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第1篇：道德觀察范文

【關(guān)鍵詞】 氣管導(dǎo)管;胃管;效果

在臨床護理工作中，我們經(jīng)常會碰到術(shù)中插胃管，特別是已經(jīng)行氣管插管全麻患者，因其沒有吞咽動作，氣管導(dǎo)管在咽部又起阻礙作用，加之胃管硬度較差，頭端的方向與角度很難控制和調(diào)節(jié)，導(dǎo)致胃管在口咽部或喉咽部受阻，不易進入食道[1]，增加插胃管難度。有時也會遇到一些不配合的患者而致使胃管無法插入，被迫在全麻下進行操作。為此我們采用一種新的插胃管方法，成功率高，并與常規(guī)方法進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年1月至2008年12月在我科行全麻手術(shù)的60例患者，男32例，女28例，年齡28～80歲，平均54歲。均為全麻手術(shù)患者。隨機分為改進組和常規(guī)組兩組，每組各30例，兩組性別、年齡及疾病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規(guī)組采用一般的方法插胃管，即選擇合適型號的胃管，用石蠟油后，經(jīng)鼻腔插入所需深度(成人45～55 cm)，證實在胃內(nèi)后，固定胃管。改進組則在靜脈麻醉后患者取仰臥位，將表面涂有石蠟油的氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入，插入過程要輕柔，當感覺有阻力時，不可強行插入，此時可通過調(diào)整患者頭部先后仰，再抬高，間時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管調(diào)整合適弧度與食管縱向一致[2]，即可順利將導(dǎo)管插至食管入口處，然后將涂有石蠟油的胃管經(jīng)導(dǎo)管插入胃內(nèi)，證實在胃內(nèi)，固定胃管[1]。

2 結(jié)果

常規(guī)組一次插管成功率為80 %，改進組為100 %。常規(guī)組因需經(jīng)口腔或鼻腔插入胃管，一次插管成功的難度較大，往往因反復(fù)插胃管而引起患者煩躁、惡心、黏膜出血等不良反應(yīng)[3]。曾有報道反復(fù)插胃管致呼吸驟停的教訓(xùn)[4]。而改進組因患者已進入熟睡狀態(tài)，因此并沒有引起患者煩躁、惡心等不良反應(yīng)，加上一次插管成功，避免了反復(fù)盲插給患者造成的損傷。

3 討論

在臨床護理工作中，采用常規(guī)法插胃管往往難以成功，尤其對于一些昏迷患者，插胃管時胃管經(jīng)常盤旋在口中，插入困難。反復(fù)插入不僅給患者造成極度痛苦，而且對黏膜造成損傷，患者易引起嗆咳、惡心嘔吐，更容易導(dǎo)致誤吸等并發(fā)癥，給治療、護理工作造成一定的影響。我科采用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)下插胃管法后，一次插管成功率為100 %，效果滿意，患者無痛苦，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 曾章池.氣管插管全麻下置胃管方法的改進[J].西部醫(yī)學(xué)，2005，17(6)：572.

[2] 段宏偉，敖翔，吳一鳴，等.氣管導(dǎo)管引導(dǎo)插胃管的臨床應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，2(14):23.

第2篇：道德觀察范文

關(guān)鍵詞：地下管道施工；交叉沖突；處理方法

中圖分類號：TE832文獻標識碼： A 文章編號：

引言

城市建設(shè)的日新月異發(fā)展，城市地下各種管道埋設(shè)也在日益增多，無論是新城建設(shè)還是舊城改造都面臨著各種管道交叉沖突的新情況。主要表現(xiàn)在排水管道與其它諸如電力管道、熱力管道、電訊管道等發(fā)生沖突。遇到這種情況, 若不及時處理,既增加了施工難度,又不便管理維護, 甚至?xí)l(fā)生嚴重事故。因此,優(yōu)化設(shè)計方案，做好方案比選是重要的一環(huán)。在布置管道網(wǎng)線時盡量減少管道相交的次數(shù),對相交處做好技術(shù)處理，保證管道的正常使用。

一、分析地下管道施工管道交叉沖突的原因

城市地下管道一般布置在道路的非機動車道和人行道下, 由于城市管道規(guī)劃紅線寬窄不一, 有幾米到幾十米不等, 所以要在有限的道路斷面內(nèi), 根據(jù)管道的最小水平凈距等要求來布置各種管道, 就很容易在平面和豎向空間位置上發(fā)生相互沖突和干擾。另外，由于設(shè)計、施工、驗收以及維修養(yǎng)護都是由各自的專業(yè)單位獨自完成, 管道的建設(shè)時間也不盡一致, 所以在管道施工中很容易出現(xiàn)管道的交叉沖突。一些早期建成的市政道路,由于沒有較好地考慮管道綜合平衡問題, 出現(xiàn)先施工的管道占據(jù)后施工管道斷面位置的問題, 導(dǎo)致后施工的管道常常碰到其它管道交叉沖突的干擾。

二、地下管道施工管道交叉處理的基本原則

1、有效改善交叉處管道的水力條件的原則

無論哪種方法都需設(shè)置相應(yīng)的交叉構(gòu)筑物, 如增設(shè)檢查井或?qū)⑴潘艿肋M行局部變形處理等。這樣就會增加管道排水時的水頭損失。因此應(yīng)根據(jù)水力學(xué)原理, 通過在檢查井內(nèi)合理設(shè)置導(dǎo)流槽和適當擴大交叉變形段的過水斷面, 來改善水力條件, 減少水頭損失。當因設(shè)置交叉構(gòu)筑物而使重力流管道局部可能出現(xiàn)壓力流時, 還應(yīng)按壓力流管道進行復(fù)核計算。

2、保證各種管道運行安全可靠的原則

不允許因設(shè)置交叉構(gòu)筑物而使管道出現(xiàn)局部“ 卡喉” 等人為障礙, 降低排水能力; 更不允許頂托上游排水。結(jié)構(gòu)處理時亦應(yīng)符合有關(guān)結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范的要求, 保證交叉構(gòu)筑物具有足夠的安全強度。

3、便于維護管理的原則

應(yīng)充分考慮管道養(yǎng)護的方式, 便于維護管理。如人工掏挖時, 變形段不宜過長, 一般不超過10m ; 兩端增設(shè)的連接井應(yīng)有足夠高度的井室, 以便于維護人員操作。當有條件采用水力沖溝法清掏時, 變形段和連接井的井室應(yīng)滿足最小口徑浮筒通過的要求。

三、地下管道施工管道交叉沖突的解決方法

1、 新建地下管道交叉時的處理方法

避免新建管道之間的交叉沖突, 除了在設(shè)計中要認真做好現(xiàn)場的勘察之外, 在平面布置時也要盡量減少管道相互間的交叉。對于出現(xiàn)管道交叉的地方, 則要嚴格控制好交叉處管道之間的管底標高,

