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第1篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞]脫細胞異體真皮基質(zhì)；自體皮；關(guān)節(jié)；深度燒傷；移植

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）09-1195-02

Cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin for deep burn wounds of extremity joints

HUANG Zhi-yong,CHEN Da-fu,WANG Xiao,ZHONG Yu,ZHOU Jian-wen,NIU Wen-hua,YI Cheng-gang

(Department of burn and plastic surgery, the Second People's Hospital of Chengdu, Sichuan, 610017, China）

Abstract: Objective To investigate a therapeutic method for deep burn wounds of extremity joint.Methods126 cases with deep burn wounds of extremity joints were divided into two groups. 63 cases in treatment group were treated with cogranfts of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin to cover the wound. 63 cases in control group were treated with thickness skin. The cases were observed 6～18 months after operation.ResultsAll grafts in treatment group survived, without obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was improved significantly after operation. But the grafts in control group have obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was limited.ConclusionCogranft of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin is a ideal treatment for deep burn wound of extremity joint.

Key words: allogenic acellular demal matrix: autogenetic split-thickness skin; joint: deep burn wound; graft

1研究對象和方法

1.1 設(shè)計：以患者為研究對象，行隨機對照的驗證性研究。

1.2 對象：為2002～2006年間我科收治各關(guān)節(jié)部位深度燒傷的患者126例，按數(shù)字隨機分為治療組和對照組各63例。治療組男45例，女18例，年齡22～55歲，關(guān)節(jié)部位燒傷面積1%～3%。對照組男48例，女15例，年齡18～57歲，關(guān)節(jié)部位燒傷面積1%～4%。126例患者中108例為熱力燒傷，18例為電燒傷，均無骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱外露。治療組手術(shù)部位及病例數(shù)：手背19例22處，腕部17例20處，肘部8例8處，膝部11例12處，踝部8例10處。對照組手術(shù)部位及例數(shù)：手背17例21處，腕部18例20處，肘部8例10處，膝部10例11處，踝部10例12處。

1.3 設(shè)計、實施、評估者：研究設(shè)計為第一作者，實施干預(yù)為全部作者，評估為第二作者。

1.4 方法：術(shù)前常規(guī)清創(chuàng)，涂磺胺嘧啶鋅軟膏，全身抗感染及支持治療2～7天。術(shù)中情況：①常規(guī)肥皂凍和生理鹽水刷洗創(chuàng)面三次，擦干，碘伏消毒，鋪巾；②削痂，清除壞死組織，徹底止血。再以雙氧水、稀釋碘伏液及生理鹽水清潔創(chuàng)面；③將J-1型脫細胞異體真皮基質(zhì)以生理鹽水反復(fù)清洗10次后（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供，國藥管械準(zhǔn)字2000第34267號），將脫細胞異體真皮基質(zhì)平鋪于創(chuàng)面上，自然平展，真皮光滑面（基底膜面）向上，粗糙面（真皮面）朝下，與創(chuàng)基接觸，然后將大張自體薄斷層皮片植于真皮支架上，以氯霉素網(wǎng)眼紗布外敷，以氯霉素鹽水繃帶包扎，使自體皮、異體真皮和創(chuàng)面緊貼在一起，外以棉墊略加壓包扎，石膏外固定；④手術(shù)后第八天首次打開敷料換藥，然后繼續(xù)加壓包扎固定；⑤對照組采用自體中厚皮片移植，不使用脫細胞異體真皮基質(zhì)且術(shù)后5天打開敷料換藥，余方法同治療組。

皮片完全成活后開始用康瑞保外擦植皮區(qū)，每日3次，擦完后采用彈力繃帶包扎預(yù)防瘢痕增生，同時進行關(guān)節(jié)的主動和被動訓(xùn)練，包括屈、伸、收、展及旋轉(zhuǎn)等動作，3次/天，每次30min，持續(xù)4個月。

