，提高了居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的認可度及滿意度。

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第2篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

目前東莞經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過2300人，到去年年底，全市已達到了每萬名居民擁有1.6名全科醫(yī)生。近日，東莞市衛(wèi)生與計劃生育局下發(fā)了《東莞市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，到2017年，全市開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要達到90%。

衛(wèi)生部門表示，這種新的服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，為群眾提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，也可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化。

簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產(chǎn)婦

今年上半年，東莞已經(jīng)率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作。在試點的基礎(chǔ)上，經(jīng)過調(diào)研和經(jīng)驗總結(jié)，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標(biāo)：2015年，全市開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)達到40%；2016年，服務(wù)機構(gòu)達到70%；2017年，服務(wù)機構(gòu)達到90%。

從具體目標(biāo)來說，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動當(dāng)年與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。

此外，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動當(dāng)年轄區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。

人員配備：各機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊不少于2個

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生團隊為主體，通過組建全科服務(wù)團隊和實施網(wǎng)格化管理開展工作。

在試點家庭醫(yī)生式服務(wù)時，全科醫(yī)生不足是鎮(zhèn)街社衛(wèi)中心面臨的最大難題。據(jù)統(tǒng)計，目前東莞經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過2300人。到去年年底，全市已實現(xiàn)每萬名居民擁有1.6個全科醫(yī)生的配比。這一數(shù)據(jù)雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫(yī)生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫(yī)師40多人、護士30多人、公共衛(wèi)生人員10多人，而該鎮(zhèn)常住人口有30多萬人。按照國家的標(biāo)準(zhǔn)，每1000名常住人口中要有3名全科醫(yī)師、3名護士、2名公共衛(wèi)生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮(zhèn)遠遠達不到人員配置的要求。

對此，《方案》也提出，各鎮(zhèn)街每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供家庭醫(yī)生式服務(wù)的家庭醫(yī)生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團隊的責(zé)任醫(yī)生。

根據(jù)要求，全科醫(yī)生原則上要求具有主治醫(yī)師以上職稱、執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

此外，《方案》鼓勵各鎮(zhèn)街根據(jù)轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)和服務(wù)特色，在家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊中增加婦幼醫(yī)師、中醫(yī)師等?？漆t(yī)師。

服務(wù)費用：按年收取，基本醫(yī)療費可享社保待遇

費用方面，家庭醫(yī)生團隊按服務(wù)合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，通過簽訂服務(wù)協(xié)議按年收取服務(wù)費?，F(xiàn)階段，服務(wù)費由從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費里劃出5%設(shè)立的家庭醫(yī)生式專項經(jīng)費，用于開展家庭醫(yī)生服務(wù)過程中的人員經(jīng)費支出和所需必要的耗材等公用經(jīng)費支出等。家庭健康管理服務(wù)、家庭用藥指導(dǎo)、就醫(yī)預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)均屬增值服務(wù)，不另外向居民個人收取服務(wù)費用。基本醫(yī)療服務(wù)部分，在莞參加社保人群，按照有關(guān)現(xiàn)行社保文件執(zhí)行；非參保人群，費用自行負擔(dān)。

綠色通道：大醫(yī)院預(yù)約優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放

在家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容中，“轉(zhuǎn)診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診療的患者，家庭醫(yī)生可以及時為簽約家庭成員開具轉(zhuǎn)診書，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時、合理診治。

為了方便社區(qū)居民轉(zhuǎn)診，《方案》提出，要開通雙向轉(zhuǎn)診平臺和“綠色”轉(zhuǎn)診通道，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。這意味著，大醫(yī)院專家門診號和床位預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診通道將優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放。

具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫(yī)療機構(gòu)將嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的指導(dǎo)意見（試行）的通知》有關(guān)規(guī)定，有專門科室負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時間。

相應(yīng)的，對從大醫(yī)院回到社區(qū)就診的患者，《方案》也要求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要加強能力建設(shè)，完善設(shè)施設(shè)備，為已經(jīng)二、三級醫(yī)療機構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。

鼓勵鎮(zhèn)街 試點探索

“家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民，希望越來越多的城鄉(xiāng)居民提高對這種新的服務(wù)模式的認知度和接受度?！毙l(wèi)生部門鼓勵相關(guān)的鎮(zhèn)街開展服務(wù)。

為全面鋪開服務(wù)，各鎮(zhèn)街可以在轄區(qū)范圍內(nèi)選取2―3個條件較好的機構(gòu)作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作穩(wěn)步開展。

要加強家庭醫(yī)生團隊人員培訓(xùn)，重點加強服務(wù)理念、服務(wù)能力、專業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度和滿意度。

為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約戶數(shù)、簽約人員、服務(wù)落實情況、醫(yī)藥費用控制、服務(wù)對象滿意度等工作情況納入各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核范圍，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相關(guān)經(jīng)費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫(yī)生團隊成員以及責(zé)任醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利實施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

來源：《南方日報》

包括三大內(nèi)容

簽約服務(wù)

城鄉(xiāng)居民自愿與家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系。各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務(wù)項目并簽訂服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議有效期為1―2年，期滿后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團隊，每個家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)戶數(shù)由各鎮(zhèn)街根據(jù)實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。

預(yù)約服務(wù)

完善家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約服務(wù)制度，開展電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

上門服務(wù)

對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導(dǎo)和基本醫(yī)療服務(wù)。

提供服務(wù)

1、家庭健康管理服務(wù)：以國家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行健康體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對性的健康干預(yù)措施。同時，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)，并指導(dǎo)簽約對象開展健康自我管理。

2、健康咨詢及用藥指導(dǎo)：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發(fā)放、家庭護理、家庭康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及家庭藥箱管理等服務(wù)。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務(wù)。

3、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)：通過網(wǎng)絡(luò)或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預(yù)約、登記等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)：規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生要及時為簽約家庭成員開具轉(zhuǎn)診書，負責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，通過雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。被轉(zhuǎn)診對象從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時，患者家庭醫(yī)生團隊的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)通過轉(zhuǎn)診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫(yī)療機構(gòu)的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復(fù)指導(dǎo)等承接工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

5、基本公共衛(wèi)生服務(wù)：家庭醫(yī)生及其責(zé)任團隊要根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范，免費為簽約居民提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（含國家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以及本地增加的服務(wù)項目）。

6、基本醫(yī)療服務(wù)：簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，可以通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療服務(wù)。為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，家庭醫(yī)生要建立工作臺賬，每月要將門診日志制表交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核、存檔。

第3篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

我市共設(shè)置19個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、80個站，分布在秦都、渭城區(qū)，興平市共14個街道辦，覆蓋人口78.27萬。近幾年，在市委市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在省衛(wèi)生廳的精心指導(dǎo)下，在市發(fā)改、財政、人社等部門的密切配合下，先后完成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、設(shè)備配置和人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，全面開展了國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本醫(yī)療，為廣大居民提供了健康服務(wù)?，F(xiàn)已建立了適應(yīng)廣大居民健康服務(wù)需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，連續(xù)3年我市被省衛(wèi)生廳表彰為“城市社區(qū)衛(wèi)生先進單位”。

實施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，建立家庭醫(yī)生制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，它以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主要形式，以公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主要內(nèi)容，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)、服務(wù)范圍等更加明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式更趨科學(xué)，惠民便民，最終逐步實現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，真正承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。我市2012年6月出臺了《咸陽市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)實施方案》，通過廣泛宣傳，充分告知，突出重點，自愿簽約，循序漸進的模式受到了廣大居民的歡迎和社會各屆的關(guān)注。我們的具體做法是：

一、認真調(diào)研，制訂方案

“十一五”期間，在各級政府的重視支持下，絕大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，先后完成了房屋標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、設(shè)備配置和人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。為了進一步提升為居民服務(wù)水平，我們組織秦、渭兩區(qū)和興平市衛(wèi)生局，立足現(xiàn)有良好條件，進行多次調(diào)研，力求在全科醫(yī)生團隊服務(wù)的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，開展家庭簽約式服務(wù)，讓醫(yī)生進家庭，讓居民得實惠。為此，我市制訂出臺了《咸陽市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)實施方案》（咸政衛(wèi)發(fā)[2012]193號），方案從工作目標(biāo)、工作原則、服務(wù)內(nèi)容與要求、監(jiān)督考核、保障措施等方面予以規(guī)范。同時，印發(fā)了致居民一封信、協(xié)議書、家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容、工作制度、人員職責(zé)等。

二、借鑒經(jīng)驗，不斷總結(jié)

