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目的 研究乙型肝炎(hbv)肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（sbp）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 調(diào)查研究濟(jì)南市傳染病醫(yī)院568例住院乙型肝炎肝硬化患者的人口資料、血生化、hbv血清學(xué)及病毒學(xué)指標(biāo)，采用spss 軟件13.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 568例患者中，228例合并sbp，單因素分析顯示，sbp組患者的總膽紅素（tbil）、凝血酶原時(shí)間（pt）、甘油三酯（tg）水平與脾臟厚度均明顯高于非sbp組患者，sbp組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt）、白蛋白（alb）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ggt）、膽固醇（ch）及血小板（plt）水平均明顯低于非sbp組患者；兩組患者在性別、飲酒史、hbeag陽性、是否并發(fā)糖尿病、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast）、甲胎蛋白（afp）、堿性磷酸酶（akp）及門靜脈直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)整性別、年齡、飲酒史、akp異常、plt異常、hbeag、alt＞200u/l、ast＞200u/l及門靜脈直徑＞1.4cm等因素后，多因素logistic回歸分析顯示：tbil＞50μmol/l、alb＜35g/l、ch＜2.6mmol/l及脾臟厚度＞4cm是乙型肝炎肝硬化并發(fā)sbp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 tbil升高、alb降低、ch降低、脾臟腫大是乙型肝炎肝硬化并發(fā)sbp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,肝功能低下和脾臟腫大與sbp的發(fā)生密切相關(guān)，門靜脈增寬不是并發(fā)sbp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
【關(guān)鍵詞】 肝炎 乙型 肝硬化 腹膜炎
peritonitis in hepatitis b virus related liver cirrhosis
li qiang1, liu yuejin2, li wenwen1, yu jinhong1, liu li1, yang xia1
(1. second department of liver diseases； 2. department of nosocomial infection,
jinan infectious disease hospital, jinan 250021, china)
to investigate the factors associated with the presence of spontaneous bacterial peritonitis (sbp) in patients with hepatitis b virus(hbv)related liver cirrhosis. methods 568 patients with hbvrelated liver cirrhosis hospitalized in jinan infectious disease hospital were investigated. demographic data and biochemical parameters were analyzed by using spss software. results the prevalence rate of sbp was 40.1% in the cohort studied. univariate analysis showed that the tbil, pt and tg levels, and the thickness of the spleen were higher, however, the alt, alb, ggt, ch and plt levels were lower in the sbp group than those in the nonsbp group. there were no statistical differences in gender, alcohol abuse, hbeag, presence of diabetes, age, ast, afp, akp and diameter of portal vein levels between the two groups. after adjustment of gender, age, alcohol abuse, akp abnormal, plt abnormal, hbeag, alt, ast and diameter of the portal vein, multiple regression analysis showed that tbil＞50μmol/l, alb＜35g/l, ch＜2.6mmol/l and splenomegaly were independent risk factors of the presence of sbp. conclusions increased bilirubin, decreased albumin and cholesterol and splenomegaly are independent risk factors of the presence of sbp. impaired liver function and splenomegaly, but not enlargement of portal vein diameter, are associated with the presence of sbp in hbvrelated cirrhosis.
key words: hepatitis b; liver cirrhosis; peritonitis
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, sbp）是指在腹腔及鄰近組織無感染源的情況下發(fā)生的腹水感染，常見于肝硬化患者, 發(fā)病率約占住院肝硬化患者的7%～30%［1］。在我國(guó)，sbp最常見于乙型肝炎肝硬化患者，有關(guān)肝硬化并發(fā)sbp危險(xiǎn)因素的分析國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但既往的研究或者樣本量偏少、統(tǒng)計(jì)分析采用單因素的方法，或研究的因素不夠全面，研究對(duì)象中混雜著各種病因的肝硬化患者，不能充分闡明乙型肝炎肝硬化并發(fā)sbp危險(xiǎn)因素［24］。為此，本研究調(diào)查了濟(jì)南市傳染病醫(yī)院2005年住院的乙型肝炎肝硬化患者568例，分析研究并發(fā)sbp的危險(xiǎn)因素。
1 資料與方法
1.1 資料
1.1.1 病例選擇 2005年1月至2005年12月期間，在濟(jì)南市傳染病醫(yī)院住院的乙型肝炎肝硬化患者568例，診斷均符合2000年第10次全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除肝細(xì)胞癌、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性肝炎及合并其他肝炎病毒感染等。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷參照1988年全國(guó)腹水學(xué)術(shù)討論會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］。b超檢查脾臟厚度大于4cm者定義為脾臟腫大，門靜脈直徑大于1.4cm定義為門脈增寬。收集患者的年齡、性別、飲酒史等人口資料，檢測(cè)肝功能、甘油三酯等生化指標(biāo)，乙肝血清學(xué)標(biāo)志等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。所有患者常規(guī)進(jìn)行b超檢查。合并腹水的患者常規(guī)行腹腔診斷性穿刺。 這568例患者，其中合并sbp的患者228例，為sbp組；不合并sbp的患者340例，為非sbp組。
1.1.2 儀器與藥品 ci 8200生化免疫分析系統(tǒng)系abbott公司產(chǎn)；stago血凝儀系法國(guó)stago公司生產(chǎn)；bayer120血常規(guī)分析儀由日本sysmex公司提供；抗體試劑均系上海雅培制藥有限公司生產(chǎn)。
1.2 方法 采用ci 8200生化免疫分析系統(tǒng)，檢測(cè)肝功能、血糖（glu）、甘油三酯（tg）、膽固醇（ch）及乙肝血清學(xué)標(biāo)志等生化與免疫學(xué)指標(biāo)。應(yīng)用stago血凝儀，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（pt）、凝血酶原活動(dòng)度等。用bayer 120血常規(guī)分析儀，檢測(cè)血小板（plt）等指標(biāo)。用elisa法檢測(cè)抗丙型肝炎病毒(hcv)、抗艾滋病毒（human immunodeficiency virus,hiv)及甲、戊肝病毒抗體等指標(biāo)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss13.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采取chisquare檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、mannwhitney檢驗(yàn)或kruskalwallis檢驗(yàn)。用多因素logistic回歸分析乙型肝炎肝硬化并發(fā)sbp的危險(xiǎn)因素。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 乙型肝炎肝硬化并發(fā)sbp患者的特點(diǎn) 見表1。sbp組患者的總膽紅素（tbil)、pt、tg水平與脾臟厚度均明顯高于非sbp組患者；sbp組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt)、白蛋白（alb)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyltransferase,ggt)、ch及plt水平均明顯低于非sbp患者；兩組患者在性別、飲酒史、hbeag陽性及是否并發(fā)糖尿病上無明顯差異，兩組患者的年齡、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,ast)、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,afp)、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，akp）及門靜脈直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討 論