確保管道的水平凈距符合規(guī)范要求。根據(jù)規(guī)范可以計算出承插式鋼筋混凝土管道在最小垂直凈距下交叉的管底標高差值。這里要注意一點, 最小垂直凈距是指埋設(shè)較深的管道外頂面與埋設(shè)較淺的管道基礎(chǔ)底面之間的凈距, 并不是指管道外壁的凈距。對于新建的排水管, 先進行管道交叉點處的高程計算, 控制好管道交叉點處的豎向高程位置, 就可以避免管道交叉的高程沖突。

2、 新建地下管道與其它現(xiàn)狀管道之間的沖突處理方法

（1）新建地下管道與現(xiàn)狀硬質(zhì)管道的管徑相差較大,且均不允許改變管道的埋設(shè)高程的情況，可以采用在兩種管道相交處增設(shè)一座檢查井,將較小管徑的硬質(zhì)管道從檢查井中架空穿過。架空管與檢查井井身銜接時, 管道位于磚墻部分的砂漿要飽滿, 以防接縫處滲水。施工時, 要針對架空管的管材做好管道的防腐和防滲漏措施。這種處理方法施工簡單, 不會改變設(shè)計管道的原有走向,對排水管基本上不產(chǎn)生水力影響。這種方法也可以應(yīng)用于電纜井溝、電信井溝中, 但電纜強電與金屬管道同高交叉時, 為避免直接接觸或電場因素造成電擊、電火花事故, 施工時務(wù)必對它們采取分開隔離措施, 確保管道安全。

（2）排水管道與現(xiàn)狀地下管道的管徑相差不大,且兩者的管道中心線高程也較為接近的情況這種情況宜采用倒虹管方法來處理, 即在埋設(shè)較淺的管道兩端各砌筑一座沉砂井, 用兩條或多條排水管道分別從管道的上面和下面穿過, 在交叉處形成上下兩套排水管道系統(tǒng), 下管起到倒虹管作用,上管充當分流管道的作用, 以確保交叉處排水流暢、迅速。

（3） 排水管道埋設(shè)在下, 沖突位置位于排水管道中心線之上, 現(xiàn)狀管道管底之下的情況，這種情況可以通過改變過水斷面的方法來解決。根據(jù)現(xiàn)場情況, 通過水力計算, 將下面的管道過水斷面由一個大的圓形斷面改為兩個小的圓形斷面或一個矩形斷面, 使管道或排水方溝從現(xiàn)狀管道的下方穿過。在變斷面的兩端要各砌筑一座檢查井, 以便清疏管道, 確保排水流暢。這種方法可以在不改變設(shè)計管道的管底標高情況下, 水力條件也比倒虹管做法要好得多。

（4）雨水口連接支管與現(xiàn)狀市政管道的沖突情況，雨水進水井與檢查井的連接支管埋設(shè)深度通常比較淺, 而且需橫跨整條市政行車路面, 以致很容易與現(xiàn)有的其它管道發(fā)生沖突。若是碰到現(xiàn)狀管道埋設(shè)深度較淺的, 則可以根據(jù)上面介紹的方法靈活處理。若是碰到現(xiàn)狀管道埋設(shè)深度較深的, 則可以通過對連接支管進行鋼筋混凝土包管處理, 通過加強管道的抗壓、抗折性能, 以減少覆土深度, 從現(xiàn)狀管道上方跨過。

四、地下管道施工中管道交叉沖突問題的常用處理方法

1、采取雙井法 當交叉處的雨、污水管管徑相差較大而且均不允許變更埋設(shè)管道高程時, 適合采用雙井法處理。即在兩管道相交處將較大的管子截斷后設(shè)一雙井連接, 較小的管子從雙井的井室中架空穿過。這種方法施工方便, 占地較小, 一般情況下, 水流條件不受影響。但大管滿流排水時, 會增加局部損失。用雙井法處理管道交叉時, 大管管徑一般應(yīng)不小于1000mm ; 小管管徑不宜大于400mm,兩管的管底高程差不小于大管管徑的二分之一。

小管從雙井井室穿過時, 應(yīng)選用耐腐蝕能力強的管材同時不得將管子的接口設(shè)置在井室內(nèi), 防止?jié)B漏造成排水水質(zhì)交叉污染。雙井的井室下部一般作500mm深的沉泥槽。

2、采取偏方溝法 當交叉處的雨污水管管徑均較大, 而且兩管管底高程差大于800mm時, 宜采用偏方溝法處理。即將交叉處較低的管道截面變形為矩形截面的鹼偏方溝后從另一管的下面穿過。該方法由于僅改變其中一管的截面形狀而不改變兩管管底高程, 故水流條件好, 便于養(yǎng)護。但偏方溝兩端均需加建檢查井和圓管接通, 故占地較大, 費用較高。硅偏方溝現(xiàn)場澆筑時, 操作復(fù)雜, 工期較長。設(shè)計時需注意, 由于矩形截面和圓形截面水力要素的差異, 應(yīng)經(jīng)水力計算后合理確定矩形截面的高、寬比，及圓形管道管徑及根數(shù)。偏方溝的長度L ，可采用公式L =上層管道的管徑+管壁厚度× 2 + 500× 2進行計算。當下層管道高度降低, 偏方溝段可能出現(xiàn)壓力流時, 鹼結(jié)構(gòu)應(yīng)做防水處理。

3、采取多孔管法 這種方法和偏方溝法相似, 將交又處管徑較小的一管用2 孔以上圓管代替, 從而降低其截面尺寸后從另一管下穿過。適用于相交處管底高程差較小時。采用此法時, 替代孔數(shù)不宜超過4 根, 管徑不宜小于Φ300mm。該方法施工簡便快速, 不降低管底高程, 水力條件較好, 但占地略寬。

結(jié)束語

城市的發(fā)展進步離不開結(jié)構(gòu)復(fù)雜、規(guī)模龐大的城市管道施工建設(shè)，對保證城市居民生活工作的正常進行和城市功能的正常運轉(zhuǎn)具有十分重要的意義。以上所介紹的地下管道交叉沖突處理方法是在工程實踐中的一點體會, 這些處理方法在目前管道施工工程中經(jīng)常運用,運作安全可靠，效果也很好，希望在城市建設(shè)中發(fā)揮更大的作用。

參考文獻

[1]田濤.市政管線工程規(guī)劃管理存在的問題及對策[J].大眾科學(xué)•科學(xué)研究與實踐，2008.7.

