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其實(shí)在2月21日下午,足協(xié)聯(lián)賽部主任馬成全在足協(xié)紀(jì)律委員會開會后,就已經(jīng)電話通知了成足方面這個遲來的決定。球隊當(dāng)天全天休整,俱樂部高層在經(jīng)過緊急磋商后,最終選擇不抱怨不上訴,他們甚至認(rèn)為這個處罰結(jié)果還不是最壞的。
承認(rèn)過錯患難與共
從去年12月俱樂部被卷入到中國足壇打假掃黑行動中之后,從俱樂部高管、教練、隊員甚至再到謝菲聯(lián)訓(xùn)練基地的每名員工,這兩個月來都一直都是在一種誠惶誠恐的狀態(tài)下“過活”。
大家每碰到一起,就會打聽有什么消息沒有,俱樂部的日常工作、球隊的冬訓(xùn)受到了嚴(yán)重影響,甚至一度有傳言,英國投資方將中止這一跨國合作模式。如今心里的一塊石頭終于落地,俱樂部上下很快從上個冬天的陰霾中走了出來。
笑容重新回到每名員工的臉上,他們雖然一直在掛念被警方帶走的前俱樂部董事長許宏濤,但也紛紛用行動證明,“許總是個好人,現(xiàn)在他不在了,俱樂部的工作還要繼續(xù)開展下去,現(xiàn)在咱們終于找到了新目標(biāo),那就是從哪里跌倒從哪里站起來,下個賽季再打回中超去!只有這樣,才能挽回成都足球和謝菲聯(lián)的聲譽(yù)。”
主教練王寶山選擇了留下,他口口聲聲提醒隊員,要像個男人一樣,寧愿站著死也不跪著生。澳大利亞外援布蘭登也愿意隨隊征戰(zhàn)中甲聯(lián)賽,“我是外國人,但也知道患難與共的道理。”
降入中甲是成都謝菲聯(lián)乃至成都球迷不愿見到的結(jié)局,俱樂部副總兼領(lǐng)隊姚夏代表全隊向廣大球迷道歉,并向球迷表達(dá)了俱樂部的感恩之情:“我代表俱樂部向球迷說聲感謝,也謝謝你們在俱樂部最危難的時刻不離不棄!”
積極備戰(zhàn)不離不棄
成足遭受足協(xié)處罰之后,很多理性的四川球迷也表達(dá)了對成足的同情,他們也聲援俱樂部,希望成足能盡快走出困境。
最近一段時間,都不斷有鐵桿球迷驅(qū)車趕往位于成都郊區(qū)的謝菲聯(lián)新基地,“成都雄起”聲總是回蕩在這個剛落成不久的英式風(fēng)格的漂亮基地上空。
事實(shí)上,自從俱樂部前段時間出事后,球迷工作和社區(qū)活動也一直沒停歇過,這也是許宏濤當(dāng)初所堅持的謝菲聯(lián)打造百年俱樂部品牌的一個優(yōu)良傳統(tǒng)。期間俱樂部層組織7名球迷免費(fèi)赴英國訪問了曼切斯特、倫敦、利物浦、謝菲爾德等城市,感受英國先進(jìn)足球文化;俱樂部代表還奔赴白鹿鎮(zhèn)中心小學(xué),將價值20萬元的體育用品贈送給災(zāi)區(qū)學(xué)生⋯⋯
新賽季中甲初定在4月3日揭幕。作為賽季前的惟一一次熱身機(jī)會,球隊遠(yuǎn)赴上海金山進(jìn)行了為期兩周的拉練。這個賽季中甲有兩個沖超名額,球隊已將廣州恒大、上海東亞作為成足沖超的主要對手。
小時候，我總圍繞在你的身邊，快樂的玩耍著，那時，無論風(fēng)吹雨打，總有你在我身邊替我遮擋著……
母親，你知道嗎？你曾教導(dǎo)我，做每一件事情都要以身作則，別人的東西千萬不能拿。然而，有一次我拿了別人的東西回來（沒問過別人），不幸讓你看到了，你沒有像其他母親一樣地縱容我，反而更加嚴(yán)厲的批評我，當(dāng)時我恨死你了。但我明白你這樣做是為了我。少年時代的我，你就教我人要先立長志，切勿立小志。我立下我的目標(biāo)并為之而奮斗著，朝著我人生的每一個節(jié)點(diǎn)邁去，這些都是你的功勞。
母親，你明白嗎？你對我是如此的關(guān)心與愛護(hù)，但是我卻變了。進(jìn)入青春時代的我，總認(rèn)為你跟不上潮流。與別的同學(xué)新潮的母親相比，你每天都穿著那些土的掉渣的衣服，從不化妝與打扮，說話也大聲大氣，走路一點(diǎn)也不斯文，有你這樣的母親，我再同學(xué)面前抬不起頭來。
于是，我開始疏遠(yuǎn)你。我見到你不再會遠(yuǎn)遠(yuǎn)地和你打招呼，不再拖著你的手一齊上街，不再在其他同學(xué)面前提起你，我怕讓同學(xué)知道我有這么一個讓我丟臉的媽媽。甚至，我對你不再像以前的尊敬稱呼，而是無論什么事情都對你大吼大叫。那一次，與你幾句相談不歡，我竟摔門而出。我扭頭轉(zhuǎn)身時，我分明看見你眼角滑下一滴淚，滴在你那粗布衫上，我卻還是鐵石心腸地走了，并且再心詛咒著你的“裝可憐”。
母親，你了解嗎？那一晚，看著你躺在床上憔悴的面容，聽著父親在耳旁咆哮批評我的話語，我才明白到我犯下的滔天過錯。我一直在拿著一把刀子傷害含辛茹苦養(yǎng)育我的母親。望著你頭上銀白色的頭發(fā)，臉上深深的皺紋，那根根、那道道都是因?yàn)閯?、因?yàn)槲倚乃槎砑拥?。我卻一次又一次地傷你的心，原來我是如此的！恥辱中我淚雨滂沱！
【關(guān)鍵詞】 免疫腸內(nèi)營養(yǎng); 胃癌; 空腸造口管; 免疫功能
胃癌患者因腫瘤影響常無法為維持足夠的營養(yǎng)攝入而多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降，加上手術(shù)刺激，手術(shù)后禁食較長，術(shù)后高分解代謝狀態(tài)也會使?fàn)I養(yǎng)狀況及免疫功能進(jìn)一步降低。臨床和實(shí)驗(yàn)表明，惡性腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行早期營養(yǎng)支持對于降低感染發(fā)生率、維持機(jī)體免疫機(jī)能、加速傷口愈合和縮短住院時間具有重要意義[1～3]。為探討免疫營養(yǎng)在營養(yǎng)支持上的作用，本實(shí)驗(yàn)以胃癌手術(shù)病人為對象，應(yīng)用含特殊營養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃癌根治術(shù)后病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，以了解免疫營養(yǎng)對惡性腫瘤病人營養(yǎng)、免疫功能的影響，為臨床上免疫營養(yǎng)的使用提供依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2006年8月～2009年8月行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)進(jìn)展期胃癌患者48例， 男28例， 女20例，年齡31～74(中位年齡55.5)歲。術(shù)前或術(shù)中均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為胃癌，排除重要臟器功能損害或代謝性及內(nèi)分泌疾病以及曾接受激素、腫瘤化療或免疫治療者。入選的48例， 其中24例隨機(jī)進(jìn)入對照組，24例隨機(jī)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組。兩組患者研究前性別、年齡、體重、血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表 1)。兩組全部按計劃完成營養(yǎng)支持，無死亡病例。所有患者行術(shù)后營養(yǎng)支持期間肝腎功能等血生化指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。
1.2 營養(yǎng)支持方法
1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)后第1、2天予以常規(guī)PN支持，術(shù)后48小時后開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑Stresson(Nutricia 公司 ，荷蘭)。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)空腸造口管。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液的半量，不足的由PN補(bǔ)足，第2天開始給予全量。腸內(nèi)營養(yǎng)共持續(xù)7天。熱量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。
1.2.2 對照組 術(shù)后第1、2天予以常規(guī)PN支持。術(shù)后48小時后開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為Nutrison(Nutricia 公司，荷蘭)，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)空腸造口管。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天、第2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液的半量，不足的由PN補(bǔ)足，第3天開始給予全量。腸內(nèi)營養(yǎng)共持續(xù)7天。熱量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者臨床資料注：兩組間比較無顯著性差異， P>0.05。
1.3 檢測指標(biāo)
1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。
1.3.2 細(xì)胞免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3， CD4， CD8)。
1.3.3 體液免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。
1.3.4 炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本，補(bǔ)體C3、C4及C反應(yīng)蛋白(CRP)。
1.4 臨床指標(biāo)觀察