1.5 主要觀察指標(biāo)：瘢痕增生情況、關(guān)節(jié)活動情況、皮片色澤及彈性、皮片收縮情況、皮片成活情況。

2結(jié)果

治療組63例72處功能部位成活70處，均為膝關(guān)節(jié)處固定不良，致使皮片移位而成活欠佳，再次行自體斷層皮移植修復(fù)創(chuàng)面，總成活率97.22%。術(shù)后1月左右成活皮片顏色略淡，自體皮、異體真皮、創(chuàng)基貼附緊密，質(zhì)地良好。對照組63例74處功能部位成活71例，其中2例為膝、肘關(guān)節(jié)固定不良所致，1例為為皮下積血影響皮片成活，均再次手術(shù)移植自體斷層皮片愈合，總成活率95.95%，皮片成活良好，色澤紅潤，自體皮與基底結(jié)合緊密。

經(jīng)隨訪6～18個月，治療組脫細胞異體真皮基質(zhì)無排異反應(yīng)，復(fù)合皮片無明顯攣縮，外觀平整、光滑，質(zhì)地較軟，有一定彈性，顏色與正常皮膚相近，關(guān)節(jié)活動無明顯受限，供區(qū)僅有輕度色素沉著，無瘢痕增生；對照組表面有反復(fù)起水皰現(xiàn)象，皮片攣縮明顯，瘢痕增生重，關(guān)節(jié)活動角度明顯小于治療組，功能受影響，多數(shù)需再次行整形手術(shù)治療以改善功能，部分供區(qū)遺留瘢痕。典型病例治療見圖1～4。

3討論

1995年Wain Wright等用異體脫細胞真皮加網(wǎng)狀自體薄皮移植治療2例燒傷患者，取得了較好的效果[1]，至今異體脫細胞真皮已成為國內(nèi)外研究熱點。其主要特點：①去表皮，無細胞，無排異反應(yīng)，不被組織吸收，永久成活；②有完整的、連續(xù)的基底膜；③調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)、促進宿主細胞浸潤。因此能使移植皮膚具有組織彈性好、耐磨、抗攣縮和外觀質(zhì)地近似正常皮膚等優(yōu)點[2]。移植早期自體皮主要靠脫細胞異體真皮基質(zhì)網(wǎng)孔內(nèi)血管“蒂”樣結(jié)構(gòu)提供血運，因此要求自體皮越薄越好[3]。移植組織中真皮成分的含量是創(chuàng)面愈合后彈性及外觀是否良好的重要因素，真皮成分的含量不足時創(chuàng)面愈合后瘢痕明顯且容易攣縮[4]。對于真皮密集平鋪移植的復(fù)合皮，無論在外觀、質(zhì)地上均較真皮拉大網(wǎng)孔后移植的復(fù)合皮為佳，故真皮組織不僅能增強移植皮的韌性，還能抑制肉芽組織生長的瘢痕形成[5]。由于異體真皮無表皮成分，組織抗原性低，可使皮片長期存活，同時增加移植物的韌性、耐久性，不僅能抑制肉芽生長、瘢痕形成創(chuàng)面收縮，而且能促進表皮-真皮連接的形成和培養(yǎng)角朊細胞的增殖、分化和成熟，這樣使創(chuàng)面愈合后恢復(fù)其固有的屏障作用，而不影響外觀和功能，大大減輕了瘢痕增生攣縮畸形和功能障礙，最大限度地恢復(fù)了患者的功能，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，減輕患者痛苦，獲得良好的遠期效果[6]。

脫細胞異體真皮基質(zhì)與自體皮復(fù)合移植治療關(guān)節(jié)部位深度燒傷成活率高，術(shù)后關(guān)節(jié)功能受影響小，術(shù)中應(yīng)注意：①早期切、削痂，徹底清創(chuàng)，妥善止血；②術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少感染幾率；③移植真皮縫合后妥善固定，并盡量減少縫線，防止異物所致炎癥反應(yīng)；④自體薄斷層皮采用電動取皮刀取，以保證移植皮片厚薄均勻，同時防止供皮區(qū)因切取過深而致瘢痕增生[7]。

[參考文獻]

[1]Wain Wright DJ.Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in management of full-thickness[J].Burns,1995,21(4):243-248.