sbp是肝硬化失代償期的重要并發(fā)癥之一，sbp的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。一般認(rèn)為sbp的發(fā)生與基礎(chǔ)肝病的嚴(yán)重程度及門靜脈高壓有關(guān)，影響肝硬化腹水產(chǎn)生的因素都可能在sbp的發(fā)生中起著重要的作用［7］。
本研究首先用單因素分析的方法分析了乙肝肝硬化并發(fā)sbp患者的特點(diǎn)，與非sbp患者相比有以下特點(diǎn)：① 反映肝臟嚴(yán)重?fù)p傷的指標(biāo)血清膽紅素水平，sbp組患者明顯高于對(duì)照組；② 反映肝臟合成功能的指標(biāo)白蛋白與膽固醇水平，sbp組明顯低于對(duì)照組；③ 與門脈高壓相關(guān)的指標(biāo)脾臟厚度，sbp組明顯大于非sbp組，但是門靜脈直徑兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也是本研究一個(gè)很有意義的發(fā)現(xiàn)。
在單因素分析的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步做了多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示：調(diào)整性別、年齡、飲酒史、akp異常、plt異常、hbeag、alt水平、ast水平及門靜脈直徑等因素后，血清膽紅素升高、白蛋白低于正常、ch降低及脾臟腫大是肝硬化合并sbp的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血清膽紅素升高、白蛋白低于正常、ch降低從不同側(cè)面反映了肝臟損傷及肝臟合成功能下降的情況。與單因素分析的結(jié)果一致，脾臟腫大而不是門脈增寬是肝硬化合并sbp的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
嚴(yán)重的肝臟損傷及肝功能低下在sbp的發(fā)生中起著非常重要的作用。白蛋白水平在sbp的發(fā)生中起著最為重要的作用，與白蛋白水平正常者相比，白蛋白異常者發(fā)生sbp的or值為7.9。低白蛋白導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，一方面反映了肝臟的合成功能的降低，另一方面在腹水產(chǎn)生、sbp發(fā)生中起著直接的作用。血清膽紅素升高反映了肝臟嚴(yán)重的損傷、ch降低反映了肝臟合成功能的下降，二者都體現(xiàn)了肝功能的下降，肝臟可能合成很多在免疫方面起重要作用的物質(zhì)，這些物質(zhì)的缺乏對(duì)全身免疫可能都起著作用。從sbp患者腹水中分離出來的細(xì)菌多為腸道細(xì)菌，這表明細(xì)菌來自于胃腸道，但細(xì)菌通過什么途徑進(jìn)入腹水中目前尚未完全明確。據(jù)推測(cè)可能有以下途徑［8］：① 細(xì)菌通過腸壁直接達(dá)到腹腔；② 側(cè)支循環(huán)開放；③ 淋巴液引流異常。機(jī)體防御功能低下是發(fā)生sbp的促進(jìn)因素，主要有以下幾個(gè)方面［8］：① 肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，特別是kupffer細(xì)胞功能低下，使本來能被清除的腸道細(xì)菌直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而引起腹腔感染；② 免疫系統(tǒng)功能低下，長(zhǎng)期慢性肝病者營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，加上脾功能亢進(jìn)，干擾、削弱了免疫機(jī)制；③ 腹水抗菌的活力低下，sbp在非肝源性腹水中極為少見，提示肝病門脈高壓腹水本身可能易招致sbp。有研究表明，肝硬化腹水的殺菌活力和調(diào)理素活性均顯著降低。
本研究一個(gè)有意義的發(fā)現(xiàn)是：脾臟腫大而不是門靜脈增寬在sbp發(fā)生中起著獨(dú)立的作用。脾臟厚度＞4cm發(fā)生sbp的or值為1.826。脾臟厚度、門靜脈直徑與門靜脈壓力密切相關(guān)，但并不是線性相關(guān)。這提示在臨床實(shí)踐中我們不僅要注意脾大對(duì)血小板、白細(xì)胞等的影響，其在sbp的發(fā)生中同樣起著非常重要的作用。我們不能解釋為什么門靜脈是否增寬與門脈高壓相關(guān)，但并非sbp發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這需要更多的研究，特別是前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。
總之，膽紅素升高、白蛋白降低、膽固醇降低及脾臟腫大是乙型肝炎肝硬化合并sbp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。門靜脈增寬與sbp的關(guān)系尚有待于進(jìn)一步探討。
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【關(guān)鍵詞】 肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；病原菌；耐藥性
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎作為肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥， 其發(fā)生率為10%～25%， 具有較高病死率[1]。近年來， 隨著廣譜高效抗菌藥物的出現(xiàn)， 病死率明顯下降。肝硬化患者的自身免疫功能低下， 一旦發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水， 則預(yù)示著病情的惡化， 將嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后質(zhì)量[2]。所以， 對(duì)于肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎， 做好早期診斷、早期治療， 具有非常重要的臨床意義。本研究中， 2012年3月至2013年3月期間， 河南省鄭州人民醫(yī)院診治的30例肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水患者， 進(jìn)行腹水病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)， 現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。
1 資料及方法
1. 1 一般資料 2012年3月至2013年3月期間， 我院診治的30例肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水患者， 其中男22例， 女8例， 年齡25.0～73.0歲， 平均年齡（45.0±5.0）歲。
1. 2 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2000年全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的《自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎》， 將自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納如下：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、腹痛等癥狀；腹部張力增高， 伴有壓痛、反跳痛；腹水迅速增多， 利尿劑治療的療效不佳；腹水檢查白細(xì)胞>0.5×109/L、多核細(xì)胞>250×106/L；腹水培養(yǎng)陽性；排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。
1. 3 細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) 抽取腹水大約20 ml， 嚴(yán)格無菌操作， 其中10 ml腹水接種于血培養(yǎng)基中， 35℃、需氧條件下， 培養(yǎng)16～24 h， 對(duì)于疑似菌落， 制備懸液， 置于Microscan auto-4細(xì)菌鑒定儀， 進(jìn)行菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)。另外10 ml進(jìn)行腹水常規(guī)、生化檢測(cè)， 同時(shí)進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)。
2 結(jié)果
2. 1 肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水病原菌構(gòu)成 30例肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者， 分離出15株陽性病原菌（50.0%）， 其中9例大腸埃希菌（60.0%）、2例肺炎克雷伯桿菌（13.3%）、4例其他桿菌（26.7%）， 詳細(xì)結(jié)果見表1。
2. 2 肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水藥敏試驗(yàn)結(jié)果 15株陽性病原菌的藥敏試驗(yàn)得到14株耐藥菌（93.3%）， 其中12株革蘭陰性菌（6株耐氨芐西林， 4株耐頭孢唑啉， 2株耐其他抗菌藥）、2株革蘭陽性菌， 詳細(xì)結(jié)果見表2。
3 討論
肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水是肝硬化失代償期的感染性并發(fā)癥， 肝硬化失代償期患者的免疫能力低下， 門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血， 以及腸道黏膜病變， 腹壁防御能力的降低， 通透性增加等， 都為腸道致病菌的定植， 創(chuàng)造生存條件[3]。肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)， 預(yù)示病情的惡化， 所以， 對(duì)于肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水， 要做到及早發(fā)現(xiàn)、及早治療， 有效控制病情發(fā)展。近年來， 隨著新型抗菌藥物的應(yīng)用， 肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水的細(xì)菌譜有所變化， 絕大多數(shù)肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的腹水病原菌培養(yǎng)為單一細(xì)菌感染， 少數(shù)為多種細(xì)菌感染。并且， 多數(shù)肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示， 以革蘭陰性桿菌為主， 約占60%～80%。而革蘭陰性桿菌中， 以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主， 革蘭陽性球菌以葡萄球菌為主。小腸細(xì)菌移位是肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者形成腹水的主要發(fā)病機(jī)制[4]。