第3篇：道德觀察范文

在很早以前我們就對仰望的星空產(chǎn)生了很多有趣的遐想，從而也促生了很多優(yōu)美的傳說，但因為科技的制約，使我們對太空的認識是有限的.直到17世紀，我們對各種光學(xué)器具的使用，才使我們接觸到了最初的望遠鏡，它是荷蘭眼鏡商人利伯希發(fā)明的，雖然這種望遠鏡放大的倍數(shù)很小，但它奠定了望遠鏡的發(fā)展基礎(chǔ)，在望遠鏡的發(fā)展過程中我們不能不提到另外一個功勛卓著的人物，就是意大利偉大的科學(xué)家伽利略，現(xiàn)今我們還沿用著以他的名字命名的望遠鏡——伽利略望遠鏡，而他因為在用望遠鏡觀察太陽黑子時沒做任何防護而傷了眼睛，最后甚至幾乎失明.后來我們又陸續(xù)研究和發(fā)明了各種觀察距離更遠、效果更清晰的望遠鏡——哈勃望遠鏡，它是我們?nèi)祟惖牡谝患芸臻g望遠鏡，于1990年4月24日由美國發(fā)現(xiàn)號航天飛機送上離地面600千米的軌道運行.因為其在地球大氣外進行天文觀測，避開了大氣的影響和不會因重力而產(chǎn)生畸變，因而可以大大提高觀測能力及分辨本領(lǐng).

天文望遠鏡是觀測天體的重要手段，可以毫不夸大地說，沒有望遠鏡的誕生和發(fā)展，就沒有現(xiàn)代天文學(xué).隨著望遠鏡在各方面性能的改進和提高，天文學(xué)也正經(jīng)歷著巨大的飛躍，迅速推進著人類對宇宙的認識，也在不斷地擴大著我們的視野.

而對于微觀世界的探索我們也在不懈地進行中，約在400年前眼鏡片工匠們就開始創(chuàng)制放大鏡，當時的放大鏡倍數(shù)只有3～5倍.但是這種原始的嘗試已將人類的視力引向了微觀世界.由此人們開始探索物質(zhì)世界的微細構(gòu)造.在這種欲望下，人類從簡單的單透鏡學(xué)會組裝透鏡具組，甚至學(xué)會透鏡具組、棱鏡具組的綜合使用.就這樣最原始的顯微鏡創(chuàng)造出來了.

17世紀末葉到18世紀初葉荷蘭物理學(xué)家惠更斯為顯微鏡的發(fā)展做出了杰出貢獻.目前市場出售的惠更斯目鏡就是現(xiàn)代多種目鏡的原型.這時的光學(xué)顯微鏡已初具現(xiàn)代顯微鏡的基本結(jié)構(gòu).

19世紀末德國學(xué)者阿貝奠定了光學(xué)顯微鏡的成像原理.從此能夠制造和使用油沁系物鏡使光學(xué)顯微鏡的分辨本領(lǐng)已達到最高極限.

20世紀中葉制造的以短波長、高能量的光線做光源的熒光顯微鏡和紫外光顯微鏡的基本機構(gòu)仍是傳統(tǒng)顯微鏡.只是由于光源的波長的縮短而提高了顯微鏡的分辨本領(lǐng).

第4篇：道德觀察范文

【關(guān)鍵詞】 預(yù)置氣管導(dǎo)管； 纖維支氣管鏡； 經(jīng)鼻引導(dǎo)插管

中圖分類號 R459.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）5-0135-02

近年來，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進行氣管插管成為氣道處置方案中應(yīng)用較為廣泛的一種，該方案在處理困難氣道時具有較大優(yōu)勢[1]。在纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)氣管插管過程中，筆者發(fā)現(xiàn)是否在喉腔預(yù)置氣管插管對患者舒適度有很大影響，并與并發(fā)癥發(fā)生率、插管成功率等存在密切關(guān)聯(lián)。本文基于此對纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)插管中預(yù)置氣管導(dǎo)管的運用展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月-2013年4月筆者所在醫(yī)院收治的需給予氣管插管的50例患者，所有患者均接受纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)氣管插管，病情包括上下頜骨折、頸部巨大腫塊、頸椎不穩(wěn)以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。其中男23例，女27例，年齡9～66歲，平均（36.6±5.8）歲。19例為急診、31例擇期，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。根據(jù)是否預(yù)置氣管導(dǎo)管將其分為觀察組和對照組，各25例，觀察組喉腔預(yù)置氣管導(dǎo)管，對照組未預(yù)置。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

行氣管插管前應(yīng)將各類操作用物準備妥當，并將操作情況向患者作詳細解釋，征得患者同意后囑其平臥，由靜脈通道行0.01 mg/kg阿托品和0.1 mg/kg地塞米松靜脈滴注，并給予面罩吸氧，同時對HR、SpO2、NBP進行檢測，所有操作應(yīng)遵循無菌原則，若患者NBP增幅超出20%或者SpO2水平低于90%則應(yīng)中止操作并作妥善處理，待患者情況有所改善再行操作。期間應(yīng)對患者鼻腔通暢情況進行觀察，確認有無息肉存在，探明鼻中隔偏曲，以4%呋嘛滴鼻液在通常一側(cè)給藥以收縮鼻甲，在鼻腔黏膜表面至咽后壁用無菌棉簽浸透2%利多卡因進行麻醉。軟化并氣管導(dǎo)管，觀察組患者適時在鼻咽部置入氣管導(dǎo)管，并在氣管導(dǎo)管遠端略低于開口處插入纖維支氣管鏡，將纖維支氣管鏡工作通道內(nèi)預(yù)先放置的硬膜外導(dǎo)管（一次性）伸入咽喉腔，同時噴灑2%利多卡因，成功實施表面麻醉后緩慢推進氣管導(dǎo)管至喉腔部位，對準聲門。對氣管隆突、主支氣管以及聲門進行同法麻醉，然后將硬膜外導(dǎo)管撤除，并將氣管導(dǎo)管遠端推進至聲帶，將纖維支氣管鏡沿開放聲門插入氣管，并沿纖維支氣管鏡將氣管導(dǎo)管快速插入氣管，深入至隆突上方3 cm后即可退鏡取全麻誘導(dǎo)藥快速靜推，將氣管導(dǎo)管妥善固定，機控呼吸。對照組患者不在咽喉腔內(nèi)預(yù)置氣管導(dǎo)管，當在氣管內(nèi)插入纖維支氣管鏡后再行插入氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標及評定標準

對兩組患者不適感、插管操作時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及插管成功率進行記錄。不適感分級如下，0級：未表現(xiàn)不適、保持安靜合作，操作過程中HR、SpO2、NBP增幅低于10%；Ⅰ級：患者表現(xiàn)出不適感，但仍能耐受，保持安靜配合，操作過程中HR、SpO2、NBP增幅保持在10%～20%范圍內(nèi)；Ⅱ級：患者表現(xiàn)出明顯不適感，無法耐受而不能配合操作，需加以限制或者制動，操作過程中HR、SpO2、NBP增幅超出20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