盡管方案相同，但服務(wù)方式有異。經(jīng)過兩月試運行，發(fā)現(xiàn)同在一個區(qū)，不同機構(gòu)采取不同服務(wù)方式，簽約協(xié)議五花八門。為了少走彎路，加快工作步伐，我們針對目前現(xiàn)狀，向局領(lǐng)導(dǎo)建議，將組織“兩區(qū)一市”衛(wèi)生局主管局長、科長及部分中心主任到安徽合肥參觀學(xué)習(xí)。大家受益匪淺，信心倍增?？疾旎貋砗螅覀冊俅握匍_主管局長、科長及中心主任座談會，展示各區(qū)（市）資料，明確以區(qū)（市）為單位，在資料相對統(tǒng)一的前提下，突出各單位特色。隨之，秦都、渭城、興平衛(wèi)生局及時著手，統(tǒng)一印制相關(guān)資料，全面推開工作。

三、廣泛宣傳，充分告知

要想讓居民認可并積極配合工作，就必須讓居民充分了解這項工作并從中獲得實惠才行。我們始終堅持遵循居民意愿原則，通過充分告知，達到自愿簽約。市（區(qū)）衛(wèi)生局和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用板報、?？麄?，向就診患者或上街發(fā)放宣傳資料。秦都區(qū)衛(wèi)生局去年9月，在沈家小區(qū)組織“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”啟動儀式，局長親自動員，主管區(qū)長參加會議，《今日咸陽》、《咸陽日報》分別進行報道。各區(qū)（市）通過廣泛宣傳，使居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)地點、聯(lián)系方式，服務(wù)內(nèi)容和家庭醫(yī)生服務(wù)概念。在堅持居民自愿的前提下簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生服務(wù)。隨著工作不斷深入，影響亦隨之?dāng)U大，去年11月，市電視臺先后對渭城區(qū)民生東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、秦都區(qū)人民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市衛(wèi)生局進行了專題采訪。今年，1月6日衛(wèi)生廳組織一行4人對我市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進行調(diào)研，給予充分肯定和高度評價。

四、規(guī)范服務(wù)，取信于民

家庭醫(yī)生服務(wù)主要有四類免費服務(wù)以及選擇個性化服務(wù)、約定服務(wù)等內(nèi)容，保障居民健康。免費服務(wù)項目包括：一是“健康狀況早了解”。提供個人健康評估及規(guī)劃，根據(jù)居民個人健康信息，每年進行1次健康狀況評估，并據(jù)此制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我預(yù)防。二是“健康信息早知道”。提供健康“點對點”管理服務(wù)，及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年均不少于2份。三是“分類服務(wù)我主動”。提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，每年不少于4次。四是“貼心服務(wù)我上門”。針對空巢或行動不便并有需求的老年人及時提供上門健康咨詢和指導(dǎo)。選擇個性化服務(wù)項目包括：按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；對殘疾人制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；家庭成員進行個性化中醫(yī)體質(zhì)辨識，開展個性化中醫(yī)養(yǎng)生保??；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。約定服務(wù)項目包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對轄區(qū)簽約居民有特需服務(wù)可通過雙方約定提供有償服務(wù)，家庭醫(yī)生與居民約定有償服務(wù)項目、時間、內(nèi)容和服務(wù)收費。

采取靈活多樣的模式，服務(wù)更為便民。建立家庭醫(yī)生分片包戶制，實施上門服務(wù)巡診制。建立與居民的信息交流平臺，以主動服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、電話診療等方式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。同時，要根據(jù)轄區(qū)居民實際戶數(shù)，一個服務(wù)團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)人員組成，原則上每個團隊負責(zé)300戶最多不超過500戶。居民自愿自由選擇團隊并簽約，一個簽約周期原則上不少于一年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)簽。要做到設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊公示牌或宣傳欄，標(biāo)明團隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話。宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭，家庭醫(yī)生服務(wù)深入人心。要做到統(tǒng)一著裝，家庭醫(yī)生在開展入戶服務(wù)時，必須統(tǒng)一著裝并佩戴胸牌。攜帶相關(guān)物品，在指定服務(wù)區(qū)域內(nèi)開展工作。要做到規(guī)范轉(zhuǎn)診，如遇有疑難，危重癥或受社區(qū)診療條件限制，超出收治范圍的病例，必須及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。要做到文明服務(wù)，在家庭巡診、出診過程中，要發(fā)揚團隊協(xié)作精神，至少兩人開展上門服務(wù)，注意溝通技巧，文明禮貌用語，建立全方位、全過程的“醫(yī)患溝通制”，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

五、全面覆蓋，重點突出

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實際服務(wù)能力，以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點，優(yōu)先覆蓋，優(yōu)先簽約，優(yōu)先服務(wù)。為了加快工作進度，我們不定期督查，實行月報，掌握工作進度。截至2013年2月底，全市已建立家庭醫(yī)生團隊192個，簽約家庭8477個，人數(shù)22967人，簽約家庭重點人群7774個，2013年我市將對重點人群實現(xiàn)全覆蓋。

第4篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生式服務(wù) 全科醫(yī)生 社區(qū)居民 衛(wèi)生服務(wù)利用

【中圖分類號】C913 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）34-0008-04

中國早在1999年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中便提出“使社區(qū)居民都能夠擁有自己的全科醫(yī)師”，后于2005年、2006年相繼命名兩批“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”。2006年8月1日開始施行的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》中提到“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)，切實規(guī)范家庭醫(yī)療服務(wù)行為”。2011年2月印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓勵有條件的地區(qū)積極建立全科醫(yī)生團隊，推進家庭簽約醫(yī)生服務(wù)，為轄區(qū)居民提供方便、連續(xù)的健康管理服務(wù)”，以此為依據(jù)的2011年各地醫(yī)改工作進展監(jiān)測結(jié)果顯示，截至2012年1月底，全國有41.5%的市轄區(qū)推行了社區(qū)全科醫(yī)生團隊、家庭簽約醫(yī)生制度。北京市朝陽區(qū)為第二批被列入的社區(qū)醫(yī)療試點地區(qū)，從人口到醫(yī)療環(huán)境和條件均支持該項研究的開展。朝陽區(qū)按照“六普”人口數(shù)據(jù)為354萬人，由此全區(qū)應(yīng)建立1475個團隊，需要4425名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。本研究是在家庭醫(yī)生式服務(wù)影響居民就醫(yī)的假設(shè)基礎(chǔ)上開展調(diào)研，旨在為找到一個促進衛(wèi)生資源利用、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的可行方案而提供參考和幫助。

一 對象和方法

1.調(diào)查對象

本研究以北京市朝陽區(qū)為目標(biāo)區(qū)域，以該區(qū)域內(nèi)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所覆蓋的居民為目標(biāo)，采用典型抽樣的方法，從中選出四家具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而后采用單純隨機抽樣的方法，各抽取5名在其中工作的全科醫(yī)師、5名其所覆蓋的簽約居民，共計20名簽約居民和20名全科醫(yī)生作為樣本，展開調(diào)研。

2.調(diào)查方法

第一，文獻研究。以“家庭醫(yī)生式服務(wù)”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”等為關(guān)鍵詞搜索相關(guān)研究文獻;在國務(wù)院官網(wǎng)、衛(wèi)計委官網(wǎng)等以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“家庭醫(yī)生式服務(wù)”等為關(guān)鍵詞搜索該制度相關(guān)的法律法規(guī)及國家、北京市、朝陽區(qū)各級政策性文件。

第二，調(diào)查研究。首先從朝陽區(qū)衛(wèi)生局和朝陽區(qū)社管中心了解區(qū)域總體情況，并選取四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心――分別為一家簽約率最高、一家簽約率最低和兩家簽約率中等的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本。

然后以上述四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，以問卷形式分別調(diào)查各中心2010～2013年簽約率、日平均門診量及接診頻次最高的十大病種和十大常用藥。

第三，定性訪談。在上述四家社區(qū)機構(gòu)中，各尋找5名簽約居民和5名全科醫(yī)生，共20名簽約居民和20名全科醫(yī)生進行深度訪談并錄音。訪談重點是對該項政策的理解和感受、簽約對居民在選擇利用衛(wèi)生服務(wù)上的影響、對該項政策的滿意與不滿意之處以及自己的意見和建議。

3.數(shù)據(jù)錄入與分析方法

問卷調(diào)查資料采用Microsoft Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入、分析和繪圖;將定性訪談錄音及時轉(zhuǎn)錄成Word文檔，將現(xiàn)場觀察收集的各種信息進行文字描述匯總，提取核心觀點進行分析。