觀察2組患者術(shù)后感染并發(fā)癥(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、靜脈導(dǎo)管或留置針感染)的發(fā)生例數(shù)，腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)及費(fèi)用。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理
計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。自身對照比較及組間比較以t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)處理，統(tǒng)計結(jié)果以P值表示，P
2 結(jié)果
2.1 營養(yǎng)指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后 1d ALB、PAB、TF均較術(shù)前顯著下降 (P
2.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1dCD3、CD4、CD4/CD8均較術(shù)前顯著下降 (P
2.3 體液免疫指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1dIPN組、EN組患者Ig A、IgG、IgM均較術(shù)前顯著下降(P
2.4 炎癥指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1d補(bǔ)體C3、C4均較術(shù)前顯著下降(P
3 討論
胃癌病人較之其他惡性腫瘤病人更早、更易發(fā)生營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激狀態(tài)使病人的營養(yǎng)免疫狀況進(jìn)一步下降。現(xiàn)在，營養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步明顯改善了危重病人的預(yù)后，但對感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激病人的治療目前仍不滿意。免疫營養(yǎng)支持(immunonutrition)是近年來營養(yǎng)支持的一個研究熱點(diǎn)。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)在機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮著重要的作用，是一些新的營養(yǎng)底物。含上述物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃腸道腫瘤的營養(yǎng)支持可能有利[4]。
本研究兩組病人術(shù)前術(shù)后心肺肝腎功能均正常，無器質(zhì)性病變，避免了臟器功能不全對蛋白質(zhì)合成的影響。營養(yǎng)指標(biāo)方面，本研究術(shù)后9天，兩組PAB都較術(shù)后第1天有升高。說明創(chuàng)傷后早期補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì)，可有效地增加蛋白質(zhì)的合成，改善氮平衡。本研究兩組之間術(shù)9天ALB無顯著差異。術(shù)后第9天，兩組PAB之間比較，P
免疫方面，胃癌根治術(shù)后1～2天患者處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重影響了免疫細(xì)胞能量供給，使其生成減少，數(shù)量下降[5]。腫瘤免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴細(xì)胞亞群水平可作為檢測腫瘤細(xì)胞免疫狀況及免疫調(diào)節(jié)功能水平的標(biāo)志。人體體液免疫系統(tǒng)主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和補(bǔ)體組成。IgM是初次體液免疫反應(yīng)早期階段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗體，可激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑;IgG是再次體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要Ig，有調(diào)理作用和ADCC效應(yīng);IgA分為血清型和分泌型。血清型IgA主要由腸系膜淋巴組織中的漿細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種活性，特別是能夠與組織抗原和蛋白抗原相結(jié)合，從而清除進(jìn)入循環(huán)中的此類抗原，防止自身免疫的發(fā)生。本研究中，術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)組與對照組IgG、IgA、C4、CD3、CD4均較術(shù)前有所下降，且統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著意義。說明手術(shù)創(chuàng)傷所致的代謝變化可導(dǎo)致病人的免疫功能減退。術(shù)后第9天，經(jīng)IEN及EN支持，各項指標(biāo)均不同程度恢復(fù)，IgG、IgM、IgA較術(shù)前升高，并且IEN組的IgM、IgA上升的更明顯;IEN組CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN組。提示強(qiáng)化的免疫成分對細(xì)胞免疫功能的改善具有積極的意義。
應(yīng)激反應(yīng)方面，本研究中，對照組內(nèi)C4的P值均小于0.05，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)C4的P值均小于0.05，術(shù)后第l天和術(shù)后第9天檢測的上述指標(biāo)，在統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性意義，說明術(shù)后第9天上述指標(biāo)較術(shù)后第1天有明顯回升，但兩組之間C3、C4并無顯著差異性(P>0.05)。說明在經(jīng)過IEN及EN治療，兩者均有利于胃癌術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的恢復(fù)，至術(shù)后第9天，兩者在炎癥指標(biāo)上相比并無顯著差異性。
免疫細(xì)胞需要免疫營養(yǎng)物質(zhì)提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)是免疫系統(tǒng)再生過程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白質(zhì)的前體物質(zhì)，也是嘌呤嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者。有研究顯示，添加這些營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)液，有利于損傷后機(jī)體上調(diào)免疫反應(yīng)、控制炎癥反應(yīng)、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成[7]。精氨酸是所有組織蛋白質(zhì)的合成底物，可增加機(jī)體內(nèi)的氮儲留，以控制蛋白質(zhì)的更新，促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。并被認(rèn)為是強(qiáng)有力的放射治療增敏劑[8]。本研究表明手術(shù)創(chuàng)傷可影響病人營養(yǎng)狀況降低機(jī)體免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于術(shù)后病人營養(yǎng)狀況和免疫功能的恢復(fù)。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)在改善細(xì)胞免疫等方面更佳。
然而，一些Meta分析顯示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)的免疫增強(qiáng)制劑用于危重病人其免疫營養(yǎng)的益處尚未得到證實(shí)，仍需要進(jìn)行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好處的應(yīng)用這類特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，把握好使用的劑量和時機(jī)，使機(jī)體得到營養(yǎng)支持，且抑制腫瘤的生長，又不因此使腫瘤擴(kuò)增，也是將要研究的課題之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)提高腫瘤增殖活性的作用來改善腫瘤化療效果，值得進(jìn)一步研究。
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關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；ICU術(shù)后患者；轉(zhuǎn)運(yùn)