[2]姜篤銀，陳 壁，徐明達，等.復(fù)合皮移植后皮片生長的收縮情況監(jiān)測[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，19（1）：48-52.

[3]姜篤銀，陳 壁，蘇映軍，等.交聯(lián)型異體脫細胞真皮基質(zhì)的研制及動物復(fù)合皮移植實驗[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，20（5）：375-378.

[4]黃智勇，陳大夫，王 曉，等.異體脫細胞真皮基質(zhì)在燒傷后遺畸形中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（7）：773-774.

[5] Mckay I,Woodward B,Wood K,et al.Reconstraction of human skin from glycerol preserved allodermis and cultured kerationeyte sheets.Burns,1994,20(1):19.

[6]Sheridan RL,Morgan JR,Cusick JL,et al.Initial experience with a composite autologous skin substitute.Burns 2001;27:421-424.

[7]牛文化，陳大夫，鐘 宇，等. 脫細胞異體真皮支架加自體刃厚皮移植治療深度創(chuàng)面的臨床觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20（11）：1160-1161.

第2篇：醫(yī)保審核制度范文

(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅(qū)使，少報員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。

2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進隊在職人員進行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險的機會帶動企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。

3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現(xiàn)人員的變動，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進而資金就會出現(xiàn)流失現(xiàn)象

(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率

1.相關(guān)部門強化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關(guān)部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進行。

2.加強宣傳工作相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當(dāng)前社會的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。

二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討

(一)加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)?；鸬臅嫼怂阋呀?jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

(二)住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊蟆Ｊ紫?，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

四、總結(jié)

第3篇：醫(yī)保審核制度范文

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室被撤銷。

機構(gòu)改革后，及時對相關(guān)內(nèi)部管理制度進行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財務(wù)管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險風(fēng)險分析報告制度》、《醫(yī)療保險基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險基金實行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個財政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財務(wù)需與業(yè)務(wù)、財政、銀行、稅務(wù)進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財務(wù)檔案管理要求對財務(wù)檔案進行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。財務(wù)印章實行分設(shè)管理：財務(wù)專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險現(xiàn)實行州級統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的費用及時清算，清算時一個經(jīng)辦人一個復(fù)核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫(yī)療機構(gòu)時，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報費用經(jīng)審核查實不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會計復(fù)核完成支付。

2.支付時限：定點醫(yī)療機構(gòu)費用每月支付一次，中心結(jié)算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ椈耍Ｕ匣踞t(yī)療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監(jiān)督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理；

2.通過對各醫(yī)藥機構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機構(gòu)的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無法保證機構(gòu)高效運轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級醫(yī)療保障機構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實基礎(chǔ)。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

三、下一步工作安排

第4篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實時結(jié)算；財務(wù)內(nèi)部控制

[中圖分類號] R197.32[文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于2010年全面實施門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算，醫(yī)保持卡實時結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M用報銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟負擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實時結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個過程會對醫(yī)院資金、財務(wù)管理帶來改變，財務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)?；乜?、細化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算過程中的資金安全，采取針對性財務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。

1 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的賬務(wù)處理流程

1.1患者掛號收費

醫(yī)保門診患者持卡掛號，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫(yī)療費用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門診實時結(jié)算款進行匯總，出具門診匯總?cè)請蟊恚⑸辖恢霖攧?wù)科出納。

1.2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的財務(wù)掛賬

財務(wù)科出納根據(jù)門診日報表所列的門診持卡實時結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款。

1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報

每日終了，收費處經(jīng)審核無誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個工作日內(nèi)進行數(shù)據(jù)申報，同時一并上交紙介質(zhì)申報報表至醫(yī)保管理中心。

1.4醫(yī)保機構(gòu)審核并通知銀行支付款項

醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達的申報表后，在30個工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實時結(jié)算款項通知銀行付款，同時在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項已支付。

1.5 醫(yī)院收到撥款

一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達7個工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實時結(jié)算款明細賬金額。