二 調(diào)查結(jié)果

1.家庭醫(yī)生式服務(wù)工作主要內(nèi)容

朝陽區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的開展內(nèi)容主要包括：免費簽約，每年一次健康評估及規(guī)劃，“點對點”健康教育及衛(wèi)生信息傳達，對確有需求的老年人進行上門健康服務(wù)，費用減免、方便掛號等優(yōu)待措施。

2.區(qū)域總體情況

北京市朝陽區(qū)于2011年4月28日召開了社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的啟動大會，會上確立了各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011年開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作方向，同時，區(qū)衛(wèi)生局將家庭醫(yī)生式服務(wù)納入了2011年社區(qū)衛(wèi)生績效考核。截至2013年年底，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)為42個，已開展家庭醫(yī)生式服務(wù)機構(gòu)數(shù)量為42個，簽約人數(shù)占轄區(qū)常駐總?cè)藬?shù)的61.01%，參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為208人。我們從中選取簽約率最高的社區(qū)（以下簡稱A社區(qū)）、簽約率最低的社區(qū)（以下簡稱D社區(qū)）以及兩家簽約率中等的社區(qū)（以下分別簡稱為B社區(qū)和C社區(qū)）作為樣本進行了深入調(diào)研。

3.所選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體情況

第一，簽約情況?？傮w而言，從2011年制度開始實施，至2013年年底，平均每社區(qū)簽約人數(shù)由15310人增至41513人，每年呈明顯上升趨勢。截至2013年年底，A社區(qū)簽約率從2011年的90%增至100%，B社區(qū)簽約率從2011年的10%增至80%，C社區(qū)簽約率從2011年的3%增至76%，D社區(qū)簽約率從2011年的1.5%增至55.9%，且各社區(qū)每年均

呈明顯上升趨勢（見表1）。

數(shù)據(jù)說明：（1）各社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊總數(shù)較簽約居民人數(shù)過少，說明全區(qū)過分追求覆蓋面，這將直接導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量低下、形式化、醫(yī)務(wù)人員工作量大、壓力大，無法達到預(yù)期效果等一系列問題，見表1;（2）連續(xù)四年簽約居民總數(shù)平均值逐年上升，說明朝陽區(qū)總體簽約人數(shù)逐年增多，又因各社區(qū)簽約總數(shù)及簽約率均呈逐年上升趨勢，說明多數(shù)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)認可度較高，愿意參與，見圖1、圖2。

表1 四家社區(qū)2010～2013年簽約居民總數(shù)（簽約率）情況

機構(gòu)

團隊總數(shù)

2010年

2011年

2012年

2013年

A社區(qū)

14

0（0）

58000（90%）

64000（100%）

64700（100%）

B社區(qū)

13

0（0）

1818（10%）

20292（76%）

20508（80%）

C社區(qū)

8

0（0）

75

（3%）

11034（72%）

11576（76%）

D社區(qū)

18

0（0）

1347（1.5%）

67076（54.1%）

69268（55.9%）

平均值

0.0

15310.0

40600.5

41513.0

圖1 簽約居民總數(shù)變化趨勢

圖2 簽約率變化趨勢

第二，日平均門診量情況。從2010～2013年，平均每社區(qū)的日平均門診量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增長趨勢。截至2013年年底，A社區(qū)日平均門診量由2010年的298人次增至928人次，B社區(qū)由2010年的215人次增至283人次，C社區(qū)由2010年的145人次增至185人次，D社區(qū)由2010年的205人次增至330人次，且各社區(qū)均呈逐年增長趨勢，見表2、圖3。

數(shù)據(jù)說明，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體接診人數(shù)逐年增多，這其中家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展對社區(qū)醫(yī)院的宣傳作用功不可沒，看病進社區(qū)的理念正逐漸深入人心，而這也正是開展家庭醫(yī)生式服務(wù)所希望看到的結(jié)果之一。另外，A社區(qū)的日平均門診量增長速度明顯高于其他三個社區(qū)，聯(lián)系A(chǔ)社區(qū)簽約率最高且后兩年為100%的事實，也可以推斷，家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展是使居民愿意選擇社區(qū)就醫(yī)的原因之一，見圖4。

表2 四家社區(qū)2010～2013年日平均門診量情況（人次）

機構(gòu)

2010年

2011年

2012年

2013年

A社區(qū)

298

512

719

928

B社區(qū)

215

221

277

283

C社區(qū)

145

147

164

185

D社區(qū)

205

255

300

330

平均值

215.75

283.75

365.00

431.50

圖3 日平均門診量變化趨勢

圖4 日平均門診量增長速度

第三，常見病及常用藥物情況。調(diào)查結(jié)果顯示，四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)2010～2013年連續(xù)四年均以慢性病、老年病人為主，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、失眠等，而常用藥也以控制血壓、血糖、血脂為主，如硝苯地平控釋片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑侖）等。由此可得，一方面，目前家庭醫(yī)生式服務(wù)基本等同于慢性病管理，主要服務(wù)人群為中老年人，建議重視吸納兒童、青年和健康成年人參與，鼓勵這類人群求醫(yī)問藥首選社區(qū)、首選簽約團隊，使工作的開展更加符合家庭醫(yī)生式服務(wù)的理念;另一方面，簽約居民享受的免費測血壓、血糖服務(wù)，看似簡凡，卻使居民受益良多，頗受居民歡迎。

4.訪談情況

第一，家庭醫(yī)生式服務(wù)受認可程度。居民有效訪談15人，醫(yī)務(wù)人員有效訪談20人。居民15人中有14人對國家實行家庭醫(yī)生式服務(wù)表示總體上滿意;醫(yī)務(wù)人員20人中有16人對實行家庭醫(yī)生式服務(wù)表示總體上滿意，2人表示不滿意，2人表示喜憂參半。而對其中的電話服務(wù)，居民和全科醫(yī)生尤其贊不絕口，均提到通過隨時隨地的電話溝通，不僅方便居民求教、預(yù)約，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，更拉近了醫(yī)患關(guān)系，使雙方更親近熟悉。另外，建立電子健康檔案也受到居民和全科醫(yī)生的廣泛認可，有3名居民提到電子健康檔案使掛號、溝通病情、拿藥更加便捷;有9名醫(yī)生提到建立電子健康檔案后可對居民的病情心中有數(shù)，從思想上更加重視病人，病人則可以找了解自己的醫(yī)生，也更加信任醫(yī)生，依從性也隨之增強。

問：您個人覺得開展家醫(yī)服務(wù)前后有什么明顯變化？

居民1：打電話方便，能找著人，要是有什么我需要的藥，他還能主動通知我。

居民2：方便，有固定大夫負責(zé)，可以隨時電話咨詢。

居民3：有電子檔案，有時候我忘了上次拿的什么藥，大夫能從電腦里調(diào)出來，溝通起來更方便了。

醫(yī)務(wù)人員：病人樂意電話咨詢我們，不管是自己還是家人有什么問題。

第二，居民理解情況。15名居民中無一人對家庭醫(yī)生式服務(wù)有明確的認識，只將其理解為一項惠民政策，使就醫(yī)用藥更方便。醫(yī)務(wù)人員也都無奈表示，居民認為既然簽了約，醫(yī)務(wù)人員就該提供上門服務(wù)，隨叫隨到，有的居民更認為醫(yī)生出診是免費的（其實只有極少數(shù)臥病或空巢老人才能享受免費上門服務(wù)），甚至有些居民因感到隱私泄露、不信任而排斥這一服務(wù)。

問：您是怎么理解這項制度的？

居民：就是覺得好、方便，有認識的大夫，可以打電話，也沒多想，讓簽就簽了。

問：談?wù)勀鷮@項服務(wù)的意見和建議。

醫(yī)務(wù)人員1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣傳。

醫(yī)務(wù)人員2：病人不理解，經(jīng)常要求上門服務(wù)，有的還認為出診都不收費，需要解釋。

醫(yī)務(wù)人員3：大夫出不去，病人不理解，認為自己有需求大夫就應(yīng)該上門服務(wù)，需要媒體配合宣傳。

第三，投入情況。人力財力投入情況：調(diào)查結(jié)果顯示，朝陽區(qū)參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為208人，而按照“六普”人口數(shù)據(jù)朝陽區(qū)共計354萬人，由此全區(qū)應(yīng)建立1475個團隊，需要4425名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，同時調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)醫(yī)院日平均門診量逐年增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺程度已顯而易見。接受訪談的居民和醫(yī)務(wù)人員均談到，醫(yī)生、護士較少是目前社區(qū)最大的問題。居民提到醫(yī)生太忙，根本叫不到家里，醫(yī)務(wù)人員也表示雖然開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)，但人員編制和薪資并未隨之增加，遠郊社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更表示人才流失嚴(yán)重，加之家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展列入績效考核，如此使醫(yī)務(wù)人員工作量激增，醫(yī)務(wù)人員承受著巨大的身心壓力。另外，工作中的許多具體細節(jié)仍不明確，給醫(yī)務(wù)人員帶來了困惑和矛盾。