觀察組在一次試插成功率、出血發(fā)生情況方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），詳見表1。在患者感覺方面，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)氣管插管對于存在反流誤吸風(fēng)險、困難氣道以及病情處于危重的患者來說屬于一項安全技術(shù)[2]，而在其操作過程中保證患者平穩(wěn)的生命體征，有效控制不適感和并發(fā)癥發(fā)生率是氣管插管得以成功的有效保障[3]。本次研究表明，喉腔預(yù)置氣管導(dǎo)管與否對于兩組氣管插管操作時間來說并無明顯影響，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明二者具有近似的操作效率。而觀察組患者出現(xiàn)Ⅱ級不適感的例數(shù)明顯低于對照組，應(yīng)與纖維支氣管鏡插管一次成功率密切相關(guān)。纖維支氣管鏡在氣道內(nèi)反復(fù)進出，由此會造成患者咽部、喉腔以及鼻腔出血。而觀察組患者氣管導(dǎo)管直接從聲門口置入，因而更加順利。前期在咽喉腔內(nèi)置入氣管導(dǎo)管，避免了咽喉腔鄰近敏感組織因?qū)Ч艽碳ざ霈F(xiàn)不適感，而纖維支氣管鏡也會在氣管導(dǎo)管限制下不易沿喉腔軸線發(fā)生偏斜，由此有效保障了氣管導(dǎo)管的順利置入[4]。

綜上所述，對于纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)氣管插管患者來說，喉腔預(yù)置氣管導(dǎo)管有利于提高操作成功率，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率率也較小，應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]駱建寧，王安，鄭河榮，等.預(yù)置鼻咽通氣管對改善插入或拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管期間急性上呼吸道阻塞的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：800-802.

[2]符少川，周期，林友才，等.纖維支氣管鏡輔助下左右雙腔氣管導(dǎo)管在胸科手術(shù)患者中應(yīng)用對比[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（13）：2742-2744.

[3]黃小燕，杜少芬，孫艷虹，等.自制單腔雙套囊支氣管導(dǎo)管與雙腔支氣管導(dǎo)管用于單肺通氣的效果對比[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1267-1269.

第5篇：道德觀察范文

[關(guān)鍵詞] 光棒；氣管插管；綜述

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）08（a）-0036-03

Clinical application of lightwand-guided tracheal intubation

LU Yan XU Mingjun

Department of Anesthesiology, the Affiliated Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University, Beijing 100006, China

[Abstract] Lightwand is a new tracheal intubation technique using the nonopaque principle of cervical soft tissues. Lightwngd-guided intubation is easy to operate, is fast, has a high success rate and causes few complications, so it has been widely applied in clinical anesthesia, emergency treatment and other areas. In the guidelines for management of difficult airway, the American Society of Anesthesiologists lists lightwand-guided intubation as one of the difficult airway intubation techniques. In the late 20th century, lightwand-guided intubation is introduced into China and well applied in clinical anesthesia. A clear understanding of the nonopaque principle of cervical tissues and indications, contraindications and limitations of lightwand can improve the effectiveness of lightwand-guided intubation and reduce the incidence of complications. Through the study of recent literatures on lightwand, the clinical application of lightwand is reviewed in order to provide reference for its better application.

[Key words] Lightwand; Tracheal intubation; Review

1957年Macewan首次報道使用光棒氣管插管，1978年Raybum正式將這項技術(shù)命名為光棒插管。光棒氣管插管技術(shù)在國外已廣泛用于臨床麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在困難氣道管理指導(dǎo)中，將光棒插管列為困難氣道插管的技術(shù)之一[1]。二十世紀末，光棒插管技術(shù)被引進到國內(nèi)，在臨床工作中得到了很好的應(yīng)用。本文就光棒的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 光棒構(gòu)造及原理

光棒又稱光索、照明插管芯，是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管，前端裝有燈泡，尾部配有電池和開關(guān)。光棒是利用頸部軟組織透光原理引導(dǎo)導(dǎo)管進入氣管內(nèi)。當帶有光棒的氣管導(dǎo)管通過聲門時，光斑應(yīng)位于環(huán)甲膜正中或向氣管方向延伸。頸前光亮點在喉結(jié)上方，光強度稍弱，表明氣管導(dǎo)管前端可能位于會厭谷；光亮點在喉部兩側(cè)，表明氣管導(dǎo)管可能位于梨狀窩；頸前觀察不到亮點或光亮點非常彌散，表示氣管導(dǎo)管可能入食管[2]。

2 使用光棒的技術(shù)要點

2.1 光棒折彎長度

光棒折彎長度與插管成功與否密切相關(guān)。光棒前端折彎太長易進入食管，折彎過短則很難抵達聲門口。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光棒折彎長度，適用于大多數(shù)患者，但對下頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)明顯異常者（小下頜或長下頜）并不適用。王冬青等[3]研究認為，以“門-甲垂線距離”（患者平臥位，分別從門齒和喉結(jié)向側(cè)面劃一條與手術(shù)床的垂直線，兩垂直線之間的平行距離）作為光棒折彎長度更具有臨床實用性。根據(jù)口腔和咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，軟腭弓與上門牙在同一垂直線上，聲門位于甲狀軟骨最高點下面，光棒折彎處位于軟腭弓，前端抵達聲門口，其長度正好相當于“門-甲垂線距離”。

第6篇：道德觀察范文

[關(guān)鍵詞] 硅膠導(dǎo)尿管；乳膠導(dǎo)尿管；留置導(dǎo)尿；細菌培養(yǎng)

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0067-02

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是指留置導(dǎo)尿管后所引起的泌尿系感染，占醫(yī)院獲得性尿路感染的80%，是一種較常見的醫(yī)院內(nèi)感染，僅次于呼吸系統(tǒng)感染[1]。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染不僅增加了患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量，同時也增加了患者的住院費用，如何有效降低因留置導(dǎo)尿所帶來的細菌感染一直是我們臨床醫(yī)護人員亟待解決的問題。引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，除與患者年齡、自身體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、尿管留置時間、無菌操作等相關(guān)外，導(dǎo)尿管的材質(zhì)亦是重要的因素之一。為了探討硅膠和乳膠兩種不同材質(zhì)的導(dǎo)尿管在導(dǎo)管相關(guān)尿路感染中的影響，該研究對該院泌尿外科2010年3月―2012年3月留置導(dǎo)尿管的患者相關(guān)資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80份病例資料均來自該院泌尿外科，均留置導(dǎo)尿管時間在10 d以上。按入院順序隨機分為觀察組和對照組，每組40例，分別采用硅膠導(dǎo)尿管和乳膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。其中，觀察組男23例，女17例，平均年齡（34.5±7.1）歲，平均尿管留置時間（14.2±3.7） d；對照組男24例，女16例，平均年齡（34.2±6.9）歲，平均尿管留置時間（7.0±1.9）天。兩組患者在性別、年齡、病程、尿管留置時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者留置導(dǎo)尿前均排除尿路感染史，均無糖尿病、敗血癥等容易引起感染的基礎(chǔ)疾病，且聯(lián)合運用抗生素的品種、時間、劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 硅膠導(dǎo)尿管與乳膠導(dǎo)尿管各40根，均由江蘇康諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，符合ISO9001國際質(zhì)量標準。