針對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 選擇敏感抗生素， 避免真菌的產(chǎn)生， 減少抗真菌藥物的毒副反應(yīng)。通過病原菌分析和藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌對(duì)多種抗菌藥物具有較高耐藥性， 尤其是對(duì)第三代頭孢菌素具有更高耐藥性。肝硬化患者長(zhǎng)期藥物治療， 出現(xiàn)較高耐藥性， 所以合理選用抗生素對(duì)于患者的預(yù)后， 具有非常重要的臨床意義。
本研究中， 30例肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水患者中， 共培養(yǎng)15株陽性病原菌（50.0%）， 其中9例大腸埃希菌（60.0%）、2例肺炎克雷伯桿菌（13.3%）、4例其他桿菌（26.7%）。15株陽性病原菌的藥敏試驗(yàn)得到14株耐藥菌（93.3%）， 其中12株革蘭陰性菌、2株革蘭陽性菌?？偠灾?， 根據(jù)病原菌及其耐藥性， 合理選擇抗菌藥物， 能夠減少患者的藥物毒性損傷。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】 目的 探討多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療(MDT)后麻風(fēng)菌的活性及復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法 用熒光素乙酰乙酸鹽(FDA)和溴乙啡啶(EB)雙熒光染色法檢測(cè)麻風(fēng)菌的活性，抗酸染色 (AFB)記錄細(xì)菌指數(shù)(BI)及形態(tài)指數(shù)(MI)。結(jié)果 檢測(cè)多菌型麻風(fēng)患者共29例，其中初治MDT期滿22例，復(fù)發(fā)MDT期滿7例，共檢出綠染菌4例?？顾崛旧榫栃哉咧袕?fù)發(fā)患者平均BI高于初治患者平均BI，兩者間差異有非常顯著性(P
【關(guān)鍵詞】 聯(lián)合化療 麻風(fēng)菌 活性 復(fù)發(fā)
Study on viability of mycobacterium leprae after multidrug therapy in multibacillary leprosy and relapse
【Abstract】 Objective To investigate viability of M. leprae after multidrug therapy(MDT) in multibacillary leprosy and relapse.Methods Viability of M.leprae was defected with fluorescent staining procedure(FDA／EB)and AFB for bacteria index(BI)and modality index.Results A total of 29 cases multibacillary leprosy patients，including 22 cases after MDT， 7 cases relapse after MDT，and 4 of them were green-stained bacilli.The BI of relapse patients with MDT 2 years was significantly higher than that BI first patients with MDT 2 years(P
【Key words】 multidrug therapy mycobacterium leprae viability relapse
麻風(fēng)病存在復(fù)發(fā)是一個(gè)公認(rèn)的問題，不管是以前的單療還是現(xiàn)在使用的聯(lián)合化療，復(fù)發(fā)都不可避免。因此早期發(fā)現(xiàn)、及早治療對(duì)防止患者畸殘及傳播顯得尤為重要。由于在復(fù)發(fā)患者中，多菌型麻風(fēng)(MB)比少菌型麻風(fēng)(PB)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高得多［1］，因此預(yù)防多型麻風(fēng)的復(fù)發(fā)更值得關(guān)注。用熒光素乙酰乙酸鹽(FDA)和溴乙啡啶(EB)雙色熒光染色法檢測(cè)麻風(fēng)菌的活性在國(guó)內(nèi)外早有報(bào)道，筆者試圖采用FDA／EB熒光染色檢測(cè)MB及復(fù)發(fā)患者聯(lián)合化療(MDT)期滿后麻風(fēng)菌的死活，探討麻風(fēng)菌活性與復(fù)發(fā)的關(guān)系。
1 材料與方法
1.1 標(biāo)本及來源 初治MDT期滿后MB患者22例，復(fù)發(fā)MDT期滿后MB患者7例，復(fù)發(fā)未治療MB患者5例。病例來自麻風(fēng)院、村及家庭治療者。患者按常規(guī)方法皮膚刮片取材，每例患者制作2張涂片。1張火焰固定后做抗酸染色(AFB)，記錄細(xì)菌指數(shù)(BI)及形態(tài)指數(shù)(MI)。1張自然干燥后即用冰瓶保存轉(zhuǎn)送實(shí)驗(yàn)室(少于8h)即做，或置-70℃保存，在1周內(nèi)做FDA/EB熒光染色。
1.2 試劑 熒光素乙酰乙酸鹽(Fluorescein diacetate FDA)和溴乙啡啶(Ethidium bromde EB)均為Sigma公司產(chǎn)品，F(xiàn)DA用丙酮溶解配成濃度為500μg／ml的保存液，EB用0.01M pH7.2 PBS溶解配成濃度2000μg／ml保存液，置-20℃保存。工作液用0.01M pH7.2 PBS分別加入FDA、EB保存液配制，最終濃度FDA為2μg／ml，EB為4μg／ml。
1.3 方法 將新鮮配制的工作液滴于恢復(fù)至室溫的涂片上，置37℃水浴30min，棄去染液，用 0.01M pH7.2 PBS輕洗3次，每次5min，待其自然干燥后，用緩沖甘油封片，立即用熒光顯微鏡(B系統(tǒng))鏡檢?；罹示G色，死菌呈桔紅色，用油鏡計(jì)算綠菌百分比。
2 結(jié)果
初治MDT期滿MB患者22例，其中瘤型(LL)11例，界線類偏瘤型(BL)8例，中間界線類(BB)3例。AFB和FDA／EB染色均陽性12例，查菌陽性率54.5％，查菌陽性者平均BI為0.95。在查菌陽性的12例患者中，有3例可見綠染菌，綠菌率分別為2％、3％和5％。復(fù)發(fā)MDT期滿MB患者7例(單療5例，聯(lián)合化療2例)，其中瘤型(LL)5例，界線類偏瘤型(BL)2例。AFB和FDA／EB染色均陽性4例，查菌陽性率57.1％，查菌陽性者平均BI為1.44。在查菌陽性的4例患者中，有1例可見綠染菌，綠菌率為3％。結(jié)果見表1。
復(fù)發(fā)未治療MB患者5例(單療2例，聯(lián)合化療3例)，抗酸(AFB)及熒光(FDA／ EB)染色均陽性，平均綠染菌為49.6％，與Odinsen［2］等報(bào)道未治療者平均綠染菌52%～68％相近。
3 討論
本研究發(fā)現(xiàn)不管是初治還是復(fù)發(fā)MB患者M(jìn)DT期滿后查菌陽性率均較高，分別為54.5％、 57.1％，兩者差異無顯著性。但是在查菌陽性者中，復(fù)發(fā)患者平均BI(1.44)明顯高于初治患者平均BI(0.95)，兩者間差異有非常顯著性(P
WHO認(rèn)為在完成MDT治療后發(fā)生復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較小，但經(jīng)過多年實(shí)踐，有學(xué)者提出不同意見，認(rèn)為WHO推薦的方案是基于BI偏低者［4］，對(duì)于MDT期滿BI較高者應(yīng)有足夠的警惕性。本次研究的5例初治MDT復(fù)發(fā)未治患者均為MB，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為38個(gè)月、63個(gè)月、134個(gè)月、56個(gè)月和159個(gè)月，平均107.6個(gè)月，治愈—復(fù)發(fā)間隔不一，最長(zhǎng)159個(gè)月比Pai［5］報(bào)道的128個(gè)月還長(zhǎng)，由此可見MDT后復(fù)發(fā)時(shí)間具有不確定性，MDT復(fù)發(fā)也將持續(xù)多年。
聯(lián)合化療普及于20世紀(jì)80年代中期，MDT實(shí)施已將近20年，考慮到MDT后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，目前復(fù)發(fā)患者已陸續(xù)出現(xiàn)，對(duì)可疑復(fù)發(fā)患者應(yīng)及早檢查，及時(shí)治療?；诒敬窝芯拷Y(jié)果，建議MDT治療后FDA／EB熒光染色有綠染菌及皮膚查菌BI較高患者，應(yīng)注意隨訪，適當(dāng)延長(zhǎng)MDT治療時(shí)間或采用替代療法治療至細(xì)菌陰轉(zhuǎn)。
1 吳勤學(xué)，張良芬，陳小紅，等.用ND-ELISA檢測(cè)已治愈的麻風(fēng)患者血中IgM抗體水平.中華皮膚科雜志，2004，37：357-359.
2 Odinsen O，Nilson T，Humber DP，et al.Viability of mycobacterium leprae:a comparison of morphological index and fluorescent staining techniques in slit-skin smears and μ.Leprae suspensions.Int J Lepr，1986，54(3)：403-408.
3 孟梅白，黃進(jìn)梅，熊斌，等.以熒光染色(FDA／EB)檢測(cè)多菌型麻風(fēng)用聯(lián)合化療時(shí)麻風(fēng)菌的死活.中國(guó)麻風(fēng)雜志，1989，5：129-131.
4 沈建平，李文忠，陳祥生，等.中國(guó)12403例麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例分析.中華皮膚科雜志，2000，33(增刊)：10-13.