問：談?wù)勀鷮@項服務(wù)的意見和建議。

居民：醫(yī)生太忙，力不從心。

醫(yī)務(wù)人員1：可操作性不強，人員不夠，管理困難，護士、防保人員形同虛設(shè)，主要工作落在醫(yī)生肩上，壓力太大。

醫(yī)務(wù)人員2：跨步太大，需要慢慢來。

醫(yī)務(wù)人員3：達不到預(yù)期的效果，上門服務(wù)有難度，如偏遠的社區(qū)人員流動性大，留不住人，醫(yī)務(wù)人員緊缺，工作量又大，需要壯大團隊。

醫(yī)務(wù)人員4：交通不方便的社區(qū)做不到一年一次入戶，歸入績效考核帶來更大壓力，使工作質(zhì)量下降。

醫(yī)務(wù)人員5：人員有限，加大人力、財力的投入和支持，改善待遇，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與。

藥物設(shè)備投入情況：訪談結(jié)果顯示，目前社區(qū)藥物設(shè)備的配備及使用方面存有巨大爭議。有居民認為，現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院不如從前，過去常見病都能治，還能做簡單的小手術(shù)，現(xiàn)在甚至有些常見病都得到大醫(yī)院拿藥;醫(yī)生則表示，對社區(qū)的有些限制是必要的，如由于社區(qū)醫(yī)生的診斷水平有限，限制大型設(shè)備的使用是正確的，但對許多對藥物的控制的確有不合理之處，如每次開藥的數(shù)量限制不合理、社區(qū)藥物配備不齊全等，反而造成了居民求醫(yī)問藥的不便，甚至對醫(yī)聯(lián)體、雙向轉(zhuǎn)診等工作的順利開展造成阻礙。

問：談?wù)勀鷮@項服務(wù)的意見和建議。

居民1：缺設(shè)備、缺人才、缺藥，簡單常見病看不了，能治的病治不了。得加強醫(yī)生的培養(yǎng)，提高大夫水平。

居民2：藥不全，拿不到所需的藥，好大夫少，年輕大夫沒有發(fā)展，真正有病還得去大醫(yī)院。

醫(yī)務(wù)人員1：藥物規(guī)定有些死板，用藥范圍窄，病人從大醫(yī)院回到社區(qū)后，后續(xù)治療接不上;有些藥，如中藥、中成藥，每次能開的數(shù)量過少，限制不合理，造成病人不便。

三 分析與討論

1.家庭醫(yī)生式服務(wù)在朝陽區(qū)得到了很好的落實，受認可程度較高

全區(qū)42家社區(qū)均已開展該項服務(wù)，總體簽約率過半，各社區(qū)簽約人數(shù)（率）及日平均門診量均呈逐年上升趨勢，說明家庭醫(yī)生式服務(wù)在朝陽區(qū)得到了很好的落實，且已有所成效。訪談結(jié)果也表明，不僅家庭醫(yī)生式服務(wù)受到了全區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的認可和歡迎，而且他們還對家庭醫(yī)生式服務(wù)抱以積極的態(tài)度與希望，十分有利于醫(yī)患雙方積極性的調(diào)動以及家庭醫(yī)生式服務(wù)各項內(nèi)容的順利開展。其中，建立電子健康檔案和電話溝通服務(wù)受認可程度最高。

2.存在的問題

第一，宣傳不到位，居民曲解。居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)具體開展細節(jié)的一系列誤解，給醫(yī)患溝通帶來了不必要的麻煩和矛盾，歸根到底還是因為宣傳不到位。我們認為，宣傳任務(wù)不該由醫(yī)生擔(dān)負，而需管理層與各方媒體的配合，將服務(wù)的各項細節(jié)明確告知各家各戶，并附有詳細的解釋。

第二，投入不足致使有些服務(wù)得不到落實，成為開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的最大阻力。

首先是力財力投入不足。（1）發(fā)表意見的15名居民均表示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員過少，20名醫(yī)務(wù)人員則表示一個團隊負責(zé)800戶，使該項服務(wù)顯得形式化，無法落到實處，根本不能有效照顧到每家每戶，更難以滿足居民入戶診療的需求。（2）團隊分工不合理。參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要是醫(yī)生，護士和防保人員參與較少且發(fā)揮作用不大，而有些工作完全可以由護士或防保人員負責(zé);醫(yī)護比率不合理，有些社區(qū)因護士少，而大量工作落在醫(yī)生肩上，使其應(yīng)接不暇，致使工作質(zhì)量低。（3）偏遠社區(qū)的人員流動性大，人才留不住，造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足，又因地處偏遠、交通不便利，上門服務(wù)更加困難。（4）開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的許多細節(jié)不明確，責(zé)任分工不清晰，如上門輸液護士用不用守著、上門服務(wù)的交通費由誰來支付等。（5）將一年一次入戶服務(wù)歸入績效考核，工作量過大，可操作性不強，給醫(yī)務(wù)人員帶來更大的壓力，使工作質(zhì)量下降;（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需將居住超過半年的居民視為常住人口，并提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，而對其中存在的流動人口管理，給社區(qū)工作帶來更大的難度。

其次是藥物設(shè)備不足且各社區(qū)參差不齊。社區(qū)藥物規(guī)定較死板，用藥范圍過窄，病人從大醫(yī)院接受治療后回到社區(qū)，后續(xù)治療接不上。如放了心臟支架的病人回到社區(qū)進行后續(xù)康復(fù)治療，但社區(qū)沒有氯吡格雷，病人得回大醫(yī)院拿藥，使社區(qū)服務(wù)失去了意義。病人也不理解，認為既然簽了約，就應(yīng)該在社區(qū)得到應(yīng)有的服務(wù)、拿到該拿的藥。又如，社區(qū)沒有大醫(yī)院的某些藥，會用現(xiàn)有的藥物代替，但病人不理解，會有所擔(dān)心。另外，有些藥（如中藥、中成藥）每次能開的數(shù)量過少，限制不合理，尤其給交通不便、行動不便的病人帶來了不便。缺藥，設(shè)備配置參差不齊，遠郊社區(qū)沒有心電圖、B超等，社區(qū)能治的病卻治不了，這是居民和醫(yī)務(wù)人員普遍反映的問題，嚴(yán)重阻礙了家庭醫(yī)生式服務(wù)的落實和進一步發(fā)展。另外，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，四家社區(qū)醫(yī)院2010～2013年連續(xù)四年的常用藥物除順序調(diào)整外基本無太大變化，側(cè)面說明社區(qū)未能及時更新用藥，與大醫(yī)院用藥拉開了差距，成為導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏連貫性的因素之一。

四 政策建議

1.加強宣傳，使居民準(zhǔn)確理解家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項細節(jié)

宣傳工作應(yīng)由當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院管理層專人負責(zé)，加強宣傳，適當(dāng)改變宣傳策略，并重視與其他媒體的配合，保證每位居民在簽約前明確家庭醫(yī)生式服務(wù)理念及具體服務(wù)內(nèi)容與形式，為后續(xù)醫(yī)務(wù)人員的工作做好鋪墊。

2.加大人力、財力投入，確保服務(wù)質(zhì)量

建議增加編制，最好有專人來負責(zé)這方面工作，改善醫(yī)務(wù)人員待遇，以鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與;一年一次上門服務(wù)的規(guī)定過于死板，應(yīng)按需提供上門服務(wù)，更多的溝通通過電話形式即可完成;不應(yīng)太強求簽約率，強制擴大覆蓋面只會降低服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)少量保質(zhì)，在增加工作人員的基礎(chǔ)上增加簽約人數(shù);增強醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員水平，以增強家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊的可信度;需要其他專業(yè)醫(yī)生的配合，建議擴大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使更多不同專業(yè)的大醫(yī)院參與進來，由社區(qū)作為牽線人，為病人提供更加全面地服務(wù);建議增加定期居民反饋，使醫(yī)務(wù)人員了解病人的想法，以更好地改進工作。

3.調(diào)整藥物設(shè)備投入，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)的連貫性，減小服務(wù)阻力

建議重新評估社區(qū)藥物和設(shè)備的配備權(quán)限，適當(dāng)擴大社區(qū)醫(yī)生開藥權(quán)限，使家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊能充分發(fā)揮作用，更加方便居民看病用藥;同時應(yīng)加強對居民的宣傳教育，使居民理解社區(qū)與大醫(yī)院的用藥區(qū)別，并對社區(qū)用藥給予信心。

參考文獻

[1]衛(wèi)生部等.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》的通知（衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕第326號）[EB/OL]

[2]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》的通知（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）[EB/OL]

第5篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)師 簽約 服務(wù)

中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）22-0021-04

The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents

MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui

（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）

ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.