1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對及差額處理

財務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實時結(jié)算款后應(yīng)將款項與所申報數(shù)額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。

2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)風(fēng)險

2.1醫(yī)保持卡實時結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性

醫(yī)保持卡實時結(jié)算款是根據(jù)門診日報表中列明的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日報表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險主要有：（1）系統(tǒng)出錯。計算機系統(tǒng)出錯可能造成門診日報表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當(dāng)日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責(zé)任心不強等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯。（3）財務(wù)制單出錯。財務(wù)制單出錯直接影響醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細科目的準(zhǔn)確性。

2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險

醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進行申報，并將申報的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報表同時報送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風(fēng)險有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項的丟失。（2）申報與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當(dāng)造成申報的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。

2.3 計算機硬件故障導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算程序是通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺計算機出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實時結(jié)算的款項無法分解或無法充分完成結(jié)算時，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。

2.4 回款風(fēng)險

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算由醫(yī)院申報至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風(fēng)險有：（1）審核出錯。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項延期支付，影響財務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項劃撥出錯。醫(yī)保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的延期撥付或款項丟失的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險

拒付是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實時結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應(yīng)用項目不符、申報數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項收回，造成財務(wù)損失。

3 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)內(nèi)部控制措施

3.1 財務(wù)記賬的控制

（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫(yī)保持卡實時結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規(guī)定掛號員及收費員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算日報明細表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實時結(jié)算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細賬進行核對，班組長（或?qū)Ｈ耍€人上交的日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應(yīng)于當(dāng)日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或?qū)Ｈ耍?，班組長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請髤R總表至財務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時。（3）及時準(zhǔn)確記賬。財務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實時結(jié)算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算明細賬中。要求當(dāng)日收取的日報表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復(fù)核。財務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實時結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發(fā)生。

3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制

醫(yī)保持卡實時結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關(guān)信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對賬后，應(yīng)及時進行數(shù)據(jù)申報及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時審核和撥款。

3.3 系統(tǒng)故障時的應(yīng)急控制

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動。

首先，針對醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發(fā)生的費用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)保卡至醫(yī)院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據(jù)，手工收費與電腦收費的結(jié)算差額以電腦收費金額為準(zhǔn)，實行多退少補。重新開具的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進行核對。

其次，加強與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時備份的措施，確保系統(tǒng)故障時數(shù)據(jù)不丟失。

3.4 回款的控制

財務(wù)部門指定專人逐筆核對醫(yī)保持卡實時結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正?；乜钇谙耷裔t(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項，財務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時關(guān)注。（2）支而未達追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應(yīng)及時與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實時結(jié)算款項，應(yīng)及時與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現(xiàn)象。

3.5 拒付款的控制

出現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算拒付款時，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無法追回的拒付款，應(yīng)及時上報醫(yī)院，并按財務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。

3.6 對財務(wù)人員的控制

財務(wù)人員在醫(yī)保持卡實時結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實時結(jié)算能夠順利實施的關(guān)鍵，所以必須加強對財務(wù)人員的控制。（1）加強制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實可行的醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓(xùn)機制。加強對財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實時結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算工作的重點、難點問題，聘請有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點、有目的地組織一部分財務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗、好做法，回來后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財務(wù)科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實財務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個人予以獎勵或作為評優(yōu)選先的參考之一。

4討論

實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算，對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財務(wù)風(fēng)險，保證醫(yī)院財務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中的風(fēng)險作為醫(yī)院潛在財務(wù)風(fēng)險的一個主要方面，提出針對醫(yī)保患者費用結(jié)算中風(fēng)險這個問題，需要醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動資金占用；并要重點分析醫(yī)保費用超支產(chǎn)生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數(shù)額。

結(jié)合本院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算中的具體實踐，財務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務(wù)風(fēng)險，并針對性提出了財務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯；使數(shù)據(jù)傳遞及時準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財務(wù)風(fēng)險，基本達到預(yù)期效果。

同時，我們應(yīng)該看到，實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算是醫(yī)院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財務(wù)風(fēng)險作為一個主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機制，把好事辦好。

[參考文獻]

[1]周燕潁，朱秀.醫(yī)保持卡實時結(jié)算管理中的難點與舉措[J]. 中國病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效減小醫(yī)保拒付風(fēng)險[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，4（27）：30-31.