1.2.2 兩組均由同一個醫(yī)生對患者進行留置導(dǎo)尿，嚴格執(zhí)行無菌操作理念。于拔除導(dǎo)尿管時用消毒棉拭子對尿道口周圍皮膚擦拭1圈后送培養(yǎng)；采用無菌方法留取中段尿送培養(yǎng)；無菌操作下用手術(shù)剪截取剛拔出的導(dǎo)尿管尖端2-4 cm，放入無菌器皿中送細菌培養(yǎng)。

1.2.3 細菌培養(yǎng)及鑒定 細菌培養(yǎng)方法按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[2]；采用美國德靈Micro Scan型全自動微生物分析儀進行菌株鑒定。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿管相關(guān)感染部位的比較

研究資料顯示，觀察組在尿道口周圍皮膚、中段尿及導(dǎo)尿管尖端三個方面的感染例數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組患者細菌種類分布情況的比較

觀察組和對照組細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示細菌種類在尿道口周圍皮膚、中段尿及導(dǎo)尿管尖端的分布情況基本相似，均為單一菌種，以大腸埃希菌為最常見，具體見表2。

3 討論

留置導(dǎo)尿是一種侵入性操作，是引起醫(yī)院內(nèi)尿路感染的直接原因之一，多年來留置導(dǎo)尿管尤其是長期留置的患者往往不可避免的會發(fā)生尿路感染。有研究表明[3]，留置導(dǎo)尿致尿路感染的主要因素是尿管和尿道間隙細菌上行感染，尿管和集尿袋連接處及集尿袋口污染，且留置導(dǎo)尿的時間越長，感染幾率也就越高。然而，導(dǎo)尿管的材質(zhì)是否與尿路感染存在密切的關(guān)系亦是臨床中需要研究并加以重視的問題。

硅膠及乳膠是目前臨床上最常使用的兩種導(dǎo)尿管材質(zhì)，本研究在相同的操作人員采用相同生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品，分別采用硅膠導(dǎo)尿管和乳膠導(dǎo)尿管在嚴格的無菌操作下對所有研究對象進行導(dǎo)尿。結(jié)果顯示，硅膠導(dǎo)尿管組患者的尿路感染幾率較乳膠導(dǎo)尿管組顯著降低，兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

總之，隨著社會的進步以及我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，建議對需要留置導(dǎo)尿尤其是需要長期留置導(dǎo)尿的患者使用對尿道損傷小且舒適度較高的硅膠導(dǎo)尿管。

[參考文獻]

[1] 錢智燕，章明娣.外用碘預(yù)防導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（9）：1291.

[2] 葉應(yīng)嫵.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].南京：東南大學(xué)出版社，2006：734-744.

[3] 陳佩燕，蟻靜君，蔡潔.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的臨床分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（16）：1785-1786.

[4] 鐘導(dǎo)雄，韋莉萍，何肖娟.生物膜形成與留囂導(dǎo)尿管相關(guān)感染的預(yù)防研究進展[J].第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報，2005，28（1）：90-91.

[5] 蘭萌，韋莉萍，周潔，等.3種導(dǎo)尿管材料形成細菌生物膜的對比研究[J].護理學(xué)報，2008，15（8）： 4-6.

第7篇：道德觀察范文

纖維支氣管鏡（以下簡稱“纖支鏡”）引導(dǎo)氣管插管在臨床上已被廣泛應(yīng)用。但在實際操作中，由于鏡頭視野小而口咽腔隙大、鏡管柔軟易彎曲等特點，尋找聲門往往需要很長時間。筆者對市場上常規(guī)的口咽通氣道進行改制，通過改制口咽通氣道（reformed oropharyngeal airway，ROPA）輔助纖支鏡的置入，使實際操作變得簡單快捷、易于掌握。

資料和方法

1 一般資料 選擇25例ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前評估為困難氣道，擬經(jīng)口氣管插管全麻的手術(shù)病人。男性11例，女性14例，年齡18～76歲，身高153～182cm，體重43～98kg。其中頸椎骨折、后仰受限5例，門齒晃缺、外露過多7例，下頜小而內(nèi)收1例，張口困難2例，頸粗短5例，過度肥胖3例，舌體肥大2例。

2 口咽通氣道的改制方法 把普通的口咽通氣道（筆者選用的是崇仁科技生產(chǎn)的90mm中型口咽通氣道）切去一側(cè)邊，切口略大于使用的纖支鏡鏡管直徑。見圖1，為普通口咽通氣道和ROPA的比較。制作完成后對切割產(chǎn)生的銳口進行鈍化處理，以免使用中割傷口腔。

圖1 普通口咽通氣道和改制后的口咽通氣道實物圖片

3 操作方法

術(shù)前半小時常規(guī)給予肌注咪唑安定和阿托品，使病人鎮(zhèn)靜、減少腺體分泌。

3.1 插管前準備

筆者使用的纖支鏡是PENTAX FI-10BS型。先把適合病人的氣管導(dǎo)管套入纖支鏡并固定在纖支鏡上端。在氣管導(dǎo)管和纖支鏡前端涂石蠟油。在纖支鏡的鉗道通路接氧氣，流量8L/min，目的是在操作過程中持續(xù)供氧，提高病人的安全性，并且可以吹開分泌物保持視野清晰[1]。吸引器備用，不常規(guī)接在纖支鏡上，因為此纖支鏡內(nèi)徑小（1.4mm），負壓吸引的效果不佳[2]。