KEY WORDS general practitioners；signing contract；service

完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，“?；尽娀鶎?、建機制”，即增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[1]是國務(wù)院的新一輪“醫(yī)改方案”重要內(nèi)容之一。上海市正在持續(xù)推進家庭醫(yī)生制度建設(shè)[2]，以維護社區(qū)居民健康為中心，以轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅持主動服務(wù)、推行全科醫(yī)師簽約服務(wù)責(zé)任制為目標(biāo)，讓全科醫(yī)師逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)，為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級診療服務(wù)。

1 一般情況

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

中心領(lǐng)導(dǎo)十分重視全科醫(yī)生的簽約試點工作，多次召開專題會議研究部署，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)統(tǒng)籌調(diào)控組、信息組、質(zhì)控組、公共衛(wèi)生組等，制定了“全科醫(yī)師家庭責(zé)任制方案實施細則”。通過中層干部例會、中心職工大會層層發(fā)動，動員全科醫(yī)生踴躍加盟簽約團隊，及時出臺了針對醫(yī)護人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性。同時印發(fā)簽約服務(wù)專題宣傳資料，在中心內(nèi)部和周邊社區(qū)以掛橫幅、展出專題黑板報等形式增強宣傳。同時利用全科團隊、公衛(wèi)醫(yī)師等深入居委社區(qū)向社區(qū)群眾講解全科醫(yī)師家庭責(zé)任制為老百姓帶來的實實在在的好處，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、門診簽約程序、雙向轉(zhuǎn)診、門診預(yù)約服務(wù)、全程健康管理等優(yōu)勢，曾一度使得全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)成為掛在濰坊社區(qū)老百姓嘴邊最多最熱門的話題之一。

1.2 確定目標(biāo)

在中心內(nèi)和社區(qū)動員取得的成效基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)小組及時制定了簽約服務(wù)實施目標(biāo)。其中近期目標(biāo)：全科醫(yī)生與患者建立良好的醫(yī)患和協(xié)議式服務(wù)關(guān)系，到2011年4月份完成約5 000戶的居民簽約，并通過完善的服務(wù)取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫(yī)輕防、建立社區(qū)人群健康綜合管理體系工作的順利開展打下了良好基礎(chǔ)；階段目標(biāo)：在與患者建立良好醫(yī)患和協(xié)議式服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，3年內(nèi)逐步完成全社區(qū)95%以上家庭的簽約工作，完善社區(qū)人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導(dǎo)、形式多樣的健康教育、家庭內(nèi)孕婦、兒童、精神疾患的服務(wù)轉(zhuǎn)托等；遠期目標(biāo)：實現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有家庭都有自己的家庭醫(yī)生、指導(dǎo)患者避免重醫(yī)輕防、完善社區(qū)人群的健康綜合管理體系。

同時以目前中心的4個全科團隊為基礎(chǔ)，結(jié)合中心門診組及病房組篩選的12名醫(yī)生作為第一批試點簽約醫(yī)生，與全科團隊社區(qū)護士（包括公衛(wèi)）組成4個全科簽約團隊，簽約具體指標(biāo)落實到各簽約團隊及每一位簽約醫(yī)生，做到目標(biāo)明確，措施到位。

1.3 初見成效

1.3.1 溝通良好

已與聯(lián)合體單位公利醫(yī)院簽訂合作條約，并召開了兩次簽約醫(yī)生與公利醫(yī)院轉(zhuǎn)診接待專家組的見面會，商討人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診流程等注意事項，最大限度的保障簽約后轉(zhuǎn)診、會診等工作的開展。

1.3.2 預(yù)約較好

目前信息化簽約系統(tǒng)、門診預(yù)約系統(tǒng)已全部到位并投入運作。培訓(xùn)工作也已結(jié)束，站點聯(lián)網(wǎng)工程正在調(diào)試中，以便通過與信息公司的及時聯(lián)絡(luò)溝通，將醫(yī)生針對信息化系統(tǒng)的使用意見進行反饋匯總，完善信息化系統(tǒng)構(gòu)建，最大限度的提高簽約效率及服務(wù)水平，至2011年底完成門診預(yù)約2 730人次。

1.3.3 培訓(xùn)到位

聯(lián)系居委會聯(lián)合宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的理念，開展社區(qū)培訓(xùn)3次，內(nèi)容分別為“開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的重要意義”、“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)簽約內(nèi)容解析”、“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)流程”等，全科團隊負責(zé)人分別就家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的具體內(nèi)容、預(yù)約須知、優(yōu)惠措施、轉(zhuǎn)診流程等，作了詳細講解及互動，培訓(xùn)及時發(fā)現(xiàn)并解決了簽約工作可能會遇到的一些困難與阻力。

1.3.4 宣傳強化

簽約書及雙向轉(zhuǎn)診單發(fā)放到相關(guān)團隊簽約醫(yī)生手中，旨在加強家庭醫(yī)生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通暢

初期自評、測評計劃流程已完成。

1.3.6 檔案維護

12名全科醫(yī)生已完成兩批共2 216戶居民的簽約服務(wù)，社區(qū)護士每天下午通過電話、上門等方式進行補充、對健康檔案進行動態(tài)維護[3]，完善了簽約對象的健康檔案。

1.3.7 獎懲兌現(xiàn)

中心兌現(xiàn)了初期的獎懲激勵機制等政策，包括全科醫(yī)生每簽約一位服務(wù)對象獎勵3元，護士每完成一位服務(wù)對象的健康檔案并進行動態(tài)維護，獎勵2元。至2011年底共發(fā)放專項獎勵3.56萬元，中后期的激勵機制目前正在制定中。

1.3.8 整合順利

2012年上半年將篩選并針對早期預(yù)簽約的大約5 000戶居民進行重新梳理工作，原簽約醫(yī)生與患者通過信息化支持，系統(tǒng)重新進行匹配，兩個月內(nèi)將把所有信息無誤患者的健康檔案移入現(xiàn)有的簽約系統(tǒng)，完成補充簽約，參照家庭醫(yī)生責(zé)任制實施細則，重新制定、完善健康教育等服務(wù)。

2 問題和困難

2.1 簽約量不足

近期完成正式簽約8 000戶居民的目標(biāo)有較大難度，分析原因主要是以下幾個方面。

2.1.1 群眾不理解

社區(qū)群眾對于新的服務(wù)模式尚未完全理解，對于簽約態(tài)度不積極。

2.1.2 簽約醫(yī)生流動性大

簽約醫(yī)生流動性比較大，醫(yī)生的站點值班、中心門診、外出學(xué)習(xí)等任務(wù)繁重，服務(wù)場所難以固定，相對接觸患者的機會也較少，患者對醫(yī)生不熟悉，導(dǎo)致其對醫(yī)生的依從性和信賴程度下降。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診未達預(yù)期效果

原因可能為以下幾方面：

2.2.1 區(qū)域限制

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診局限于區(qū)域聯(lián)合體的二級醫(yī)院，患者對于固定轉(zhuǎn)診的二級醫(yī)院認知程度較低。如本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診單位為公利醫(yī)院，由于該醫(yī)院的交通便利程度不及仁濟醫(yī)院、東方醫(yī)院，而且不是三級醫(yī)院，患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院就診，就無法享受轉(zhuǎn)診的便利與優(yōu)惠，影響了患者簽約的積極性。

2.2.2 藥品差別

轉(zhuǎn)診后患者在上級醫(yī)院開具的藥品社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有配備，不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫(yī)生對于同類藥品的更換原因，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的誤解。

2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大

有部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，工作進度開展很慢，效果也不理想。

3 建議與對策

3.1 加強家庭醫(yī)生服務(wù)理念的宣傳

雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級領(lǐng)導(dǎo)部門利用新聞媒體特別是電視、電臺廣播等加強全科簽約服務(wù)的宣傳報導(dǎo)。