我院ICU是一個綜合性的科室，收治各種不同病種的術(shù)后重癥患者，病情穩(wěn)定后，要將這些重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)科室進(jìn)行后期治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險度極高。ICU患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程護(hù)理成了ICU護(hù)理工作的重要組成內(nèi)容，據(jù)報道，ICU患者與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的并發(fā)癥高達(dá)75%[1]，轉(zhuǎn)運(yùn)中的任何一個環(huán)節(jié)不當(dāng)，不但影響患者的診治，導(dǎo)致病情加重甚至死亡，還可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。因此優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，樹立以"患者安全為中心"，轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評估病情，預(yù)計途中可能發(fā)生的并發(fā)癥，外出前備齊搶救用物，保持儀器設(shè)備性能良好，才能確保危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，它是一種在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理方法。2013年3月開始，本院ICU科室對危重患者在院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）管理方法的應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且實(shí)施具有針對性和可操作性的持續(xù)質(zhì)量管理措施，隨機(jī)抽取在此期間來我院ICU治療轉(zhuǎn)運(yùn)跟蹤病例，其中50例胸部術(shù)后患者、60例腹部術(shù)后患者、40例婦科術(shù)后患者，患者的年齡在40～65歲，男女患者例數(shù)相同。
2查找問題及原因分析
實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）方法之前，出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)有以下幾個方面：
2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評估不全面 轉(zhuǎn)運(yùn)前未能對患者病情作全面的評估，包括意識、生命體征、出血量、用藥情況、靜脈通路、途中可能出現(xiàn)的潛在性安全隱患等。由于對術(shù)后患者未進(jìn)行正確評估，內(nèi)出血估計不足，未建立2條靜脈通路快速補(bǔ)充血容量，以致在轉(zhuǎn)動途中發(fā)生休克現(xiàn)象。
2.2對可能出現(xiàn)的風(fēng)險預(yù)見性不足 對轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的意外未能正確分析評估，對科室承運(yùn)能力估計過高，因此轉(zhuǎn)運(yùn)工具、備用藥物、搶救儀器設(shè)備、護(hù)送人員等未能作充分的準(zhǔn)備。臨床資料中慢性阻塞性肺氣腫患者轉(zhuǎn)運(yùn)前就存在呼吸困難、血氧飽和度低，患者在沒有氣管插管和簡易呼吸皮囊的情況下，送去檢查，以致在返回的途中病情加重導(dǎo)致呼衰和呼吸暫停。
2.3護(hù)送人員搶救能力差，低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足 病情的觀察及應(yīng)急能力差，缺少預(yù)見性思維；因床護(hù)配比不足，有的護(hù)士認(rèn)為其他護(hù)理工作比患者轉(zhuǎn)運(yùn)更重要，因此護(hù)送工作常由實(shí)習(xí)或剛分配的護(hù)士承擔(dān)，有時甚至讓護(hù)工去轉(zhuǎn)運(yùn)，故一旦在轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)緊急情況，無法提早發(fā)現(xiàn)及及時應(yīng)對。
2.4搶救物品準(zhǔn)備不齊 以前我院轉(zhuǎn)運(yùn)患者選擇氧氣袋供氧，容易引起供給的氧流量不足，難以滿足嚴(yán)重低氧患者的需要，一旦出現(xiàn)意外情況難以應(yīng)對。
2.5麻醉后危急并發(fā)癥 由于氣管插管拔管后舌或咽部軟組織后墜、急性喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞導(dǎo)致呼吸道梗阻，返回途中容易出現(xiàn)意外。
3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案
3.1成立CQI小組 組織保障是實(shí)現(xiàn)CQI方法的重要保障，為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和計劃，必須要有組織保證。我院ICU的CQI小組由護(hù)士長任組長，3個主管護(hù)士任副組長，科室14位護(hù)士為組員。小組職責(zé)：收集分析危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的問題及原因，制定并實(shí)施改進(jìn)措施，觀察改進(jìn)效果。
3.2提高護(hù)士的應(yīng)急能力 小組成員根據(jù)本院實(shí)際工作情況，制定轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程，完善轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救措施并組織學(xué)習(xí)。
3.3重視轉(zhuǎn)運(yùn)前患者病情評估及準(zhǔn)備 正確的綜合評估病情是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，評估內(nèi)容包括意識、瞳孔、生命體征、用藥情況、呼吸道是否通暢、血氧飽和度、有無影響呼吸和心跳的潛在因素、各類導(dǎo)管固定情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，著重評估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性、預(yù)見性，掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如氣管插管或放置口咽通氣管及簡易面罩吸氧、監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路、預(yù)先使用藥物等；與患者家屬進(jìn)行有效溝通，必要時簽字以規(guī)避風(fēng)險。
3.4規(guī)定護(hù)送護(hù)士資質(zhì) 增加護(hù)理人員，提高床護(hù)配比；并且護(hù)理部規(guī)定危重患者的護(hù)送必須由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長承擔(dān)，決不可讓低年資護(hù)士、護(hù)生或護(hù)工去轉(zhuǎn)運(yùn)，途中嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)先兆，及時處理，如有意外情況就近進(jìn)入搶救流程。
3.5完善轉(zhuǎn)運(yùn)患者的設(shè)備配置 要求各護(hù)理單元配備便攜式氧氣瓶，，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中氧氣的供應(yīng)，配備搶救箱；為避免多次搬動，使用搶救床轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前，聯(lián)系接受科室，簡單介紹病情，以便準(zhǔn)備搶救物品和床位或及時進(jìn)行檢查，減少等待時間及時聯(lián)系電梯，做好準(zhǔn)備，避免延長轉(zhuǎn)運(yùn)途中的時間，增加危險。
3.6完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程 根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新修訂危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程，本院重新設(shè)計制訂了危重患者交接單，將轉(zhuǎn)運(yùn)前評估內(nèi)容以表格的形式記錄，簡明扼要。轉(zhuǎn)運(yùn)之前由責(zé)任護(hù)士評估并填寫危重患者交接記錄單，各小組長在轉(zhuǎn)運(yùn)之前檢查落實(shí)情況。接受科室護(hù)士評估生命體征、血氧飽和度并對靜脈通路、管道等的核查進(jìn)行記錄和簽名，危重患者交接單放入病歷留檔。
4結(jié)論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)更加關(guān)注質(zhì)量督導(dǎo)的全過程，強(qiáng)調(diào)在原有的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量管理始終處在一個良性的循環(huán)軌道中。通過實(shí)踐顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)中取得了較好的效果。ICU護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)法律觀念，提高護(hù)理風(fēng)險意識，加強(qiáng)?？茖W(xué)習(xí)及科室護(hù)理管理制度的執(zhí)行力，不斷提高急診搶救記錄書寫質(zhì)量，確保護(hù)理安全，避免醫(yī)療糾紛，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]許素，林辛霞等.醫(yī)院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)危險因素分析及對策[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，4.