3.2 表面麻醉

先行環(huán)甲膜穿刺，回抽有氣時快速注入2%利多卡因2ml，并囑病人咳嗽。在口咽部分2次噴入7％利多卡因（利舒卡氣霧劑）。

3.3 麻醉誘導(dǎo)、插管

準備工作、表面麻醉完成后開始誘導(dǎo)。囑病人張口放入ROPA，面罩給氧去氮，同時分次小劑量靜注咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg，讓病人處在保留自主呼吸的淺靜脈麻醉狀態(tài)[3]。5分鐘后開始插管，助手固定ROPA在口腔正中。操作者將纖支鏡沿ROPA沒開側(cè)口的一邊插入以免滑出。穿過ROPA到達聲門時，助手在鉗道通路內(nèi)注入2%利多卡因3ml。纖支鏡進入聲門后操作者將纖支鏡頭端位置固定在距離隆突3～5cm處（纖支鏡進入氣管太淺在插管過程中容易滑出）。助手將纖支鏡從ROPA側(cè)口移出，ROPA放置在口角（以防病人咬壞纖支鏡），然后將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡送入氣管。如果在通過聲門時遇到阻力，可稍退氣管導(dǎo)管后逆時針旋轉(zhuǎn)90°，再緩慢推進 [4]。氣管導(dǎo)管插入氣管后即刻加深麻醉。

記錄從開始置入纖支鏡至尋找到聲門和完成氣管插管時間。測量門齒到聲門距離。觀察氣管插管過程中SpO2變化。觀察口腔損傷情況。

結(jié) 果

全組25例氣管插管均一次成功。從開始置入纖支鏡至找到聲門時間為8s～43s、完成氣管插管時間為47s～4.4min。所有患者氣管插管過程中SpO2保持在90％～100％。無一例口腔損傷。

討 論

纖支鏡引導(dǎo)氣管插管因其直觀、成功率高、損傷小已成為很多困難插管的首選[4]。但在實際操作中，由于鏡頭視野小而口咽腔隙大，當纖支鏡進入口腔后缺乏有效的參照物、鏡管柔軟易彎曲，加上舌體的阻擋等多種因素，較難把握纖支鏡前進方向，找到聲門往往需要很長時間。還有的方法是用喉鏡輔助暴露會厭，然后在明視下把纖支鏡置于會厭附近幫助纖支鏡置入聲門，但這對真正張口困難、牙齒晃缺的病人來說也不可取。

使用ROPA，有以下優(yōu)點：1、保持了氣道的通暢。在誘導(dǎo)、插管過程中，ROPA可防止舌跟后墜引起的氣道梗阻2、纖支鏡穿過ROPA后就在會厭、聲門附近，相對縮短了纖支鏡在口腔內(nèi)行進的路程。筆者測量了25例病人從門齒到聲門的距離，為12.8～16.7cm，其中纖支鏡行進在ROPA里面的長度是10.6cm。3、降低了操作難度，使纖支鏡引導(dǎo)氣管插管更簡單快捷、更易掌握。全組25例病人尋找聲門時間均很短，插管時間長的4例病人都是氣管導(dǎo)管通過聲門時遇到阻力，花費了較多的時間。4、改制材料易得，制作過程簡單，可消毒后重復(fù)使用。5、插管過程不使用喉鏡，對病人牙齒、口腔軟組織的損傷小，對張口小無法置入喉鏡和門齒殘缺晃動的病人尤為實用。

結(jié)論：ROPA在輔助纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管中效果確切，且改制簡單方便，有臨床實用價值。

參考文獻

1 王祥瑞，杭燕南，孫大金.異丙酚、咪唑安定和氟哌利多對纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管病人的鎮(zhèn)靜作用.中華麻醉學(xué)雜志，2001，7：430～431.

2 姚尚龍，王俊科，主編.臨床麻醉學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.60.

第8篇：道德觀察范文

在傳統(tǒng)的道德取向中，皮亞杰和柯爾伯格的公正倫理一直以來在西方社會占據(jù)著權(quán)威性的地位，直到20世紀70年代，伴隨著人們對道德判斷問題的持續(xù)關(guān)注以及女性主義運動的發(fā)展，吉利根的關(guān)懷倫理打破了公正倫理的“一統(tǒng)”局面，對公正取向的道德認知發(fā)展理論提出了質(zhì)疑并進行了修正，為個體道德認知思維發(fā)展開啟了一個新的動態(tài)研究。

一、吉利根的道德關(guān)懷倫理

（一）吉利根對道德公正倫理的質(zhì)疑和修正

早年，吉利根曾作為柯爾伯格的助手講述著弗洛伊德、皮亞杰和柯爾伯格的心理學(xué)著作，但慢慢地，她在研究中聽到了一種不同的聲音，她考究了大量的文獻著作，對道德公正取向的唯一性提出質(zhì)問。

通過對女性的大量訪談和傾聽，再加上自己的文獻研究。首先，她發(fā)現(xiàn)皮亞杰和柯爾伯格的公正取向的道德倫理，是基于人們生活中對責(zé)任和義務(wù)明確的需要，是對平等、權(quán)利的追求的需要，更多關(guān)注客觀標準，趨向于用社會定立的公正的道德規(guī)范來解決道德問題，其次，在皮亞杰和柯爾伯格最初的理論假設(shè)的研究中，自主地將公正定義為道德，并按照這一思路研究下去，致使公正成為唯一的道德價值取向。另外，在研究方法上又將公正作為研究的前提，局限了研究的其他可能性。作為研究的被試者基本都是男性，將女性的心理發(fā)展默然地遵循了男性的研究標準。而且，不論是在情景故事的研究中還是臨床試驗中，其問題探究都是關(guān)于被試是否按“公正”的原則處理問題，所記錄下來的結(jié)果當然也不可避免是有關(guān)公正的道德判斷和推理。顯然，皮亞杰和柯爾伯格的道德倫理研究中忽視了女性的自我概念和道德概念及其建構(gòu)，排斥了關(guān)懷和愛的需要在道德發(fā)展中的重要作用，忽視了關(guān)懷倫理。

（二）吉利根關(guān)懷倫理的基本觀點

吉利根的關(guān)懷倫理的道德價值觀與情感直接聯(lián)系，重視人的情感體驗，并認為，道德問題的解決需要依賴關(guān)心、真情。

在吉利根《不同的聲音》一書中，介紹并分析了29位來自不同種族、擁有不同生活背景的婦女關(guān)于墮胎的態(tài)度，她觀察到，在女性處理此類道德問題時，考慮的是實現(xiàn)關(guān)懷和避免傷害，她們不是對道德問題難以判決而是反復(fù)考慮道德問題的現(xiàn)實復(fù)雜性。基于此，吉利根將女性的關(guān)懷倫理歸為三個階段，第一個階段是確保自己生存的自我關(guān)懷階段，在這一階段的女性認為，道德只不過是外部強加的力量干涉。第二個階段是自我犧牲的階段，這一階段是對上一個階段的反思和批判，承認并摒棄第一階段的自私，將“善”作為重要指向，將關(guān)懷投射到他人身上。第三個階段，也是關(guān)懷倫理的最高階段，即非暴力的階段，這時候的女性既能聽到自己的聲音，也能聽到他人的聲音，并能調(diào)節(jié)兩種不同的聲音的差異，平衡傷害與關(guān)懷。