另外，社區(qū)居委會的宣傳平臺沒有完全發(fā)揮作用，建議通過街道要求居委會加大宣傳有關(guān)全科團隊簽約服務(wù)的內(nèi)容，迅速提高社區(qū)居民對家庭簽約服務(wù)的知曉率，從而提升簽約率。

3.2 加強醫(yī)患溝通提高管理的依從性[4]

針對患者對于健康管理依從性下降問題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫(yī)生門診盡量固定應(yīng)診時間與地點，加強與患者的交流與溝通，開展個性化的健康教育。但此問題目前尚難解決，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源有限等原因，醫(yī)生與患者的交流與溝通時間無法進一步增加。且全科醫(yī)生流動性高，較固定的醫(yī)生又多為退休返聘人員，對家庭簽約服務(wù)模式一時也難以適應(yīng)。中心應(yīng)加強對退休返聘人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)實施方案，熟悉全科醫(yī)生預(yù)約須知、簽約對象應(yīng)享受的優(yōu)惠措施、轉(zhuǎn)診流程等，以提高其服務(wù)水平。

3.3 完善機制，提高雙向轉(zhuǎn)診的實效性

3.3.1 加強轉(zhuǎn)診的宣傳

政府在新聞媒體、醫(yī)院在社區(qū)居委會的宣傳中應(yīng)加入轉(zhuǎn)診醫(yī)院的宣傳，盡量減少患者對全科醫(yī)生的誤解，否則會導(dǎo)致患者依從性及信賴度的下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要加強宣傳，聯(lián)合體的二級醫(yī)院也必須加大自身的宣傳，經(jīng)常派專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行指導(dǎo)、坐診等工作。

3.3.2 加強與聯(lián)合體醫(yī)院的溝通

是否可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步配備基本醫(yī)療所需的藥品，但主要需加強上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的互相溝通和理解，上級醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)患者時最好能夠告知患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有哪些同類藥品可對他們的疾病有替代治療作用，避免患者對于社區(qū)醫(yī)生產(chǎn)生用藥方面的誤解。

3.4 通過服務(wù)實現(xiàn)健康檔案的動態(tài)管理

針對完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大的問題，建議每一位全科醫(yī)生簽約時都要認真做好宣傳解釋工作。要注重發(fā)揮社區(qū)護士在簽約服務(wù)中的作用，比如電話隨訪、健康檔案信息的核對、補充、維護等，建立與全科醫(yī)療相適應(yīng)的社區(qū)護理服務(wù)模式[7]。另外，鑒于部分居民比較注重保護自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號碼，且是否采集同居人的身份證號碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號碼。

3.5 引進經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師

有計劃的引進經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師[8]，保證簽約服務(wù)的質(zhì)量。

4 體會

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵

街道及中心領(lǐng)導(dǎo)將全科醫(yī)師簽約服務(wù)提上議事日程，重點部署；社區(qū)宣傳力度大，氛圍濃，醫(yī)護人員積極性高，社區(qū)居民有一定的知曉率，是保證全科醫(yī)師簽約服務(wù)順利開展的關(guān)鍵。

4.2 真抓實干明目標(biāo)

中心制定切實可行的實施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫(yī)生和維護護士對自已的目標(biāo)任務(wù)都能做到心中有數(shù)。

4.3 激勵措施是保障

中心為推進全科醫(yī)師簽約服務(wù)的順利開展而特別制定了獎罰制度，具體到每周簽約醫(yī)生提供簽約周報表，報表具體到每一位簽約醫(yī)生的簽約情況。醫(yī)生簽約成功一位獎勵多少，未完成或信息不真實罰多少；護士隨后維護一份健康檔案獎勵多少，弄虛作假重罰等，體現(xiàn)獎勤罰懶原則，極大地提高了醫(yī)生、護士參與簽約服務(wù)的積極性。

4.4 信息化顯優(yōu)勢

中心業(yè)已運行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線模塊在簽約服務(wù)過程中發(fā)揮了重要作用，如采用預(yù)約門診的方式能夠保證完成信息化的預(yù)約服務(wù)、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)暢通、簽約對象醫(yī)療、健康管理家園體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)等信息自動錄入健康檔案，信息化盡顯優(yōu)勢。

4.5 健康教育作用大

中心根據(jù)時令特點和簽約家庭的需要，編印了10余種針對不同季節(jié)不同病種的簽約患者健康教育處方，發(fā)放途徑有面對面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對象的信心。健康教育在全科醫(yī)生簽約服務(wù)中發(fā)揮了極大的作用。

參考文獻

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[2] 鮑勇， 杜學(xué)禮， 張安， 等. 基于社區(qū)健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展戰(zhàn)略與策略 [J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2012， 10（6）： 997-998.

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[6] 沈愛宗， 陳飛虎， 陳禮明. 患者治療依從性的研究進展[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報， 2005， 24（8）： 712-714.

[7] 郭玲， 劉素珍. 社區(qū)護士執(zhí)行社區(qū)護理服務(wù)水平的現(xiàn)狀研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（8）： 929-932.

第6篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

1、為什么要推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？

當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)。

2、目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展情況如何？

自國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）印發(fā)以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務(wù)試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎(chǔ)。

同時，也存在一些問題制約了簽約服務(wù)工作的推進。主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機制尚不健全、家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的激勵不足等。同時，在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推廣。

3、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路和主要目標(biāo)是什么？

推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路是，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以健康為中心，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強群眾主動利用簽約服務(wù)的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部支撐，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性；鼓勵引導(dǎo)二級以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾的獲得感。

推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要目標(biāo)是，2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。重點在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

4、誰來提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？采取什么服務(wù)形式？

家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含個體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊伍。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團隊服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。為更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，將逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫(yī)生將負責(zé)團隊成員的任務(wù)分配和管理，其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5、居民如何與家庭醫(yī)生團隊進行簽約？

居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議將明確簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。每次簽約的服務(wù)周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)服務(wù)情況選擇續(xù)約，或另選其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。

同時還要加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的對接，各地在引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構(gòu)，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，形成有序就醫(yī)格局。

6、居民簽約后能得到哪些服務(wù)和優(yōu)惠？

居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠程健康監(jiān)測等。通過不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵來滿足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

簽約服務(wù)會在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務(wù)的吸引力和居民對簽約服務(wù)的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團隊將主動完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。二是轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團隊將擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室會對接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物。四是醫(yī)保方面，會對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷，從而增強居民利用簽約服務(wù)的意愿。

7、簽約服務(wù)費從哪里來？如何發(fā)揮家庭醫(yī)生在合理控費方面的作用？

家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。

家庭醫(yī)生團隊通過簽約服務(wù)維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫(yī)療費用的重要措施。同時，有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用，進一步增強家庭醫(yī)生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

8、如何激勵家庭醫(yī)生團隊更好地提供簽約服務(wù)？

調(diào)動家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績效考核情況等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)部績效工資分配時，可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。二級以上醫(yī)院在績效工資分配上也要向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫(yī)生團隊以及參與簽約服務(wù)的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。

同時，應(yīng)在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。一是將優(yōu)秀人員納入各級政府人才引進優(yōu)惠政策范圍，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。二是落實《關(guān)于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕94號），合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評價考核結(jié)果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫(yī)生及其團隊，按照國家規(guī)定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內(nèi)外培訓(xùn)渠道，建立健全二級以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與家庭醫(yī)生定期到臨床教學(xué)基地進修制度。加強家庭醫(yī)生及團隊成員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

9、如何加強簽約服務(wù)的績效考核？

建立科學(xué)的績效考核機制是促進家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵。一是完善績效考核標(biāo)準(zhǔn)。各地衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評價考核指標(biāo)體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫(yī)生團隊具體考核情況及評價結(jié)果。三是建立掛鉤機制。績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結(jié)果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團隊，建立相應(yīng)懲處機制。四是發(fā)揮社會監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團隊的重要參考。

10、如何為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐？

第7篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

中心秉承“凝心薈萃，追求卓越”的精神，遵循內(nèi)涵管理精細化，均衡發(fā)展協(xié)調(diào)化，人才建設(shè)多元化的發(fā)展目標(biāo)，著力構(gòu)筑人才學(xué)科高地，以“凝心薈萃”人才學(xué)科十大孵化工程為載體，加快人才培育，激勵科研學(xué)術(shù)。中心現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員144人，其中高級職稱7人，中級職稱65人；市級后備人才2人，市級名中醫(yī)社區(qū)師帶徒1名，區(qū)人才和中醫(yī)專項培養(yǎng)5人，院級后備人才23人。近2年來，橫向合作國家自然基金課題1項、獨立承擔(dān)市級課題10項、區(qū)級和中醫(yī)專項課題10項，發(fā)表SCI論著2篇。