關(guān)鍵詞： 霉菌 復(fù)發(fā) 預(yù)防保健 日常護(hù)理
1 病因
女性的陰道pH值多在3.8-4.4范圍內(nèi)，是一個(gè)偏酸性的環(huán)境，而且陰道內(nèi)部溫暖潮濕—這些造就了一個(gè)適合霉菌生長(zhǎng)的環(huán)境。 霉菌性陰道炎是一種念珠菌引起的陰道炎，其中以白色念珠菌致病最多。一般情況下， 白色念珠菌可潛伏在人體的口咽部、腸道、皮膚及陰道粘膜上，與人體和平相處，并不引起疾病。但是，當(dāng)人體抵抗力下降，或患嚴(yán)重疾病，有復(fù)合維生素B缺乏，或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，霉菌性陰道炎就容易乘虛而發(fā)。另外，患糖尿病或妊娠婦女，由于陰道上皮細(xì)胞中的糖原含量增多，使陰道內(nèi)酸度增加，有利于念珠菌的生長(zhǎng)繁殖而發(fā)病。大量使用抗生素，使陰道內(nèi)菌群紊亂，陰道內(nèi)環(huán)境改變，有利于白色念珠菌大量繁殖時(shí)也會(huì)引起霉菌性陰道炎。再者，性接觸傳播被污染的衣物用具，消毒不合格的衛(wèi)生巾衛(wèi)生紙還有護(hù)墊. . 日常生活中有不良的衛(wèi)生習(xí)慣，如內(nèi)褲與襪子同洗，與霉菌性陰道炎患者共用浴盆，借穿他人內(nèi)褲等，也會(huì)造成交叉感染。
2 臨床表現(xiàn)
念珠菌感染最常見的癥狀是：白帶多，外陰及陰道灼熱瘙癢，外陰地圖樣紅斑，典型的白帶呈凝乳狀或?yàn)槠瑝K狀，陰道粘膜高度紅腫，可見白色鵝口瘡樣斑塊附著易剝離，其下為受損粘膜的糜爛，基底或形成淺潰瘍，嚴(yán)重者可遺留瘀斑。白帶從水樣直至凝乳樣白帶均可出現(xiàn)，有的完全是一些稀薄清沏的漿液性滲出液，其中常含有白色片狀物。繼發(fā)泌尿系感染時(shí)則會(huì)有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。妊娠期霉菌性陰道炎的瘙癢癥狀尤為嚴(yán)重甚至坐臥不寧痛苦異常。
3 治療用藥
(1)陰道上藥：使用咪唑類栓劑陰道上藥。克霉唑栓每晚1粒，于沖洗后納入陰道，10～14天為1療程；或達(dá)克寧栓每晚1粒，沖洗后陰道上藥，7天為1療程。
(2)外用藥膏：使用克霉唑軟膏外涂，減輕外陰癢痛的癥狀。
(3)口服用藥：由于霉菌感染可以通過性生活在夫妻間相互傳染，因此可以通過口服用藥對(duì)雙方進(jìn)行治療，口服藥同樣可以抑制腸道念珠菌。斯皮仁諾口服：如為初次感染念珠菌陰道炎，每次服200毫克，于早、晚飯后服用，僅服1天；如為復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎，斯皮仁諾藥量需加大，可每次服200毫克，每日1次，連服3天，也可每日服2次，每次100毫克，連服3天。服藥均在飯后。
(4)連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，連續(xù)3次復(fù)查白帶霉菌陰性方為治愈。
(5)頑固性病例可用克霉唑陰道片商品名為凱妮汀，由德國(guó)拜耳有限公司生產(chǎn)。月經(jīng)干凈后1粒陰道用藥，4天后再用1粒。第二、三次經(jīng)后，均用1粒即可。
(6)按上述治療一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次，可考慮陰道臭氧消毒+陰道菌群置換術(shù)治療。
4 預(yù)防保健
(1)濫用抗生素 抗生素使用不當(dāng)或?yàn)E用廣譜抗生素會(huì)導(dǎo)致霉菌性陰道炎的反復(fù)發(fā)作。因?yàn)榭股卦跉缰虏【瑫r(shí)，也抑制部分有益菌群，破壞了陰道內(nèi)環(huán)境。拒絕濫用抗生素咳嗽、發(fā)熱、頭疼等癥狀很有可能不是細(xì)菌引起，即使是細(xì)菌引起，盲目地使用廣譜抗生素也使殺傷面積太廣了。因此，使用抗生素要謹(jǐn)慎，合理安全用藥才是關(guān)鍵。
(2)使用避孕藥部分女性使用避孕藥后容易復(fù)發(fā)霉菌性陰道炎,因?yàn)楸茉兴幹械拇萍に赜写龠M(jìn)霉菌生成菌絲的作用,導(dǎo)致霉菌進(jìn)一步侵襲陰道組織。如果容易反復(fù)發(fā)生霉菌性陰道炎,就盡量不要使用避孕藥,改用其他避孕方法,比如。緊身化纖內(nèi)褲 緊身化纖內(nèi)褲的弊端多多，能使陰道局部的溫度和濕度增高，又悶又熱的環(huán)境是霉菌大量繁殖的最佳居住環(huán)境。全棉內(nèi)褲請(qǐng)用棉質(zhì)等天然面料的內(nèi)衣褲。
(3) 糖尿病 糖尿病人身體抵抗力低，陰道糖原含量高，PH值偏于酸性，使女性糖尿病患者容易被霉菌傷害，反復(fù)出現(xiàn)霉菌性陰道炎?？刂蒲牵K打水清洗外陰既然過高的血糖是罪魁禍?zhǔn)?，糖尿病患者就不要縱容血糖一路飆升了。因此，要從飲食和鍛煉著手，將血糖控制在正常水平，預(yù)防霉菌性陰道炎的復(fù)發(fā)。
(4)足癬、灰指甲等 霉菌可以在陰道、皮膚表面、胃腸道、指甲縫等地方大量繁殖，引起霉菌性陰道炎、皮膚真菌病、胃腸炎、灰指甲等疾病，這些部位寄生的霉菌還可以互相傳染，比如足癬、灰指甲、胃腸道的霉菌可能是陰道炎反復(fù)感染所致。單獨(dú)清洗內(nèi)褲如果家人或者自己患有足癬、灰指甲時(shí)用一個(gè)洗衣盆同時(shí)清洗襪子和內(nèi)褲是很危險(xiǎn)的。很有可能造成霉菌的交叉感染。所以，內(nèi)衣褲一定要單獨(dú)清洗。
(5) 過度清潔 清潔不當(dāng)、清潔成癖也是霉菌感染的隱患。頻繁使用婦科清潔消毒劑，消毒護(hù)墊等，破壞了陰道本身的微環(huán)境，使平衡失調(diào)，降低陰道的自我抗菌能力，使霉菌更易入侵而反復(fù)發(fā)病。在沒特殊情況下，盡量避免使用消毒洗劑、藥物洗劑等，用清水清洗外陰就行了。另外，每天換洗內(nèi)褲也是很重要的。
【關(guān)鍵詞】真菌；外耳道炎；派瑞松乳膏；氟康唑
真菌性外耳道炎比較常見，它屬于慢性或亞急性疾病，一般會(huì)發(fā)生在外耳道，嚴(yán)重者可以滲透到中耳或乳突腔，是真菌侵入所致，也是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，由于廣譜抗生素的不科學(xué)使用、再加上糖尿病患者逐年增加，這種發(fā)病率也在不斷上升，更何況這種真菌感染是很難回復(fù)正常的，極易重復(fù)發(fā)作，部分醫(yī)生在臨床診斷時(shí)容易出現(xiàn)漏診或者誤診等現(xiàn)象，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，因此早期診斷是非常重要的。以研究這種疾病的有效治療方法為目的，壽光市人民醫(yī)院將氟康唑和派瑞松乳膏一起使用對(duì)四十五例真菌性外耳道炎患者加以治療，效果明顯，以下為檢測(cè)報(bào)告。
1資料與方法
1.1一般資料在四十五例真菌性外耳道炎患者中，男28例、女17例，年齡181-53歲，其中右耳25例，左耳20例，有8例伴鼓膜緊張部穿孔，其中多數(shù)患者服用過抗生素及使用抗生素、喹諾酮類耳藥水滴耳，26例有不潔挖耳史，9例有長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用史，4例合并有慢性糖尿病史，以上患者都符合外耳道真菌病診斷。均有外耳道癢感并有粘性的分泌物，經(jīng)過診斷可以看出患者外耳道潮濕，外耳道最里面出現(xiàn)灰黃色及白色膜狀物，其形狀為粉、絲、筒狀甚至塊狀膿性分泌物，外觀上看存在白色菌苔，將膜狀物及分泌物清洗后，可以看到充血糜爛現(xiàn)象，將分泌物涂片取出可以看到真菌菌絲，以上信息均為真菌性外耳道炎的癥狀。
1.2治療方法取百分之三的雙氧水對(duì)外耳道苔膜進(jìn)行清洗。在使用棉簽將其輕輕拭干，接下來將碘伏制劑均勻涂抹在患耳外耳道處，在涂抹的過程中要避開鼓膜，否則會(huì)因藥物刺激引發(fā)疼痛）約30秒，待其自然干燥后，將氟康唑片劑研碎并與派瑞松乳膏混合攪拌，用棉簽將其涂抹在外耳道壁上，每天涂抹兩邊。以上病例使用藥物14天后停止使用，并對(duì)其進(jìn)行觀察。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈痊愈：無不良癥狀，基本痊愈，外耳道干凈，皮膚、鼓膜等顏色正常，沒有糜爛現(xiàn)象出現(xiàn)，在真菌鏡下觀察呈現(xiàn)陰性。顯效：癥狀不見，外耳道中依然有較輕的充血和糜爛等，真菌鏡下觀察及培養(yǎng)都為陰性。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征經(jīng)過診治后有變好的征兆，可是在真菌鏡下觀察仍為陽性；無效：癥狀和體征沒有改變，真菌鏡下觀察呈現(xiàn)陽性。
2結(jié)果
使用藥物兩周后，四十五例患者的外耳道均沒有出現(xiàn)溢液、瘙癢等癥狀，但少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)較輕的耳脹滿感。經(jīng)過耳窺觀察可以看到外耳道干凈，以前的灰黑、干酪樣物以及粘性分泌物均已不見。通過療效判定，痊愈16例，顯效25例，好轉(zhuǎn)4例，總有效率100%。