（三）吉利根女性主義關(guān)懷倫理的重要價值

首先，吉利根最大的貢獻就是《不同的聲音》的編著，她成功地將女性帶入了心理學(xué)世界，重新詮釋了傳統(tǒng)倫理學(xué)，以責(zé)任和關(guān)懷填補公正倫理學(xué)的不足。不論支持“公正倫理”的人們?nèi)绾渭踊蚴菓嵖?，都不能否認男女兩性在道德認知和思考方式上的差異，都不能否認女性在道德推理和判斷上的獨有視角。而且隨著腦科學(xué)的研究發(fā)展，發(fā)現(xiàn)男性和女性在道德問題的處理上，所呈現(xiàn)的腦激活模式是不同的，男性和女性有著不同的道德態(tài)度結(jié)構(gòu)。

其次，吉利根的關(guān)懷倫理還被應(yīng)用到道德教育中。這就是美國斯坦福大學(xué)的教授內(nèi)爾?諾丁斯提出的關(guān)懷教育理論，以關(guān)懷倫理的視角看待道德教育，并將道德教育的內(nèi)容和策略具體化，她認為道德教育一定要以關(guān)懷為核心來進行，不僅要對自己關(guān)懷，還要對他人、對社會、對一切植被動物都要施以關(guān)懷的態(tài)度，同時，她還主張將這種關(guān)懷教育普及全社會中去，而不僅僅在家庭、學(xué)校實施。諾丁斯教授的關(guān)懷教育理論對道德教育的發(fā)展頗有影響。

最后，吉利根關(guān)懷倫理的出現(xiàn)，讓“情感與關(guān)心”在道德發(fā)展的研究上成為重要的研究議題，一改道德心理學(xué)忽視道德情感的局面，重新審視道德取向的問題。道德研究視域中，不再只關(guān)注人與人之間的平等，還需要注意人們之間的情感連接，不再像以往那樣用公正的標準要求別人，同時也有意識地為他人設(shè)身處地，懂得體恤和理解。

二、我國道德關(guān)懷的差序存在

在西方道德取向中的關(guān)懷倫理，也存在于中國傳統(tǒng)的道德系統(tǒng)中，只是基于中國傳統(tǒng)的儒家文化影響，基于中國特有的歷史、生產(chǎn)方式、地理位置等因素，中國的道德關(guān)懷以一種“差序”的狀態(tài)運行。

這種差序自古以來都體現(xiàn)得十分明顯。“刑不上大夫，禮不下庶人”就是這種差序觀念的經(jīng)典體現(xiàn)，儒家文化中，雖然講究“仁愛”，但是這種仁愛也是建立在等差的社會觀念上。再有，歷史上的“三綱五?！薄叭龔乃牡隆钡润w現(xiàn)了對古代女性的差別對待，而這種男尊女卑的傳統(tǒng)思想在教育中也深有映射，1904年，清政府推行了中國的第一個現(xiàn)代學(xué)制――癸卯學(xué)制，規(guī)定男女不得同校，直到1912-1913年間，南京臨時政府頒布了壬子癸丑學(xué)制，才第一次允許男女同校學(xué)習(xí)。直到現(xiàn)代社會，雖然隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，我們的自我意?R和民主觀念都在不斷覺醒，但我們依然還是可以切身感知到這種道德關(guān)懷差序存在的現(xiàn)實。在中國這樣一個以血緣、地緣聯(lián)系成網(wǎng)的熟人社會，人們總是對自己圈子內(nèi)的人施以關(guān)懷，而對圈外的人甚是冷漠，對待陌生人基本上看不到道德關(guān)懷的彰顯。

在中國這樣一個具有傳統(tǒng)等級觀念且穩(wěn)定存在的國度，人們的關(guān)懷不是平等地涉及每一個人，是有差別有距離的關(guān)懷，隨著距離的疏遠，這種差別就越明顯，關(guān)懷程度就越是微小。

差序關(guān)懷最顯著的一個弊端，就是沒有做到關(guān)懷的一致性，缺乏普世價值。不能保證自己的道德價值觀對所有人都有效，無形中踐行著等差的德性，只善待了圈內(nèi)人忽視了其他人，摒棄了道德的本質(zhì)力量。另外，差序關(guān)懷也是我們在道德教育中收效甚微的原因之一，老師所教授的“無差別的道德認知、道德情感、道德行為”與現(xiàn)實中學(xué)生們所看到的現(xiàn)實不一致，造成了學(xué)生心理的躊躇、矛盾以及多面性。

三、吉利根的關(guān)懷倫理對我國道德關(guān)懷差序存在的啟示和糾正

差序關(guān)懷已經(jīng)嚴重影響中國人現(xiàn)代的道德生活，同時對我國社會道德的發(fā)展非常不利，我們必須深刻反省這種差序關(guān)懷的存在，并從吉利根的關(guān)懷倫理中得到啟發(fā)，糾正目前的差序關(guān)懷并重新構(gòu)建我國的道德關(guān)懷倫理，提升國民的整體道德素養(yǎng)。

首先，要重視對女性的關(guān)懷，重視女性教育，差序關(guān)懷的改善必須從取消對兩性的差別對待入手。在西方公正倫理的構(gòu)建中，皮亞杰和柯爾伯格等人將被試者從男性中抽取，將女性的情感和關(guān)愛的道德顯現(xiàn)自動屏蔽，以男性的道德標準裝裱女性的道德意志，不論是一種研究方法的失誤還是性別上的偏差，都嚴重忽視了女性的道德關(guān)懷。在道德情景中女性所流露的理解、關(guān)心等情感被束之高閣。在中國，女性自古受到各種禮節(jié)和社會意識形態(tài)的規(guī)制，自我概念和道德概念模糊，對女性的關(guān)懷遠不及對男性的尊崇，以致差序關(guān)懷在女性身上映射得十分明顯。當然，隨著時代的進步，女性正在逐步獲得獨立地位，但這并沒有消除男女兩性在道德發(fā)展中所固有的差別，據(jù)此，基于糾正我國道德關(guān)懷差序存在的需要，一定要重視女性在道德發(fā)展中的獨有視角，注意女性與男性道德發(fā)展中的不同，多傾聽女性內(nèi)心的真實想法，真誠地交流道德情感，在實際的道德生活中，提升她們的道德判斷、道德選擇能力，提高女性在道德行為中的主體意識。