中心與徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心實行一體化管理，充分利用精神學(xué)科優(yōu)勢，打造心理衛(wèi)生進社區(qū)特色項目，提供全方位心理健康咨詢和心理危機干預(yù)。中心以居民健康需求為導(dǎo)向，社區(qū)95%的高血壓、糖尿病患者納入家庭醫(yī)生分層鏈?zhǔn)焦芾?，推進“1+1+1”簽約服務(wù)，開展上海市全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地創(chuàng)建、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)館建設(shè)專項、“健康云”試點等。中心以家庭醫(yī)生責(zé)任制為核心，全面覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、亞健康及傷殘、失獨等家庭群體，為社區(qū)居民提供適宜、優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)、全程的健康照顧服務(wù)，并承擔(dān)龍華寺重大民俗活動、濱江地區(qū)音樂盛會、體育賽事和濱江建設(shè)者之家的醫(yī)療保障任務(wù)。中心榮獲全國巾幗文明崗、“上海市文明單位”十一連冠、世博優(yōu)秀工作集體、上海市平安示范單位、上海扶殘助殘先進集體等多項國家級、市級榮譽稱號。

中心的特色醫(yī)療品牌贏得了居民百姓的認可和稱贊，同時也培育出了一批優(yōu)秀的醫(yī)護人員，成為居民百姓健康的“守門人”。扎根龍華社區(qū)15年的高文娟醫(yī)生便是這樣一位廣受好評的“大民星”，她的事跡多次受到《解放日報》、《新民晚報》等市級媒體報道，受邀做客“陳辰全明星”電視訪談節(jié)目，入選《全科醫(yī)學(xué)周刊》“10張可愛的臉龐、10個感動的瞬間”。近2年來，她先后獲得“第二屆上海市十佳家庭醫(yī)生”稱號，市衛(wèi)生計生系統(tǒng)“五四青年獎?wù)隆钡葮s譽。

1 家庭醫(yī)生，“從心”出發(fā)，“智慧”施治

高文娟是全科副主任醫(yī)師，國家二級心理咨詢師，現(xiàn)任龍華恒地苑和豐谷路社區(qū)團隊長，簽約881戶家庭，為2 736位核心居民提供服務(wù)。1年中，家床、插胃管、導(dǎo)尿管、心電圖檢查、肢體康復(fù)等預(yù)約出診高達1 706人次。成為集“全科醫(yī)師”、“康復(fù)師”、“心理咨詢師”于一身的全能型家庭醫(yī)生。社區(qū)居民都說“高醫(yī)生看的是病，呵護的卻是心”。

在推進上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的試點工作中，高醫(yī)生勇于創(chuàng)新模式，以“零距離、公益性、人性化”的理念，提出開展全日服務(wù)、全程照顧、全面負責(zé)的“三全”服務(wù)模式，補全居民的需求盲點。社區(qū)居民潘老伯是個植物人，作為他的家庭醫(yī)生，高文娟待他像正?；颊咭粯訉崿F(xiàn)全程照顧。高醫(yī)生查資料、研究營養(yǎng)學(xué)、護理學(xué)等，手把手地教家屬把食物和腸內(nèi)營養(yǎng)液通過鼻飼“喂飯”的技巧，如何翻身擦背保持清潔，防止褥瘡和皮膚感染，如何幫助他按摩肢體，活動關(guān)節(jié)，減緩肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬……。有一年冬天，天氣特別寒冷，高醫(yī)生在體檢時發(fā)現(xiàn)潘老伯肺部有濕音，檢查血常規(guī)后懷疑為肺部感染，她果斷地對其家人說“立刻送醫(yī)院”。潘老伯經(jīng)歷了1次臀部褥瘡，5次重癥肺炎，每一次都因為送治及時而轉(zhuǎn)危為安。他女兒激動地說：“高醫(yī)生是我爸爸的守護神！”。

2 家庭醫(yī)生，因為“用心”，所以“有愛”

“三全”服務(wù)讓高文娟的“粉絲”日漸增多，她的電話號碼一傳十，十傳百，5 000多張名片不夠發(fā)。這其中，就有一位遠在西昌航天衛(wèi)星發(fā)射站的“超級粉絲”，他是俞二新村張阿婆的大兒子。高文娟照顧阿婆6年，每周都通過用手機發(fā)送照片，讓他親眼看到母親的健康狀況和看到母親過百歲生日。阿婆去世時104歲，大兒子讀的悼詞就是一封寫給高文娟的信，他聲淚俱下地說：“母親最后的愿望，只是對高醫(yī)生說一聲謝謝！”

孟奶奶腸道癌前病變，被細心的她早期發(fā)現(xiàn)；腦梗后失語的張老伯，一見高醫(yī)生就豎起大拇指；老、中、青三代均患高血壓病的家庭藥箱瘦了，一家人成了“現(xiàn)身說法”的志愿者；大樹下病友們圍著她開“沙龍”，私底下都說“簽約就找高醫(yī)生，一個人看病，全家人受益！”。

3 家庭醫(yī)生，“心術(shù)”傳承，健康接力

隨著社會發(fā)展，社區(qū)的健康問題日漸增多，如慢性病年輕化趨勢明顯、腦卒中癱瘓老人多、單親家庭親子問題多、生命終末期患者無處可去等，高文娟不僅忙碌于臨床一線，還帶領(lǐng)團隊圍繞團隊式服務(wù)、家庭式照顧、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家舒緩療護和康復(fù)治療等開展社區(qū)科研。迄今，她獨立承擔(dān)市級課題1項和參與3項，近2年在中華核心期刊5篇，被評為2015―2017年度徐匯區(qū)學(xué)科帶頭人。

第8篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制；全科醫(yī)生；簽約服務(wù)需求

上海自2011年起就大力推進家庭醫(yī)生制服務(wù)[1]，以全科醫(yī)生為主體、全科團隊為依托、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐，居委會為服務(wù)范圍、家庭為最小服務(wù)單位、以全面健康管理為目標(biāo)，以簽約式服務(wù)為基礎(chǔ)，根據(jù)居民的服務(wù)需求和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，逐步構(gòu)建長期穩(wěn)定的"伙伴"式關(guān)系。通過簽約家庭醫(yī)生，為簽約管理對象提供醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)，貫徹預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式，采用以全科醫(yī)學(xué)為服務(wù)內(nèi)容，由家庭醫(yī)生根據(jù)糖尿病患者的實際情況，提供連續(xù)性、綜合性的健康教育及防治指導(dǎo)等系列綜合服務(wù)[2]。

家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)是一種網(wǎng)格化管理和服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生綜合協(xié)調(diào)團隊成員，充分發(fā)揮了社會醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生的專長和特點，完成相關(guān)的健康管理工作[3]。虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助社區(qū)行政化網(wǎng)格和全科團隊網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢，探索以居委為范圍"家庭醫(yī)生制全覆蓋"推廣。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每個居委配備1名家庭醫(yī)生和1名家庭醫(yī)生助理（由護士或公共衛(wèi)生醫(yī)生擔(dān)任）。開展以家庭醫(yī)生為核心，以醫(yī)護組合的形式協(xié)作的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性患者、幫扶救助對象等重點人群家庭為主要服務(wù)對象，截至2014年9月，累計簽約5673人，其中糖尿病簽約管理對象為343人。

為了解簽約居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的了解和預(yù)約門診的依從性，了解家庭醫(yī)生制糖尿病預(yù)約門診開展的基礎(chǔ)，本研究開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度的調(diào)查。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)為本次調(diào)查的研究現(xiàn)場，采用數(shù)字表法隨機抽取800名已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)對象進行問卷調(diào)查。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)：必須是本社區(qū)居住6個月以上的18周歲以上的家庭醫(yī)生簽約居民，其文化程度應(yīng)具有小學(xué)以上文化程度，能看書讀報。在知情同意的基礎(chǔ)上，本人愿意參與本研究調(diào)查的社區(qū)簽約居民，方可入選。本次調(diào)查共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷783份，問卷有效回收率為97.88%。

1.2方法 采用自編家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度，填寫問卷有經(jīng)過同意培訓(xùn)的調(diào)查員講解問卷的內(nèi)容以及注意事項，由被調(diào)查對象自行填寫問卷。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比來分析。