【關(guān)鍵詞】后勤保障支持;成批燒傷
大批量燒傷的特點(diǎn)在于:傷員多,重傷員比例偏高。因此對于加快后勤改革步伐建立與新的保障需求十分重要的意義。2006年1月-2008年12月共收治成批量燒傷病人9批次57例,由于后勤保障得力使治療取得滿意的療效?，F(xiàn)報告如下:
1.臨床資料
9批次燒傷患者共57例,每批3-15人例。其中男性38例,女性19例;平均年齡37.3±9.7%(28～47)歲。燒傷面積:>90%的3例,>71%-90%的13例,>51%-70%的16例,31%-50%的25例。其中淺Ⅱ0燒傷21例面積(平均16±8.7%TBSA),深Ⅱ0燒傷44例(平均31.0±15.2%TBSA),Ⅲ0燒傷11例(平均22.4±5.3% TBSA)。致傷原因:鍋爐爆炸燒傷3批次(34例),液化氣燒傷3批次(8例),汽油燒傷2批次(7例),硫酸燒傷1批次(8例)。
2.建立健全保障方案
2.1 統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu):由燒傷專業(yè)院長統(tǒng)一組織指揮,快速反應(yīng)分隊,野戰(zhàn)醫(yī)療隊,120急救分隊對保障周邊患者的急救,及同時也為軍隊醫(yī)院平轉(zhuǎn)戰(zhàn)的后勤軍事動員負(fù)責(zé)[1]。在事故發(fā)生后,立即有?？漆t(yī)生前往發(fā)生地指導(dǎo)并對患者進(jìn)行即時、正確的早期救治。根據(jù)患者的數(shù)量、病情的輕重,及時通知科室做好搶救準(zhǔn)備工作。
2.2 車輛保障:醫(yī)院有幾十輛車各類急救車輛,定時有人維修檢測保養(yǎng),均處于備用狀態(tài)。
2.3 人員保障:科室建立大批量燒傷和緊急啟動護(hù)理人員應(yīng)急抽調(diào)預(yù)案,為救治成批燒傷患者提供人力保障?？剖易o(hù)理人員均登記有兩種以上的通訊方式,并且保證24小時通訊暢通,在接到通知后盡快到達(dá)。在緊急情況下科室護(hù)理人員進(jìn)入應(yīng)急準(zhǔn)備狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)科室人員不足的情況,立即報請醫(yī)院并請求護(hù)理部,啟動醫(yī)院護(hù)理人力資源庫,請求科外護(hù)理人力支持。
2.4 物資保障:科室建立救治基礎(chǔ)耗材基數(shù)儲備和快速補(bǔ)充方式,院內(nèi)有采購中心保證所需物資在最短時間內(nèi)到位?？剖移綍r三個護(hù)理單元分別依據(jù)傷員人數(shù)(3-10人),對藥品、耗材、敷料等定數(shù)量儲備。在急救藥品儲備不足時,開通綠色通道,先使用后補(bǔ)辦手續(xù)補(bǔ)充物資。
2.4.1 藥品耗材儲備:對于在短時間內(nèi)大量消耗的藥品,包括大輸液、抗菌素類藥物、促表皮生長類藥物、營養(yǎng)類藥物、眼藥水類、各類燒傷?？品罅系?。要及時儲備、補(bǔ)充,對于緊缺藥品如人血白蛋白等,科室有一定數(shù)量儲備,如大批量使用,可開通綠色通道。但先大概預(yù)數(shù)期申請準(zhǔn)備,做到心中有數(shù)。
2.4.2 材料儲備:各種型號氣管套管、深靜脈置管、靜脈切開包、動脈穿刺針等,科室均定數(shù)量儲備,用前檢查有效期,用后及時消毒或補(bǔ)充。
2.4.3 儀器的配備:對心電監(jiān)護(hù)儀、遠(yuǎn)紅外線治療儀、翻身床、懸浮床、輸液泵、霧化吸入器、呼吸機(jī)、血糖儀等。平時專人保管,定期檢查維修,及時保養(yǎng)及消毒,隨時處于備用狀態(tài)。
2.5 技術(shù)保障:以主任、護(hù)士長為主利用晨交班的機(jī)會,簡要講述重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵救護(hù)等內(nèi)容,并階段性提出要求。各組組長跟班進(jìn)行現(xiàn)場示范保證治療和護(hù)理質(zhì)量,如遇疑難重癥請本院專家、外院專家親臨指導(dǎo),盡最大可能有效提高治療與護(hù)理質(zhì)量。
2.6 餐飲保障:干部灶根據(jù)科室上報的參與搶救任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù),及時準(zhǔn)備好搶救餐,以保證醫(yī)務(wù)人員體力恢復(fù)和積極投入搶救狀態(tài);休養(yǎng)灶供給傷員的飲食,每餐均十幾個品種以供選擇;重傷員可根據(jù)傷員營養(yǎng)的需要量由經(jīng)治醫(yī)師、營養(yǎng)師調(diào)配,給予胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)補(bǔ)充,及時供給各種營養(yǎng)要素、維生素和微量元素,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合。
2.7 水電暖保障:維修班24小時保障水電暖的維修,如遇停電可及時啟動備用電源。
3.結(jié)果
9批燒傷病人均收入病房治療,在傷后12-28小時26例先后行氣管切開術(shù);12例行早期胸部焦痂切開減張術(shù);22例肢體行環(huán)形焦痂切開減張術(shù);有32例在傷3天后開始行早期切削痂、植皮及殘余創(chuàng)面處理手術(shù)。1例死于ARDS,2例死于全身膿毒血癥,因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等問題而放棄治療自動出院2例,其余患者均治愈。
4.討論
4 1 大批量燒傷的特點(diǎn),具有突發(fā)性強(qiáng),瞬間燒傷大批傷員,燒傷現(xiàn)場秩序混亂,多不能自救和互救,使得救治難度大[2],重病人比例偏高。如果有統(tǒng)一組織指揮, 快速介入現(xiàn)場技術(shù)力量向前延伸,使病人在早期能得到正規(guī)的組織、輸送,治療。早期通知科室準(zhǔn)備對重病人有預(yù)見性的治療和護(hù)理,縮短了病人到達(dá)急診科后至得到救護(hù)的時間差,從而保證病人在“傷后黃金一小時”內(nèi)獲得救治時機(jī)。增加患者救治成功率降低病殘率和死亡率。成批燒傷搶救藥品耗材器械在單位時間內(nèi)的短缺,上述諸多因素都會影響有效救治時機(jī) [3]。
4.2 成批燒傷病人收治集中,傷情復(fù)雜,合并癥多,處理難度大,護(hù)理工作量大,需要全院諸多科室協(xié)調(diào)及抽配數(shù)量較多的護(hù)士參與搶救護(hù)理,在強(qiáng)化單元護(hù)理的同時,能有效保證全面地整體化護(hù)理醫(yī)護(hù)程序化管理,并能為醫(yī)生的階段性病情分析和治療措施的調(diào)整提供依據(jù)。便于保證患者檢查及基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)。同時我們對專業(yè)技術(shù)人員的儲備加強(qiáng)崗位培訓(xùn)提高急救能力應(yīng)經(jīng)常開展搶救經(jīng)驗(yàn)總結(jié)會定期開展搶救技能訓(xùn)練科室人員加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高工作效率以完善自身的貢獻(xiàn)力均有著重大意義。
4.3 成批危重病人的救治周期長,工作環(huán)節(jié)多,參與的醫(yī)務(wù)人員多,在搶救的不同階段所需要的物資儲備不同,對不同的病人客觀及時的評價與醫(yī)生提前的溝通做好預(yù)見性的準(zhǔn)備,在患者搶救過程中使前峰護(hù)理質(zhì)量和后衛(wèi)護(hù)理質(zhì)量同步提高。需注意的是在成批燒傷患者的救治過程中,應(yīng)避免計劃性不強(qiáng),隨意性較大和經(jīng)驗(yàn)式的物資儲備方式。應(yīng)逐步完善和改進(jìn)成批燒傷患者的后勤保障體系,提高早期科學(xué)實(shí)施優(yōu)質(zhì)高效,低耗安全的后勤保障能力,此項工作在戰(zhàn)時或平時均有著重大意義[4]。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 顱腦外傷；循證護(hù)理；營養(yǎng)支持
[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-102－03