第9篇：道德觀察范文

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡；雙腔支氣管導(dǎo)管；血氧飽和度

文章編號：1009-5519（2007）10-1426-02 中圖分類號：R444 文獻標識碼：A

隨著胸心外科的發(fā)展、胸腔鏡的出現(xiàn)及微創(chuàng)手術(shù)的推廣，單肺通氣(OLV)得到了廣泛的應(yīng)用。OLV的前提是有雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）對雙側(cè)肺完善的隔離。以雙腔管插管行OLV時，雙腔管位置的正確與否非常重要。當雙腔管的位置錯誤時可能會出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良等。判斷DLT位置的方法可以有傳統(tǒng)的聽診法，也有新起的纖維支氣管鏡（FOB）定位。本文就這兩種方法定位的DLT在手術(shù)中OLV時患者的血氧飽和度及肺塌陷的程度進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料：100例需行OLV的行左支氣管插管的胸外科患者，年齡35 65歲，體重50 70 kg，ASAⅠ Ⅱ級。雙腔管的型號及大小根據(jù)患者的具體情況決定，一般為35～39號。其中60例為普通組，行DLT插管后以聽診法定位，根據(jù)聽診結(jié)果調(diào)整雙腔管位置。40例為FOB組，在FOB引導(dǎo)下行雙腔管插管。

1.2 方法：麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1 0.2 mg/kg、維庫溴銨0．1 0.2 mg/kg和芬太尼4 6 ?滋g/kg靜脈滴注。麻醉維持采用1% 2%安氟醚吸入、芬太尼及維庫溴銨靜脈注射，根據(jù)患者術(shù)中生命體征、手術(shù)情況按需調(diào)整給藥。

患者入室后接監(jiān)護儀監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓。記錄OLV后20分鐘時患者的血氧飽和度。當OLV不能維持血氧飽和度在98%以上時，給非通氣側(cè)以1 3 L/min吹入純氧，若血氧飽和度仍不能維持在90%以上則用FOB調(diào)整導(dǎo)管位置或放棄OLV。

開胸后觀察肺塌陷程度。若肺能完全塌陷，且不隨呼吸增大，則為塌陷好，否則為不好。

判斷導(dǎo)管位置的方法：（1）聽診法：氣管氣囊充氣，聽診，調(diào)整雙腔管位置至雙肺都能聽到滿意的呼吸音，再雙側(cè)肺分別行OLV，聽診、調(diào)整雙腔管位置至通氣側(cè)能聽到滿意的呼吸音，而非通氣側(cè)無明顯的呼吸音。（2）FOB法：將FOB插入右支，在雙腔支氣管導(dǎo)管的開口處可見到氣管腔，隆突，在明視下將左支氣管導(dǎo)管插入左支氣管，并見右支氣管開口以及左側(cè)支氣管內(nèi)已充氣的藍色套囊，恰好在隆突下約0.5 1 cm，然后將FOB插入左側(cè)支氣管導(dǎo)管，在導(dǎo)管管端孔可以見到左支氣管，左上，左下肺葉支氣管開口。

1.3 統(tǒng)計方法：分別統(tǒng)計聽診組和FOB組的血氧飽和度在OVL 20分鐘時降至90%以下，91% 97%之間，98% 100%之間的例數(shù)，進行等級資料的秩和檢驗，判斷兩組之間有無差別。對兩組患者肺塌陷好及不好的例數(shù)行卡方檢驗以判斷兩組之間有無差別。P

2 結(jié)果

FPB組40例患者OLV時血氧飽和度都在98%以上，而聽診組血氧飽和度90%以下18例，90% 97% 10例，98% 100% 32例，兩組比較差異有顯著性（P

3 討論

肺部手術(shù)使用雙腔管最大的優(yōu)點是能使術(shù)側(cè)肺(或患肺)與健側(cè)肺的通氣完全分開。既往雙腔管麻醉主要用于合并有大量膿(痰)液或咯血的胸科手術(shù)患者，可防止分泌物(膿、痰、血)流進健肺或癌栓落入健肺而致感染播散和(或)發(fā)生急性呼吸道梗阻窒息的危險。隨著胸外科的發(fā)展和胸腔鏡的應(yīng)用，雙腔管的應(yīng)用具有了更深更廣的價值：（1）在全肺葉切除或支氣管袖狀切除時，兩肺可在同一或不同時期，分別采用相同或不同的通氣方式，既便于手術(shù)又能保障安全；（2）雙腔管可使術(shù)側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野充分暴露、安靜，使術(shù)者在危險區(qū)進行精細操作，大大縮短手術(shù)與麻醉時間，提高了手術(shù)的質(zhì)量；（3）在有肺泡破裂等使用胸腔鏡探查操作時，可避免胸腔內(nèi)電灼與高壓氧接觸發(fā)生燃燒爆炸的危險，同時術(shù)野更開闊，手術(shù)效果更好；（4）自發(fā)性肺不張者，可在胸腔鏡下采用雙腔管進行單肺膨脹，效果更理想。

目前臨床上最常使用的DLT是Robertshaw系列，因無隆突鉤，故有插管較簡單但管端容易錯位的特點。而DLT管端位置不當危險性很大，它可加重OLV時的低氧血癥，如不及時糾正，可導(dǎo)致患者術(shù)中死亡[1]。傳統(tǒng)的聽診定位法簡單易行，但存在一定的錯位率。由此可導(dǎo)致OLV時血氧飽和度的下降。本文中聽診組60例患者中血氧下降至90%以下的就有18例，占30%。導(dǎo)致其錯位的原因可能有：(1)傳導(dǎo)音與呼吸音難以區(qū)別；(2)大部分成人的主支氣管直徑都略粗于雙腔導(dǎo)管的支氣管部分的外徑，以至導(dǎo)管易進入遠側(cè)管徑較細的部分或下一級支氣管，由此導(dǎo)管定位過深的比率較高，(3)氣道內(nèi)分泌物較多甚至堵塞氣道而影響聽診。

我科自應(yīng)用纖支鏡對雙腔管直接觀察定位后，未再出現(xiàn)對位不良的狀況，提高了雙腔插管的準確性和安全性。FOB能直視下完成定位過程，成功率100%[2]。有關(guān)FOB下雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位標準大多參照PD Slingerm[3]的方法，以后有學(xué)者為了進一步分析雙腔支氣管導(dǎo)管插管后位置的情況加以改進，其中導(dǎo)管錯位為：導(dǎo)管較正確位置移動大于0．5 cm[4]。

OLV時維持血氧更多地取決于氣道通暢(即保證DLT位置正確)，而生理性因素(如分流、肺功能等)不是主要因素。開胸手術(shù)用FOB引導(dǎo)下雙腔支氣管導(dǎo)管定位將現(xiàn)代光纖維技術(shù)、信息技術(shù)運用到臨床麻醉工作中，具有很強的先進性。導(dǎo)管定位正確為手術(shù)野獲得滿意肺隔離效果，保證OLV時的有效肺泡面積，為手術(shù)操作提供了良好的條件，提高了麻醉的安全性。