1.4質(zhì)量控制 參與項目的所有調(diào)查員均為本研究的核心成員，在進行現(xiàn)場調(diào)查之前均參加統(tǒng)一的培訓(xùn)，了解本次項目的主要內(nèi)容，學(xué)習(xí)該研究項目的具體實施方案。同時，需掌握現(xiàn)場調(diào)查的基本表達和溝通技巧，以及現(xiàn)場調(diào)查時的注意事項。每個調(diào)查地點要求兩名調(diào)查員同時在場進行調(diào)查，及時對被調(diào)查對象提出的問題進行解答。在問卷填寫完畢之后，調(diào)查員現(xiàn)場檢查，如有遺漏及時要求被調(diào)查對象補充填寫。問卷錄入時進行雙人兩次錄入，并且進行兩份核對。

2 結(jié)果

2.1基本情況 本次社區(qū)調(diào)查共收到有效問卷783份，調(diào)查對象平均年齡為72.31±6.25，其中男性305人，女性478人，男女比例約為2：3；文化程度以初中及以下學(xué)歷為主，占39.72%，高中學(xué)歷占35.12%，大專及以上學(xué)歷占25.16%；職業(yè)分布：離退休占48.15%，工人占12.77%，專業(yè)技術(shù)人員占15.84%，商業(yè)及服務(wù)業(yè)人員占10.34%，干部占8.05%，公司職員占2.04%，軍人11占1.40%，農(nóng)民占1.15%，無業(yè)占0.26%。見表1。

2.2家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度情況 根據(jù)調(diào)查顯示，與家庭醫(yī)生簽約后，大部分簽約居民接受過家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)的有759人，占96.93%，只有小部分沒有接受過家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)共有24人，占3.07%；大部分簽約居民知曉自己有健康檔案占91.44%，僅有8.56%不知曉自己有健康檔案；大部分簽約居民參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育活動經(jīng)常參加及參加過1次的分別占77.91%、11.88%，但尚有10.22%的簽約居民從未參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育活動；一年中經(jīng)常與家庭醫(yī)生見面的簽約居民占88.25%，偶爾見面的占6.00%，不看病不見面的占5.49%，僅有0.26%的簽約居民一年中從未見過自己的簽約家庭醫(yī)生；在今后的長期定點就診項目上，占97.19%的簽約居民愿意長期定點在簽約家庭醫(yī)生處就診，僅有2.81%的簽約居民表示不愿意長期定點在簽約家庭醫(yī)生處就診。見表2。

2.3家庭醫(yī)生制服務(wù)需求 本次調(diào)查中，簽約居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)需求有：用藥指導(dǎo)或康復(fù)咨詢占46.36%；預(yù)約門診占45.85%；聯(lián)系轉(zhuǎn)診占39.46%；建立家庭病床占22.22%；家庭健康干預(yù)占21.46%；中醫(yī)藥服務(wù)站12.52%；婦女、兒童保健各占3.58%和1.53%。說明在783名調(diào)查對象中，對預(yù)約門診的需求幾乎占到了1/2，簽約居民對家庭醫(yī)生預(yù)約門診的有一定需求。見表3。

2.4對家庭醫(yī)生服務(wù)的綜合滿意程度 在對家庭醫(yī)生服務(wù)綜合滿意度的調(diào)查中，將評分為10分者歸為滿意，占調(diào)查人數(shù)的84.04%；評分在7～9分區(qū)間者歸為較滿意，占調(diào)查人數(shù)的13.79%；評分在5～6分區(qū)間者歸為一般，占調(diào)查人數(shù)的2.17%；說明被調(diào)查簽約對象總體滿意家庭醫(yī)生提供的簽約服務(wù)。見表4。

調(diào)查中，有83.01%的調(diào)查者認為家庭醫(yī)生的服務(wù)對本人及家人健康狀況有幫助；評分在7～9分區(qū)間者歸為較有幫助，占調(diào)查人數(shù)的14.43%；評分在4～6分區(qū)間者歸為一般，占調(diào)查人數(shù)的2.30%；認為很少有幫助的占調(diào)查人數(shù)的0.26%。總體而言，家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)對簽約居民本人及家庭的健康狀況影響，得到了大部分簽約居民的認可。見表5。

3 討論

3.1家庭醫(yī)生服務(wù)可試點先行 利用本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人群為服務(wù)對象，尤其從管理依從性較好的慢性病管理對象提供簽約服務(wù)，簽約對象及其家庭成員均能利用家庭醫(yī)生提供的服務(wù)。家庭醫(yī)生必須要有全科醫(yī)生的資格，提供以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主[4]。

3.2建立有效的家庭醫(yī)生服務(wù)管理模式 家庭醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作任務(wù)，結(jié)合本社區(qū)診斷中的危險因素來制定具體的工作目標(biāo)，并利用好社區(qū)內(nèi)的公共資源，如居委干部、衛(wèi)生志愿者共同開展工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)域醫(yī)療中心和市級醫(yī)療機構(gòu)形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通過家庭醫(yī)生首診，使患者逐步適應(yīng)預(yù)約診療，并得到必要的分級診療[5]。

3.3規(guī)范家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生應(yīng)在以健康檔案為核心，通過事先預(yù)約，在約定時間內(nèi)利用家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)，增加慢性病管理內(nèi)容，使簽約對象能在一次診療中同時得到醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，在社區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)管理模式能更好提升社區(qū)慢性病管理的效果[6]。

參考文獻：

[1]陶然.淺談上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變歷程[J].福建論壇（社科教育版），2011，31（6）：58-59.

[2]楊菊賢，杜勤.預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式-全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，01：1-2.

[3]江萍，趙琦，趙曉鳴，等.探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[J].上海醫(yī)藥，2012，06：15-19.

[4]余罰張?zhí)鞎希瑒⒓t煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，10：7-11.

第9篇：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊范文

首先，國外的經(jīng)驗表明，醫(yī)療服務(wù)需求是“金字塔”型，>80%的小病、慢病都能夠在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)解決。而我國目前是“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的倒金字塔型；其次，國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強調(diào)的是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與公立醫(yī)院兩級中心架構(gòu)上的家庭醫(yī)生服務(wù)，而我國是在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、縣級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和公立醫(yī)院三級網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上探索家庭醫(yī)生式服務(wù)；第三，國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以基本醫(yī)療為主，而家庭醫(yī)生式服務(wù)則需要發(fā)揮基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生“兩個網(wǎng)底”的基礎(chǔ)作用。

通過對比不難發(fā)現(xiàn)，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比，無論是在醫(yī)療服務(wù)中所處的位置，還是承擔(dān)的工作任務(wù)，都有所不同。這些區(qū)別的產(chǎn)生應(yīng)該歸結(jié)為，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)并未開展“首診制”。因此，在實施家庭醫(yī)生式服務(wù)的過程中，我們最需要借鑒的就是“首診制”，只有實施“首診制”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位才能確定。而“首診制”是否能夠順利開展取決于社區(qū)衛(wèi)生提供的服務(wù)類型。那么，國外的家庭醫(yī)生服務(wù)之所以能得到居民的認可，得益于哪些方面呢？

一對一的服務(wù) 你的健康我負責(zé)，這樣職責(zé)明確，才是真正的“守門人”。每個家庭醫(yī)生負責(zé)轄區(qū)內(nèi)有限的服務(wù)人口，做居民一輩子的健康 “守護人”，居民任何階段出現(xiàn)健康問題，家庭醫(yī)生都會提供綜合、連續(xù)的服務(wù)，且強調(diào)以基本醫(yī)療為主。

預(yù)約式服務(wù) 只要某患者和家庭醫(yī)生預(yù)約好時間，在這一時間段，醫(yī)生將會全心全意為該患者服務(wù)，而這樣的服務(wù)才是高質(zhì)量、高價值的服務(wù)。

屬地化管理 家庭醫(yī)生會負責(zé)本區(qū)域范圍內(nèi)的居民，只有屬地化管理，醫(yī)生所提供的連續(xù)性、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)才能得到居民的認同，醫(yī)生的勞動價值才能有所回報，激勵機制才能顯效。

雖然我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還處于初步探索階段，但家庭醫(yī)生式服務(wù)的推出是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展邁出的重要一步，社區(qū)衛(wèi)生工作者應(yīng)在緊密結(jié)合我國國情的基礎(chǔ)上不斷地學(xué)習(xí)新的服務(wù)理念和經(jīng)驗，逐步提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平，爭取早日實施“首診制”。