循證護(hù)理是一種以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法[1]。重型顱腦外傷早期基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗大，同時有早期的應(yīng)激性高血糖和負(fù)氮平衡，代謝紊亂，免疫功能下降，脫水等并發(fā)癥，常常成為患者繼發(fā)死亡的主要原因，因此重型顱腦外傷早期營養(yǎng)支持尤為重要。2006年1月～2008年5月我們將循證護(hù)理運(yùn)用于重型顱腦外傷早期營養(yǎng)支持的治療及護(hù)理實(shí)踐中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：
1一般資料
選擇符合下列條件的患者進(jìn)行研究：①首診來院，GCS評分3周者。共收治53例患者，男39例，女14例。年齡20～61歲，平均37歲。交通事故傷27例，高處墜落傷10例，暴力打擊傷9例，其他7例。
2方法及步驟
2.1根據(jù)患者實(shí)際情況提出問題
與醫(yī)生密切結(jié)合根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度提出相應(yīng)問題：①重型顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持的可行性。②選擇何種營養(yǎng)支持方法適宜。③營養(yǎng)支持開始的時間、實(shí)施中可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防和護(hù)理。
2.2文獻(xiàn)查詢
根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。
2.3檢索方法
選擇相應(yīng)的檢索詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PublieMedline、CINAHLD等進(jìn)行檢索，確認(rèn)與臨床資料相關(guān)的研究證據(jù)。
2.4循證支持
依檢閱的相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)，獲得循證支持。
2.4.1重癥顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持的可行性
顱腦外傷后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗膽堿藥等，使患者出現(xiàn)不同程度的賁門括約肌松弛、胃腸道排空和蠕動功能受抑制[2]；但患者的消化道無器質(zhì)性病變，其下消化道功能尚可。小腸的蠕動、消化吸收功能均能在傷后或術(shù)后數(shù)小時恢復(fù)[3]。外傷后患者可遇到各種應(yīng)激源，機(jī)體會產(chǎn)生抵御應(yīng)激誘導(dǎo)的胃腸功能紊亂的防御機(jī)制。此期間，機(jī)體的吸收功能無明顯變化，而應(yīng)激結(jié)束后的1周內(nèi)，當(dāng)消化功能逐漸恢復(fù)時，機(jī)體對各營養(yǎng)素的吸收卻明顯下降[4]。研究表明[5、6]，在腦部手術(shù)后早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持能減低負(fù)氮平衡，增進(jìn)機(jī)體免疫功能，減少感染性并發(fā)癥和病死率，并增進(jìn)預(yù)后。
2.4.2營養(yǎng)支持的方法
主要有腸外營養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)PN主要通過靜脈給予，包括中心靜脈途徑和周圍靜脈途徑。早期PN能有效的促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成，能明顯升高血清氨基酸濃度，有助于腦內(nèi)正常遞質(zhì)的合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但長期PN可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征，蛋白質(zhì)、糖和脂肪的代謝紊亂；維生素、微量元素的缺乏和無機(jī)鹽代謝障礙等相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)報道，采用PN 2周，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸黏膜細(xì)胞絨毛高度降低、蛋白質(zhì)及DNA含量減少，同時腸腔內(nèi)分泌型IgA明顯減少[7]。
EN主要是依患者需要配制營養(yǎng)液，經(jīng)胃腸道、造口管飼。EN較符合人的生理狀態(tài)且具有以下特點(diǎn)[8，9]：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于內(nèi)臟特別是肝臟的蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)，減低負(fù)氮平；②可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；③維持腸黏膜屏障功能，有利于防止腸道菌群易位，從而提高免疫力，明顯減少昏迷患者的感染性并發(fā)癥；④在供給同等熱量和氮的前提下，體重增加和氮儲留均高于PN；⑤操作簡便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。但是，早期給予EN，必然遇到患者胃腸功能較差、胃腸道耐受性較低，加之顱內(nèi)高壓，繼發(fā)腦水腫等因素，患者常有嘔吐和胃排空延遲及對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受，單純的EN有能量供給不足之慮。
2.4.3營養(yǎng)支持時間選擇、以及可能發(fā)生的并發(fā)癥
研究表明[10]，重型顱腦損傷后組織器官代謝分為三期，①低潮期(0~2 d)：此期氧的供需失衡，細(xì)胞利用障礙；應(yīng)激性高血糖以及糖異生增強(qiáng)而胰島素受體抑制，外周圍葡萄糖利用下降，此時不能有效利用營養(yǎng)素及排出代謝產(chǎn)物，故營養(yǎng)支持一般在低潮期之后開始；②期(約2~14 d)：此期能量物質(zhì)分解亢進(jìn)，糖代謝和脂肪代謝紊亂，大量肌組織蛋白分解，體重急劇下降，故此期如能提供充分的營養(yǎng)支持，盡量減少體內(nèi)蛋白丟失，滿足機(jī)體對能量和營養(yǎng)物質(zhì)的需求，對患者的恢復(fù)及預(yù)后有重要的意義；③合成修復(fù)期(10~14 d至痊愈)。動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明[3，11]，腦外傷后早期胃腸外營養(yǎng)是安全的，不會加重腦水腫和機(jī)體的血糖、血滲透壓及顱內(nèi)壓水平，還能改善頑固性腦水腫癥狀。
早期營養(yǎng)支持可能發(fā)生的并發(fā)癥：PN期有靜脈導(dǎo)管脫落、敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞。EN期有胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥、精神心理并發(fā)癥。
2.5分析評價文獻(xiàn)
對檢索到文獻(xiàn)的科研性、嚴(yán)密性、結(jié)論的可靠性和臨床可行性進(jìn)行綜合分析和具體評價，并與以往的護(hù)理知識、經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況相結(jié)合，以確定結(jié)論。
2.6制訂相關(guān)護(hù)理方案
2.6.1營養(yǎng)支持方法
通過文獻(xiàn)資料，了解到重型顱腦外傷患者早期營養(yǎng)代謝特點(diǎn)及胃腸道功能變化，以及PN和EN兩種營養(yǎng)代謝支持方法的利弊，我們采取的營養(yǎng)支持方法是患者傷后48 h予PN，滴注氨基酸、脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)等。若48 h后生命體征平衡、胃潴留量