3討論
真菌極易出現(xiàn)在空氣中，在濕度、溫度、氧濃度和有機(jī)物達(dá)到一定溫度時(shí)就會(huì)繁衍生殖。現(xiàn)如今在抗生素和激素類藥物（包括局部用抗生素和激素類藥物，如滴耳液）不斷服用的情況下，真菌感染現(xiàn)象不斷增加。并且在真菌感染下出現(xiàn)的耳鼻喉科疾病也在日益增加，關(guān)于真菌性鼻竇炎、咽喉炎的臨床治療及相關(guān)研究經(jīng)?？梢钥吹?。通常情況下真菌性外耳道炎，最易出現(xiàn)的現(xiàn)象為曲霉菌及念珠菌感染，它的發(fā)病原因受多種因素影響。此種疾病的診斷通常是靠臨床癥狀及患耳的分泌物涂片進(jìn)行觀察得知的。其主要表現(xiàn)為患者耳內(nèi)瘙癢，部分患者奇癢難忍，此種現(xiàn)象一般會(huì)出現(xiàn)在以晚上。經(jīng)檢查可以看到耳道、鼓膜處呈現(xiàn)黃色、黑色、白色粉末狀甚至絨毛狀苔膜，嚴(yán)重的時(shí)候分泌物、痂皮等會(huì)出現(xiàn)筒狀，將其清除之后會(huì)看到外耳道皮膚出現(xiàn)充血、糜爛等現(xiàn)象。如果有細(xì)菌感染，還會(huì)伴有耳痛、流膿等現(xiàn)象。將分泌物涂片取出觀察可以看到真菌絲或膿孢等。臨床上因?yàn)樯贁?shù)患者的癥狀不明顯極易出現(xiàn)誤診，外耳道炎、外耳道耵聹等，導(dǎo)真菌生長(zhǎng)，病情加重。氟康唑結(jié)合派瑞松乳膏都是外用藥物。由于碘為廣譜殺菌劑，可以有效治療細(xì)菌、病毒、真菌及霉菌孢子，此外對(duì)原生物、細(xì)菌芽胞、及原蟲治療也非常有效。那么派瑞松乳膏的主要成分為益康唑和曲安奈德兩部分，因?yàn)橐婵颠驅(qū)龠溥蝾惪拐婢帲梢远糁普婢?xì)胞膜麥角甾醇的生物合成，使真菌細(xì)胞膜受到破壞，可以有效抵抗真菌；另外，曲安奈德屬糖皮質(zhì)激素的抗炎效果十分明顯。氟康唑外加派瑞松增加了抗真菌的藥物濃度，外加碘伏制劑的合用不僅可以有效抗真菌而且還可以快速控制外耳道皮膚炎癥，使耳癢現(xiàn)象徹底消除，對(duì)臨床治療有極大的幫助。總之，經(jīng)試驗(yàn)證明氟康唑和派瑞松乳膏聯(lián)合外用不僅可以徹底殺滅真菌，更重要的是它攜帶方便、安全、效果顯著，具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
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一、我國(guó)煤炭企業(yè)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)
1.煤炭市場(chǎng)需求嚴(yán)重供大于求
煤炭企業(yè)生產(chǎn)缺乏總體規(guī)劃，受經(jīng)濟(jì)形勢(shì)影響較大。煤炭企業(yè)對(duì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)預(yù)判的敏銳性不強(qiáng)，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展時(shí)期，煤炭企業(yè)呈現(xiàn)欣欣向榮的景象，但煤炭資源卻被過度開采，造成資源浪費(fèi)，隨著國(guó)際金融危機(jī)和歐債危機(jī)爆發(fā)，國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢(shì)一度低迷，對(duì)煤炭資源的需求量驟減，煤炭企業(yè)庫存普遍上漲，煤炭?jī)r(jià)格下降、企業(yè)利潤(rùn)減少。
2.勞動(dòng)者素質(zhì)需要進(jìn)一步提高
煤炭行業(yè)的重要性和工作的特殊性對(duì)從業(yè)者提出了嚴(yán)格要求，由于條件艱苦、待遇低、管理水平不高、后期培養(yǎng)不到位等問題，目前大部分煤炭企業(yè)面臨技術(shù)型人才缺乏和一線勞動(dòng)者素質(zhì)不高的困境。特別是工作在煤炭開采一線的勞動(dòng)者大多是農(nóng)村富余勞動(dòng)力，對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的掌握和使用比較滯后，對(duì)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的能力相對(duì)不足。
3.市場(chǎng)集中度不高產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理
首先是市場(chǎng)集中度不高。在煤炭資源集中分布的地區(qū)，煤炭企業(yè)呈現(xiàn)數(shù)量多、規(guī)模小、布局分散的特點(diǎn)，企業(yè)規(guī)模生產(chǎn)的能力較差，缺乏整體競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。其次是無序競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，為了追求利潤(rùn)，許多小企業(yè)不惜以弱化技術(shù)保障來降低煤炭生產(chǎn)成本，無序開采、亂采濫挖現(xiàn)象依然存在，造成了煤炭資源嚴(yán)重浪費(fèi)，產(chǎn)生了煤炭生產(chǎn)安全隱患，同時(shí)也加劇了煤炭市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度。第三是煤炭資源綜合開發(fā)能力不足。大部分煤炭企業(yè)產(chǎn)品單一，煤炭氣化、煤炭高效洗選脫硫等先進(jìn)技術(shù)沒有得到廣泛推廣，煤矸石、煤層氣等綜合利用率不高，嚴(yán)重影響了煤炭產(chǎn)業(yè)鏈的延伸。
二、煤炭企業(yè)應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻形式應(yīng)采取的策略
1.加強(qiáng)產(chǎn)銷聯(lián)動(dòng)，盡最大努力增加市場(chǎng)需要的商品煤量
加強(qiáng)產(chǎn)銷聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)組織和技術(shù)管理，挖掘生產(chǎn)能力和銷售工作潛力，盡最大努力增加商品煤量和煤炭銷量。要充分發(fā)揮好銷售工作和生產(chǎn)組織兩個(gè)方面的積極性、創(chuàng)造性。貫徹“以產(chǎn)促銷、以銷保產(chǎn)、產(chǎn)銷平衡”的原則，各生產(chǎn)單位要充分挖掘生產(chǎn)潛力，按照市場(chǎng)的需要組織好原煤和精煤生產(chǎn)。銷售部門要發(fā)揮好銷售的龍頭作用，鞏固老用戶，增加新品種，開拓新市場(chǎng)，使產(chǎn)銷工作更加暢通，銜接更加緊密，實(shí)現(xiàn)更高水平的產(chǎn)銷平衡。
2.大力推進(jìn)煤炭產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí)，充分發(fā)揮非煤產(chǎn)業(yè)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支撐作用
以開灤集團(tuán)有限責(zé)任公司為例，除了發(fā)展煤炭產(chǎn)業(yè)外，還有煤化工產(chǎn)業(yè)、現(xiàn)代物流產(chǎn)業(yè)、金融服務(wù)板塊、裝備制造產(chǎn)業(yè)等。煤炭產(chǎn)業(yè)重點(diǎn)是調(diào)整優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，提高質(zhì)量，電煤礦井開發(fā)優(yōu)質(zhì)動(dòng)力煤、煉焦配煤，提高出塊率。推進(jìn)大精煤戰(zhàn)略，充分發(fā)揮洗煤生產(chǎn)能力，增加精煤總量，提高產(chǎn)品質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)增量提質(zhì)增效。煤化工產(chǎn)業(yè)，按照“以焦為輔、以化為主”的發(fā)展定位，進(jìn)一步推進(jìn)技術(shù)改造，改進(jìn)生產(chǎn)工藝，提高精細(xì)化管理水平，降低成本，提高產(chǎn)品質(zhì)量，提高盈利水平?，F(xiàn)代物流產(chǎn)業(yè)，進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化物流產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式，提高發(fā)展質(zhì)量和盈利水平。金融服務(wù)板塊，進(jìn)一步加快發(fā)展速度，提高資金集中度，做大資金運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，加快推進(jìn)產(chǎn)融結(jié)合，加強(qiáng)融資擔(dān)保公司運(yùn)營(yíng)管理，積極推進(jìn)融資租賃公司組建等，擴(kuò)大金融產(chǎn)業(yè)規(guī)模，提高盈利水平。其他產(chǎn)業(yè)，裝備制造產(chǎn)業(yè)，積極引進(jìn)合作者，引進(jìn)技術(shù)、資金、人才。推進(jìn)整合重組，搞好產(chǎn)品研發(fā)，打造高附加值的拳頭產(chǎn)品。電子信息產(chǎn)業(yè)，積極推動(dòng)礦山物聯(lián)網(wǎng)項(xiàng)目，研發(fā)新產(chǎn)品、開發(fā)新市場(chǎng)。
3.調(diào)整人才結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)煤炭專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)
這是煤炭企業(yè)加快發(fā)展的客觀要求。在嚴(yán)峻的形勢(shì)下，要加快煤炭企業(yè)發(fā)展，關(guān)鍵在于提高生產(chǎn)力水平。專業(yè)技術(shù)人才作為先進(jìn)生產(chǎn)力的開拓者，其數(shù)量和質(zhì)量與企業(yè)的發(fā)展成正比，從某種意義上講，決定著企業(yè)的生產(chǎn)力水平、發(fā)展?jié)摿颓熬?，建設(shè)一支結(jié)構(gòu)合理，素質(zhì)相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍意義重大。
加強(qiáng)煤炭專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，是提高職工隊(duì)伍整體素質(zhì)的需要。煤炭企業(yè)的多數(shù)操作員工普遍現(xiàn)象是人員多，文化程度低，綜合素質(zhì)低，思想觀念保守，進(jìn)取精神不強(qiáng)，這種現(xiàn)象嚴(yán)重阻礙了煤炭企業(yè)的發(fā)展。專業(yè)技術(shù)人才作為職工中掌握先進(jìn)技術(shù)和專業(yè)知識(shí)的主要成份，通過加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，可以發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人才對(duì)科技知識(shí)的傳播作用，在隊(duì)伍建設(shè)中起到帶動(dòng)和示范作用，推動(dòng)勞動(dòng)者素質(zhì)的全面提高。
【關(guān)鍵詞】小兒；細(xì)菌性肺炎；病毒性肺炎；病因；治療方法
小兒肺炎是臨床常見疾病，也是引發(fā)小兒死亡的重要原因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)小兒死亡中有16%為肺炎引發(fā)[1]。為更好預(yù)防各種肺炎，特別是小兒細(xì)菌性與病毒性肺炎，現(xiàn)回顧我院2011年1月-2012年7月間收治兩組肺炎患兒研究其發(fā)病原因及治療方法，報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 回顧我院2011年1月-2012年7月間收治小兒細(xì)菌性肺炎96例，病毒性肺炎105例，均符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨病因不同分為細(xì)菌組與病毒組，細(xì)菌組男童43例，女童53例，年齡1個(gè)月-7歲，平均（3.14±0.12）歲；病毒組男童62例，女童43例，年齡2個(gè)月-6歲，平均（3.10±0.12）歲。兩組發(fā)病時(shí)間最短0.2d，最長(zhǎng)2d，平均（1.2±0.5）d。兩組患兒年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重度等無明顯差異，具有可比性。
1.2 臨床癥狀 所有患兒居有不同程度咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀，其中有26例患兒出現(xiàn)喘息癥狀，主訴有胸痛患兒10例。
1.3 方法
均給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療，如發(fā)熱給予退熱藥物、喘息嚴(yán)重患兒給予吸氧、煩躁患兒給予鎮(zhèn)靜治療，同時(shí)注意患兒休息。
1.3.1 細(xì)菌組 在基礎(chǔ)治療上給予抗炎治療，可以運(yùn)用頭孢類抗生素皮試陰性患兒給予頭孢噻肟鈉（商品名：欣達(dá)美；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021815；廠家：汕頭金石粉針劑有限公司；規(guī)格：1g/支）治療，劑量以100-150mg/kg分2次靜脈滴注；對(duì)于頭孢類抗生素皮試陽性患兒給予阿奇霉素注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031173；廠家：哈藥集團(tuán)制藥總廠；規(guī)格：0.125g）治療，7-10mg/kg靜脈滴注，1次/d，靜脈滴注3d后給予口服阿奇霉素干混懸劑（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057713；廠家：遼寧富東制藥有限公司；規(guī)格：0.1）治療，劑量為0.25g頓服或分2次口服。同時(shí)給予霧化氨溴索或糜蛋白酶祛痰治療，10-20min/次，2次/d。
1.3.2 病毒組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予抗病毒治療，給予更昔洛韋（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057692；廠家：長(zhǎng)春富春制藥有限公司；規(guī)格：50mg）治療，劑量以5mg/（kg.次）靜脈滴注，2次/d。如合并細(xì)菌感染，可合用細(xì)菌組方法。
1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3] 觀察指標(biāo)：觀察兩組患兒治愈率、住院天數(shù)及藥物不良反應(yīng)情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以用藥5d復(fù)查及臨床癥狀判斷，顯效為咳痰喘癥狀消失，聽診哮鳴音消失，影像學(xué)檢查炎性陰影消失。有效為咳痰喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，聽診哮鳴音消失，濕鑼音減輕，影像學(xué)檢查炎性陰影吸收明顯。無效為癥狀未見好轉(zhuǎn)，影像學(xué)及聽診無改變或加重。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.8 軟件包分析，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x(-)±s）表示，采用t檢驗(yàn)， P
2 結(jié)果
2.1 兩組療效對(duì)比 通過5d治療，細(xì)菌組顯效44（45.83%）例，有效49（51.04%）例，無效3（3.13%）例，總有效率為96.88%；病毒組顯效42（40.00%）例，有效58（55.24%）例，無效5（4.76%）例，總有效率為95.24%。兩組總有效率對(duì)比，無明顯差異，P>0.05。細(xì)菌組無效3例為產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致，更換抗生素后全部治愈出院，病毒組無效患者為免疫缺陷患兒，加入免疫調(diào)節(jié)劑治療，全部治愈出院。詳見表1。
2.2 兩組住院天數(shù)及不良反應(yīng)對(duì)比 細(xì)菌組平均住院天數(shù)為（5.12±1.13）d，病毒組平均為（7.56±0.23）d，兩組平均住院天數(shù)對(duì)比，差異顯著，P
3 結(jié)論
3.1 小兒肺炎現(xiàn)狀 小兒肺炎是嬰幼兒常見病變且種類繁多，根據(jù)致病病原體不同分為細(xì)菌性和病毒性。細(xì)菌性主要致病病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及軍團(tuán)菌等，病毒性致病菌主要為流行性感冒病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、冠狀病毒及腸道病毒等。小兒肺炎以病毒感染多見，但細(xì)菌感染并不少見或同時(shí)存在，本組病例顯示病毒感染患兒偏多。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，小兒死亡率偏高，且小兒肺炎依然占據(jù)小兒死亡原因首位。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)24.5%-56.2%兒科住院患兒病因?yàn)樾悍窝?，死亡率占總肺炎患?6%[4]。本組未出現(xiàn)死亡患兒，考慮與患兒體質(zhì)、就診時(shí)間、用藥等密切相關(guān)。