2.6.2相關(guān)循證護(hù)理的實(shí)施
2.6.2.1 PN期護(hù)理中心靜脈營養(yǎng)時，常置管于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，操作、護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，采用細(xì)的靜脈導(dǎo)管，穿刺成功后要妥善固定導(dǎo)管，隔日用碘伏消毒穿刺口及留置在皮膚外的導(dǎo)管，消毒后妥善固定及定時更換敷料；導(dǎo)管末端接肝素帽。液體按時按量均勻輸入，盡可能在24 h內(nèi)結(jié)束，避免滴注高滲液及對靜脈有刺激的藥物，防止過快過慢引起不良反應(yīng)。嚴(yán)防敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生，并注意觀察有無代謝并發(fā)癥的發(fā)生。周圍靜脈營養(yǎng)應(yīng)盡量選擇上肢靜脈，不要選擇緊靠動脈的靜脈，以避免形成動靜脈瘺。盡量不要選擇跨越關(guān)節(jié)的靜脈，防止導(dǎo)管的彎曲移位。注意局部有無紅、腫、熱、痛等癥狀。
2.6.2.2 EN期的護(hù)理選擇質(zhì)軟、管徑適宜的透明硅膠胃管，由鼻腔插入胃內(nèi)，妥善固定，防止滑脫，每周更換胃管1次。插入長度為患者前發(fā)際正中至劍突測得長度基礎(chǔ)上再插入10 cm，即55~65 cm，此插管深度配合床頭抬高30°~40°，可明顯減少患者上腹不適、食物返流、嗆咳及肺部并發(fā)癥[12]。置管鼻腔每日滴液體石蠟，以減輕胃管與鼻黏膜的摩擦，防止其干燥潰爛。每日行3次口腔護(hù)理，同時觀察口腔黏膜狀態(tài)，注意有無霉菌感染及潰瘍發(fā)生。每次鼻飼前先抽吸，了解胃管是否在胃內(nèi)，有無消化道出血，胃是否已排空，若殘留量>100 ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或加服胃動力藥。若發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，則暫停鼻飼，用冰鹽水沖洗后給予止血劑，待胃出血停止后繼續(xù)EN治療。每次輸注前后應(yīng)用溫開水10~20 ml沖洗鼻飼管，避免堵塞。鼻飼應(yīng)遵循濃度從低到高、速度由慢到快、容量由少到多、溫度適中的原則。配制營養(yǎng)液時注意衛(wèi)生，容器嚴(yán)格消毒，每日配制當(dāng)日量，存放于4℃冰箱內(nèi)，不超過24 h；鼻飼前洗手。氣管切開患者每次鼻飼前先吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)盡量避免吸痰，鼻飼過程中始終保持抬高床頭30°~40°，防止反射性嗆咳、胃內(nèi)食物返流。鼻飼時、鼻飼后都要密切觀察有無嘔吐、反流、誤吸，同時注意有無腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，并記錄大、小便情況。
2.6.2.3精神心理護(hù)理行EN前，告知患者及家屬，向其講明EN的目的、途徑、營養(yǎng)膳食種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其提前有心理準(zhǔn)備，并回答和詳細(xì)解釋患者及家屬提出的有關(guān)問題，解除思想顧慮，以取得他們的良好配合。
2.6.3病情觀察與監(jiān)護(hù)
注意生命體征的變化，尤其要注意體溫的變化，防治感染的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尤其是尿量、引流液量、嘔吐物量，并觀察其性質(zhì)；定期檢測電解質(zhì)、肝、腎功能，及時了解有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。密切觀察血糖的變化，早期支持階段每日測血糖3次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告主管醫(yī)師，進(jìn)行處理。每周測定血漿蛋白、上臂肌圍、三頭肌皮皺厚度等參數(shù)，以評估營養(yǎng)狀態(tài)。
3結(jié)果
本組患者在營養(yǎng)支持期間，其負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂均得到了及時糾正，無營養(yǎng)不良所引起的并發(fā)癥（壓瘡、傷口愈合不良等）。PN期間無感染、栓塞等發(fā)生。EN期間無因護(hù)理不善而導(dǎo)致的不良后果。其中，6例出現(xiàn)腹脹、腹瀉，3例便秘，經(jīng)減少鼻飼次數(shù)、降低輸注速度或暫禁食，應(yīng)用胃腸動力藥物、緩瀉劑、調(diào)整膳食纖維成分后，均好轉(zhuǎn)。6例應(yīng)激性潰瘍、4例短暫性高血糖，經(jīng)禁食、冰水沖洗、應(yīng)用止血藥和胰島素、低糖飲食后均恢復(fù)正常。本組營養(yǎng)支持時間最短7 d，最長31 d，其中，2例于傷后昏迷26 d自動出院，3例死于呼吸衰竭。
4討論
循證護(hù)理的核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對象提供護(hù)理服務(wù)，它的實(shí)踐過程就是發(fā)現(xiàn)問題－尋找證據(jù)－解決問題的過程[13]。它改變了護(hù)理人員思維和行為定勢，改變了臨床護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺的習(xí)慣及行為，對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。它鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù)，提高發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的能力，特別是在醫(yī)護(hù)合作問題上，循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。
通過將此理論運(yùn)用于重型顱腦外傷患者營養(yǎng)支持的實(shí)踐中，讓我們深刻理解到營養(yǎng)支持的重要性、方法及有關(guān)并發(fā)癥的防治和護(hù)理，從而提高了我們的專業(yè)知識和護(hù)理質(zhì)量。同時更加促進(jìn)我們將此理論運(yùn)用于各項臨床護(hù)理中，進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：氟比洛芬酯；舒芬太尼；靜脈鎮(zhèn)痛；小兒
【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0376-01
氟比洛芬酯脂起效時間快， 持續(xù)時間長，已廣泛應(yīng)用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用于小兒的報道卻不多，為進(jìn)一步探討小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的合理配伍，本研究采用氟比洛芬酯脂聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于小兒PCIA，并與單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯或舒芬太尼PCIA進(jìn)行比較， 各組鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)， 報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： ASA I～ II級擇期全身麻醉行腹部手術(shù)患兒90例， 其中男性51例， 女性39例， 年齡5～12歲，體重16～36kg。隨機(jī)分為A、B、C三組，各30例。
1.2 麻醉方法：術(shù)前30分鐘肌注海爾辛0. 01mg， 患兒入室后監(jiān)測生命體征，面罩吸七氟醚讓其入睡，麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼0.4ug/kg、愛可松1mg/kg，、丙泊酚2mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈微泵持續(xù)輸注。術(shù)畢拔管后送返病房。