3.2 發(fā)病原因 小兒肺炎患病以換季發(fā)病率最高，其中以冬春最高，特別是病毒性肺炎，可形成小面積流行，因此也成為重點(diǎn)。細(xì)菌性或病毒性肺炎以嬰幼兒為易感人群，嬰幼兒處于母乳IGg消退，自身免疫力缺乏間斷，對(duì)病毒免疫力不高，故容易出現(xiàn)。細(xì)菌性肺炎四季均可出現(xiàn)，多為上呼吸道感染控制不良或是未能及時(shí)控制導(dǎo)致。
3.3 治療 小兒肺炎治療以對(duì)因治療加對(duì)癥治療為主，同時(shí)注意休息，多飲水，均可以有效好轉(zhuǎn)。細(xì)菌性因積極控制細(xì)菌感染，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，已出現(xiàn)并發(fā)癥患兒積極控制并發(fā)癥預(yù)防新生并發(fā)癥出現(xiàn)。因此抗生素選擇尤為重要，多選擇廣譜頭孢類抗生素為好，如過敏患兒可選擇其它種類抗生素。嚴(yán)重患兒可聯(lián)合兩種抗生素使用，必要時(shí)通過藥敏指導(dǎo)用藥治療，效果更好，但要注意避免過度運(yùn)用，以免出現(xiàn)二重感染。病毒性肺炎致病菌為病毒，因積極抗病毒治療，由于病毒無針對(duì)性藥物，故均選擇利巴韋林、阿昔洛韋、更替洛韋等抗病毒藥物治療。免疫力低下患兒或單純運(yùn)用抗病毒藥物療效欠佳患兒可同時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)劑，可迅速改善癥狀。小兒肺炎最嚴(yán)重并發(fā)癥心衰及呼衰，故要積極預(yù)防出現(xiàn)，對(duì)于水電解質(zhì)紊亂要積極糾正，合理退熱，缺氧嚴(yán)重給予吸氧治療。對(duì)于療效比明顯患兒應(yīng)進(jìn)一步查找原因，必要時(shí)可適當(dāng)配合中醫(yī)藥治療。本組通過積極治療，總有效率均高達(dá)90%以上，且治療總有效率對(duì)比，無明顯差異。病毒感染清除緩慢，故治療時(shí)間偏長(zhǎng)，明顯高于細(xì)菌組。抗生素運(yùn)用均會(huì)有一定胃腸道反應(yīng)，兩組對(duì)比，明顯高于病毒組。
3.4 預(yù)防 小兒肺炎預(yù)防為主，對(duì)于上感患兒應(yīng)積極治療，且要合理運(yùn)用抗生素，避免產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)積極提高患兒身體素質(zhì)。病毒性肺炎可傳染，且免疫力低下為主要誘發(fā)原因，因此要注意提高小兒免疫力，避免接觸患病患兒，且要早治療，必要時(shí)可配合免疫調(diào)節(jié)劑治療，提高治療療效[5]。
綜上所述，小兒細(xì)菌性或病毒性肺炎危險(xiǎn)性較大，應(yīng)早確診、早治療、避免并發(fā)癥出現(xiàn)，可有效降低死亡率。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：肝硬化；自發(fā)性細(xì)茵性腹膜炎；中西醫(yī)結(jié)合治療
中圖分類號(hào)：B572.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1673―7717(2007)05―1079―02
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝炎后肝硬化失代償期最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道，失代償期肝硬化患者SBP發(fā)生率達(dá)20％，SBP的臨床表現(xiàn)多不典型而易延誤診治，其治療原則通常是靜脈給予大劑量有效抗菌藥物靜脈滴注。筆者對(duì)本院56例SBP患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討了中西醫(yī)結(jié)合對(duì)SBP的治療效果，并設(shè)對(duì)照組作比較，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1病例選擇與診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年1月―2005年10月，因肝炎后肝硬化腹水在本院住院的254例患者中并發(fā)SBP的患者56例(22.04％)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化腹水患者，凡有下列表現(xiàn)而能排除結(jié)核或繼發(fā)性腹膜炎、腫瘤等情況時(shí)，應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：(1)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；(2)凡腹水白細(xì)胞＞0.5×10°／L，多形核白細(xì)胞(PMN)＞50％，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽性者，可確診為SBP；(3)凡腹水白細(xì)胞＞0.3×10°／L，PMN＞50％，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為SBP；(4)凡腹水白細(xì)胞＞0.3×10°／L，PMN＞25％，即使無臨床表現(xiàn)，應(yīng)視作為菌腹水癥，應(yīng)高度疑及SBP，并按SBP治療。
1.2臨床資料觀察組28例，男20例，女8例；年齡28―59歲，平均37.9歲；病程5―11年，平均(9.7±1.8)年。對(duì)照組28例，男19例，女9例；年齡31―56歲，平均41.2歲；病程5―14年，平均(10.8±2.3)年。
1.3 治療方法 分為觀察組和對(duì)照組，兩組均在綜合護(hù)肝、支持療法、對(duì)癥及防治其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，使用頭孢曲松2g，以10％葡萄糖100mL稀釋后靜脈滴注，每8h 1次。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，加用自擬經(jīng)驗(yàn)方：炒香附10g，柴胡10g，醋鱉甲10g，五味子10g，莪術(shù)10g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g，炒白術(shù)20g，車前子(布包)20g，大腹皮30g，生黃芪30g，白茅根30g，茵陳30g，黨參15g，羊藿15g，丹參15g，龍膽草8g。瘀血嚴(yán)重者加三七粉(沖)、赤芍、元胡、郁金；體虛氣血不足者加女貞子、仙茅、杞果、阿膠(烊化)。每天1劑，取汁200mL，分早晚溫服，7―10天為1療程。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用x2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
2.1 SBP治療轉(zhuǎn)歸療效評(píng)定 按衛(wèi)生部藥政局1993年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)評(píng)分。其中痊愈：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、病原檢查均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯；無效：用藥72h后，病情無明顯好轉(zhuǎn)或有加重。
2.2兩組病例治療前主要癥狀體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查兩組比較，差異無顯著性。
2.3兩組病例治療后療效比較觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組。
3 討 論
SBP是肝炎后肝硬化失代償期患者一種最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，SBP的發(fā)生尚存在許多易感因素，為提高SBP的治愈率，降低病死率，必須在綜合護(hù)肝、支持療法、對(duì)癥處理、嚴(yán)防其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，早期、正確、合理、足量地選用高度敏感的抗菌藥物靜脈滴注，G-桿菌是SBP的主要致病菌，因此SBP的經(jīng)驗(yàn)治療首選第3代頭孢菌素，本組所選的頭孢曲松對(duì)G-桿菌、G+球菌及厭氧菌均有殺菌活性，毒副作用少，筆者體會(huì)對(duì)于SBP采用中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效更為顯著。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“膨脹”范疇，其形成機(jī)理主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)交錯(cuò)，治宜疏肝理氣，活血化瘀，調(diào)補(bǔ)肝腎，利水消腫。方中柴胡、炒香附疏肝理氣；丹參、莪術(shù)活血化瘀；生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾利水；澤瀉、豬苓、大腹皮、白茅根、車前子利水消腫；羊藿溫補(bǔ)腎陽；醋鱉甲滋陰、消腫塊，五味子合鱉甲滋陰補(bǔ)肝，利水而不傷陰；茵陳、龍膽草、清熱利濕退黃?，F(xiàn)代藥理研究，利水中藥具有明顯利尿作用，可不同程度地促進(jìn)鈉離子排出，避免西藥利尿引起電解質(zhì)紊亂之弊。益氣健脾藥均能改善蛋白代謝，提高血漿白蛋白?；钛鏊幘哂锌垢卫w維化，活化肝細(xì)胞功能。以上中藥具有扶正、改善蛋白代謝、退黃疽及增進(jìn)食欲等作用，可彌補(bǔ)西藥的不足，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水療效更強(qiáng)。
【關(guān)鍵詞】 肝硬化； 臨床護(hù)理； 腹水
肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是臨床上常見的并發(fā)癥。兩者并存，使患者病情更加復(fù)雜。故臨床治療期間應(yīng)給予患者精心地護(hù)理，以保障患者的生命，避免其發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者對(duì)本院收治的46例肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
選擇筆者所在醫(yī)院收治的46例肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者其中8例患者為女性，38例患者為男性，患者年齡38～69歲。所有患者均有腹部不適、肝區(qū)不適、厭油、厭食、乏力、惡心等臨床表現(xiàn)。
2 護(hù)理措施
2.1 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 此疾病患者應(yīng)加強(qiáng)支持治療和抗生素的應(yīng)用[1]。護(hù)理上加強(qiáng)病房巡視，不僅觀察生命體征，還應(yīng)密切觀察病人的神志、性格、行為的變化，觀察有無嘔吐、嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)的變化。肝硬化合并腹水感染可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)注意觀察患者精神狀態(tài)和語言行為，測(cè)問計(jì)算力、定向力、定時(shí)力，觀察是否有撲翼樣震顫等，同時(shí)預(yù)防感染性休克的發(fā)生。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生，并配合搶救。
2.2 對(duì)應(yīng)用利尿劑患者的護(hù)理 本組患者均用較大計(jì)量的利尿劑。應(yīng)用利尿劑治療肝硬化腹水時(shí)，需護(hù)理觀察：（1）電解質(zhì)紊亂的影響：臨床上使用的利尿劑除安體舒通外，其他均為排鉀利尿劑，容易低鉀，引起心律失常、心律不齊、心動(dòng)過速等，護(hù)理時(shí)應(yīng)觀察脈搏的變化。（2）骨骼肌的影響：肌肉松弛無力，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔干燥、平整，協(xié)助生活護(hù)理。（3）酸堿失衡的影響：可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，注意呼吸的變化，如出現(xiàn)呼吸深而快時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，為搶救和治療贏得時(shí)間。（4）準(zhǔn)確紀(jì)錄24 h出入水量，每周測(cè)腹圍、體重一次。
2.3 腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理 要向患者介紹穿刺術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，已取得患者的配合，穿刺術(shù)中注意患者的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止操作，對(duì)癥處理。術(shù)后囑患者臥床休息，給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。
2.4 糾正低蛋白血癥的護(hù)理 一般肝硬化合并腹水感染者，血中白蛋白含量都比較低，體內(nèi)的蛋白大都漏出到腹水中，所以肝硬化腹水患者可每日或隔日靜脈輸入白蛋白10～20 g，可提高血漿膠體滲透壓，產(chǎn)生利尿作用，也可靜脈輸入新鮮血漿，二者也可隔日交替應(yīng)用。此類患者臨床表現(xiàn)為身體極度虛弱、乏力，應(yīng)給予患者日常生活的護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。
2.5 飲食護(hù)理 由于患者臥床及肝功能減退，常伴有食欲減退的癥狀，應(yīng)給患者進(jìn)食易消化有營(yíng)養(yǎng)的飲食，高熱量、高維生素、高蛋白的飲食可促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)，提高肝臟的減毒能力。合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，根據(jù)腹水情況，可采用無鹽或低鹽飲食。無鹽飲食
2.6 對(duì)癥護(hù)理 （1）褥瘡：如患者病情允許，可協(xié)助患者下床適當(dāng)活動(dòng)。如臥床，每2小時(shí)給患者翻身1次，并按摩身體受壓部位，每日用溫水給患者擦拭皮膚，并于睡前給患者用熱水泡腳。（2）便秘：患者有不同程度的便秘，病情允許，適當(dāng)活動(dòng)，以刺激腸蠕動(dòng)，如嚴(yán)重便秘可給開塞露通肛或保留灌腸。（3）皮膚護(hù)理：護(hù)理上要注意保持皮膚的清潔和完整性，給患者穿寬松舒適的棉質(zhì)衣褲，并保持清潔、干燥，如有皮膚瘙癢，避免用手抓，及時(shí)給予其止癢處理[2]。
2.7 心理護(hù)理 做好護(hù)患溝通，做好心理護(hù)理。良好的溝通技巧是建立護(hù)患人際關(guān)系的基礎(chǔ)[3]。患者心理負(fù)擔(dān)重，情緒低落，悲觀厭世，出現(xiàn)一系列消極情緒，如焦慮、恐懼、憤怒甚至絕望等，要采取的護(hù)理措施：（1）首先消除患者的心理壓力，在護(hù)理中多關(guān)心患者，幫助其度過恐懼期，消除影響疾病恢復(fù)的不良因素[4]，使其接受必要的幫助。（2）幫助患者保持樂觀積極的態(tài)度，配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。如做腹穿前，向患者講解治療措施的必要性和重要性，使其配合治療和護(hù)理。
2.8 健康教育和出院指導(dǎo) 肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎感染的患者病程長(zhǎng)、療效慢，做好患者的健康教育及出院指導(dǎo)非常重要。健康教育是社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步的產(chǎn)物[5]。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，掌握患者的病情、治療用藥、家庭狀況及心理狀況等問題，給予正確的指導(dǎo)與處置讓患者獲得了健康行為知識(shí)[6]。教育患者糾正不良的生活習(xí)慣，戒煙、禁酒。出院時(shí)指導(dǎo)和幫助患者及家屬掌握有關(guān)肝硬化疾病的一般知識(shí)和自我護(hù)理能力：要保持良好的心態(tài)；合理飲食，高營(yíng)養(yǎng)，易消化，勿暴飲暴食；按醫(yī)囑定時(shí)服藥，定期回醫(yī)院復(fù)診；注意休息，避免過度緊張和勞累，預(yù)防各種疾病的感染。
3 結(jié)語
對(duì)肝硬化合并細(xì)菌性腹膜炎的護(hù)理，重點(diǎn)是并發(fā)癥的觀察護(hù)理以及應(yīng)用利尿劑等的護(hù)理。良好的治療和護(hù)理使患者很快地脫離危險(xiǎn)，減少了死亡及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。
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