1.3 鎮(zhèn)痛方法：A、C組靜脈注射負(fù)荷量氟比洛芬酯05mg/kg，B組靜脈注射負(fù)荷量舒芬太尼0.05ug/kg。PCIA泵藥物配方：A組，氟比洛芬酯2mg/kg+生理鹽水至100ml，B組，舒芬太尼2ug/kg+生理鹽水至100ml，C組，氟比洛芬酯1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg+生理鹽水至100ml。三組患兒回病房后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧及生命體征監(jiān)測。
1.4 觀察指標(biāo)：（1）鎮(zhèn)痛效果評估：手術(shù)結(jié)束后4、8、12、24、48h各時間點(diǎn)進(jìn)行隨訪。同時記錄視覺模擬疼痛評分（VAS）：完全無痛為0分，5分為差；難于忍受的劇痛為10分。
（2）采用Ram say評分法評估鎮(zhèn)靜程度，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。
（3）觀察不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。
1.5 統(tǒng)計分析：所有資料用統(tǒng)計軟件SPSS12.0計量資料以均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
（1）3組患兒者年齡、體重及手術(shù)時間用t檢驗(yàn)均無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后各時點(diǎn)脈搏、呼吸、血壓差異均無顯著性意義（P>0.05）。
（2）3組患兒術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分均小于4分，A組在4、8、12h各時點(diǎn)的VAS評分顯著高于B和C組（P
（3）B組12h內(nèi)Ramsay評分顯著高于A和C組（P0.05）。24h后，3組之間Ramsay評分并無顯著性差異（P>0.05）。
（4）A、B組惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于C組（P
VAS評分（，x±s，n=30）
3 討論
近年來， 復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)， 不良反應(yīng)較少而廣泛應(yīng)用于臨床。理想的小兒鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)舒適而安全。氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)在于沒有中樞抑制作用， 不影響患者的蘇醒， 可在術(shù)后立即使用。采用PC IA模式給藥可提供穩(wěn)定的血藥濃度， 用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)A、C兩組應(yīng)用氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，VAS評分均小于4分，但12h內(nèi)A 組VAS評分比C組高、術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率高。原因可能是非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)， 單獨(dú)使用往往不能充分緩解大手術(shù)后早期的疼痛， 大劑量的應(yīng)用會增加不良反應(yīng)發(fā)生 。
舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的7～10倍， 但大劑量使用時存在嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿滯留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[2]。小兒對阿片類藥物敏感， 病情變化快， 過大劑量可增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示單獨(dú)使用舒芬尼組嗜睡、呼吸抑制的發(fā)生率高于氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組， 結(jié)果與孫福德等研究結(jié)果一致。
綜上所述， 氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于小兒術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛是安全有效的， 聯(lián)合用藥利用藥物的相互作用， 不僅提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 還降低藥物單獨(dú)使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0414-01
神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥之一-術(shù)后感染，因?yàn)榛颊呤中g(shù)部位較特殊，所以感染以后還會引起其他的疾病，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者死亡，醫(yī)院已經(jīng)采取了降低感染率的措施，但臨床感染率卻不見下降，所以針對術(shù)后感染部位和危險因素仍需加強(qiáng)護(hù)理，文中分析了CQI在預(yù)防神經(jīng)外科的術(shù)后感染護(hù)理中起到的作用，CQI指的是在護(hù)理過程中對質(zhì)量進(jìn)行全程且持續(xù)的控制，護(hù)理的質(zhì)量得以一直處在良性發(fā)展循環(huán)軌道上，且持續(xù)向上，從未停止，現(xiàn)將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在對神經(jīng)外科的術(shù)后感染預(yù)防護(hù)理工作中起到的效果分析報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年1月-2014年1月于我院行手術(shù)治療的患者270例，其中男患者198例，女患者72例，年齡在4-76歲之間，平均年齡是（51.2±14.7）歲；手術(shù)時間超過4小時的147例，腦室外引流87例，置管232例，合并糖尿病98例，后顱凹手術(shù)37例；入院原因包括：垂體瘤66例，腦積水48例，幕下腫瘤29例，幕上腫瘤27例等。
1.2 CQI實(shí)施方法
患者入院前由護(hù)士介紹CQI概念，通過持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)來落實(shí)病人護(hù)理的流程，醫(yī)護(hù)人員要主動同患者溝通，進(jìn)行心理干預(yù)，消除病人不良心理情緒，囑咐患者對營養(yǎng)的攝取量要足夠，增加患者自身免疫力，同時進(jìn)行多方位的安全防范。
由護(hù)士長帶領(lǐng)本科室全部護(hù)理人員的CQI小組共同對過往病例分析，對感染的常發(fā)部位以及引起感染的因素進(jìn)行總結(jié)，并對質(zhì)量改進(jìn)措施進(jìn)行制定。質(zhì)量改進(jìn)的措施包括：（1）提高患者和手術(shù)者的衛(wèi)生程度，降低排菌量，提高術(shù)前患者潔凈度；（2）加強(qiáng)腦脊液漏病人的切口和護(hù)理，避免引流袋回流引起顱內(nèi)的逆行感染；（3）在腦室外引流的時候，要對引流瓶高度合理化控制，避免腦脊液回流而引發(fā)感染，使用一次性的引流管與引流瓶，避免利用上下插入方式去解決引流的不通暢，防止逆行感染的方式為左右輕旋操作，若要解決組織碎塊對引流管的阻塞，采取擠壓引流管的操作方式，以免腦室端沖洗導(dǎo)致顱內(nèi)感染；（4）在緊急情況時，消毒措施不充足就要在48h以內(nèi)更換導(dǎo)管，用薄膜輔料將導(dǎo)管固定，疑似污染病例的要盡快更換，減少使用對靜脈刺激較強(qiáng)的藥物，以免靜脈炎感染，雖然導(dǎo)尿管帶有氣囊可以防止脫落，但其若將席俊男帶入尿道會導(dǎo)致感染，所以將導(dǎo)管用膠帶固定在腹部；（5）后顱凹的手術(shù)解剖位置較復(fù)雜，手術(shù)時間長，所以腦脊液漏發(fā)生的可能性很大，同時就增加了感染的風(fēng)險，利用圍術(shù)期，預(yù)防性的給予抗生素阻止感染，利用腰大池不斷引流以防顱內(nèi)感染[1]。
1.3觀察指標(biāo)
觀察手術(shù)位置不同感染的發(fā)生情況，觀察兩組患者感染的發(fā)生率以及患者滿意度。
1.4數(shù)據(jù)處理
兩組患者觀察結(jié)果錄入到SPSS17.0軟件做處數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計學(xué)方法使用t檢驗(yàn)方法，采用x2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
觀察組總感染率明顯低于對照組，P
3討論
【關(guān)鍵詞】 老年患者； 胃癌術(shù)后； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)；
中圖分類號 R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2013）29-0025-02
胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，可使患者在手術(shù)后及時完成輔助全身化療等綜合治療。然而，術(shù)后何時進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN），目前臨床還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如一味追求TEN，可能會導(dǎo)致胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高，TPN對于老年患者來說，往往需要輸注大量的液體，大大加重了對心肺的負(fù)擔(dān)，加之腸道曠置，免疫功能低下，并發(fā)癥及住院時間和費(fèi)用大大增加[1]，為了探討老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的可行性及療效，筆者選取本院2008年1月-2012年12月收治老年胃癌患者行根治性全胃切除術(shù)（D2）52例，分TPN組和CEP組，并進(jìn)行統(tǒng)計分析對比，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者選取本院2008年1月-2012年12月收治的行根治性全胃切除術(shù)老年胃癌患者52例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，TPN組27例，男16例，女11例，年齡60～81歲，平均67.4歲；CEP組25例，男13例，女12例，年齡63～76歲，平均68.7歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均有明確的病理學(xué)診斷；無重要臟器功能損害及并發(fā)癥；術(shù)前未行化療或放療；均行了D2清掃術(shù)。
1.2 方法：
1.2.1 TPN組 與腸內(nèi)營養(yǎng)等氮、等熱量，按全營養(yǎng)混合液形式經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入脂肪乳、復(fù)發(fā)氨基酸及葡萄糖、多種維生素及微量元素，每天輸注16～24 h，持續(xù)7～10 d；
1.2.2 CEP組 術(shù)后24 h待患者循環(huán)穩(wěn)定后開始通過微泵經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管注入5%糖鹽水500 ml（50 ml/h），觀察患者無不適，則給予能全力勻速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，營養(yǎng)液濃度由低到高，在術(shù)后4～5 d，逐漸增加至80～100 ml/h，達(dá)能全力1000～1500 ml/d，營養(yǎng)液溫度控制在37～42 ℃，每日熱量不足部分由靜脈補(bǔ)充。CEP組術(shù)中放置鼻腸管（flocare管），將營養(yǎng)管遠(yuǎn)端置于食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約30～40 cm處，妥善固定，術(shù)后均不放置胃管，術(shù)后5 d腸內(nèi)營養(yǎng)可逐漸減量，過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。
1.3 觀察項目
觀察兩組患者腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉的發(fā)生率，排氣時間，肺部感染率、切口感染率、心衰發(fā)生率等，并記錄住院天數(shù)及治療費(fèi)用。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
CEP組術(shù)后排氣時間及住院時間較TPN組明顯縮短（P
表1 兩組胃腸道反應(yīng)、相關(guān)并發(fā)癥、住院時間比較
組別 腹脹
例（%） 惡心、嘔吐
例（%） 腹瀉
例（%） 排氣時間（h） 肺部感染例（%）
TPN組（n=27） 5（18.5） 4（14.8） 1（3.7） 73.4±17.2 3（11.1）
CEP組（n=25） 4（16.0）* 4（16.0）* 2（8.0）* 46.7±12.5 1（4.0）*
續(xù)表1
組別 切口感染
例（%） 吻合口瘺 例（%） 心衰
例（%） 術(shù)后住院
時間（d） 住院費(fèi)用
（元）
TPN組（n=27） 3（11.1） 1（3.7） 3（11.1） 16.0±4.0 26 453.5±2734.3
CEP組（n=27） 3（12.0）* 0* 0* 12.0±3.0 17 166.6±1089.8
*與TPN組比較，P>0.05；與TPN組比較，P
3 討論
以往認(rèn)為，腹部手術(shù)后2～3 d內(nèi)腸道的蠕動功能存在障礙，因而將恢復(fù)排氣視為終止胃腸減壓、對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，小腸功能在術(shù)后2 h后就開始慢慢恢復(fù)，一般4～6 h可完全恢復(fù)，所以腸內(nèi)營養(yǎng)一般可在術(shù)后不久就開始應(yīng)用。Pacelli等[3]認(rèn)為在胃結(jié)腸麻痹時，空腸仍具有一定的吸收功能，可促進(jìn)胃腸功能的及早恢復(fù)，因此術(shù)后12～48 h患者的生命體征、內(nèi)環(huán)境逐漸平穩(wěn)時即可開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期EN能有效地維持腸黏膜免疫屏障功能，對維持機(jī)體的免疫功能、預(yù)防感染有著不可替代的重要作用，越來越多的證據(jù)表明，EN對腸道的免疫刺激作用往往強(qiáng)于降低腸道內(nèi)微生物易位的作用[4]。筆者的研究數(shù)據(jù)顯示，CEP組術(shù)后排氣時間明顯縮短，與TPN組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，筆者認(rèn)為對于高齡胃癌患者行全胃切除術(shù)后早期行腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，縮短了住院時間，節(jié)省了住院治療費(fèi)用。由于筆者所處的地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件相對較差，和周邊地區(qū)如南京、蘇錫常地區(qū)相比還有很大的差距，治療費(fèi)用的大幅減少明顯減輕了患者家庭的負(fù)擔(dān)。
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