[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療保險實時結(jié)算應(yīng)把握的問題[J]. 醫(yī)院管理雜志，2010，30（17）：43-44.

第5篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞] 部隊醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理；衛(wèi)生體制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險（簡稱“醫(yī)保”）制度實行后，軍隊醫(yī)院面臨新的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)[1]。江蘇省政府提出“十二五”時期要加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴大基本醫(yī)保覆蓋面，到2015年，全省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率要達到98%以上。準(zhǔn)確及時地服務(wù)廣大醫(yī)?；颊?，最終達到參保人員滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意“三滿意”，是醫(yī)院面臨的難點問題，也是醫(yī)保工作的終極目標(biāo)[2]。本院是揚州地區(qū)唯一一所部隊醫(yī)院，是揚州市及周邊地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院，但由于地區(qū)差異，不同地區(qū)和不同種類醫(yī)保藥品和診療項目不同，報銷比例也不相同，醫(yī)院醫(yī)保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強內(nèi)部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫(yī)保服務(wù)工作。

1 健全長效管理機制

一是有健全的醫(yī)保管理組織。成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定一名副院長主抓，通過各種會議強調(diào)醫(yī)保工作，提出具體要求；建有醫(yī)保辦公室，由工作責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富、辦事細心的干部負責(zé)醫(yī)保工作；科室由醫(yī)護骨干擔(dān)任醫(yī)保工作責(zé)任人，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；颊呔歪t(yī)中的困難和問題。二是認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度。結(jié)合國家醫(yī)改形勢和不同地區(qū)不同醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)保辦不定期對科室醫(yī)保負責(zé)人進行相關(guān)培訓(xùn)，傳達新醫(yī)保政策，分析醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)形勢，交流醫(yī)保管理經(jīng)驗；根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)保政策和要求有針對性地研究，制定可行的落實措施。

2 注重做好服務(wù)環(huán)節(jié)管理

一是住院處工作人員在辦理住院登記時，仔細詢問患者地區(qū)歸屬、有無參保、哪類醫(yī)保等，準(zhǔn)確選擇患者費別，并在患者姓名后加注指定標(biāo)記，便于臨床醫(yī)護人員識別?；颊呷肟茣r，該科的醫(yī)護人員就能在醫(yī)生工作站和護士工作站知道患者的身份和費別。二是開展入院宣教。首先在辦理入院時，醫(yī)保辦工作人員根據(jù)不同醫(yī)保對象告知相應(yīng)的醫(yī)保相關(guān)政策，并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料（主要是醫(yī)保政策和報銷比例等）?；颊哌M入科室，責(zé)任護士還將進一步進行宣教，最后經(jīng)治醫(yī)生會與患者再次溝通，了解情況簽署相關(guān)協(xié)議。三是充分發(fā)揮醫(yī)保辦的職能作用，醫(yī)保辦人員能夠經(jīng)常深入臨床第一線，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的存在的具體問題。

3 強化醫(yī)療行為監(jiān)管

3.1 依托信息技術(shù)強化醫(yī)保用藥和診療項目管理

一是把各種醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品和診療項目庫放在醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站公共網(wǎng)上，便于醫(yī)生隨時查閱。二是為臨床醫(yī)生更加執(zhí)行醫(yī)保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)目錄字典庫為基礎(chǔ)，開發(fā)《醫(yī)療保險藥品和診療提示系統(tǒng)》，并嵌入“軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站中，醫(yī)師在下達醫(yī)囑或開據(jù)處方的同時可實時掌握各類醫(yī)保藥品和診療項目在醫(yī)保目錄內(nèi)的報銷比例、個人自付比例、藥品限制條件等。

3.2 積極做好醫(yī)患溝通

知情同意權(quán)是患者的一項基本權(quán)利，醫(yī)師履行告知義務(wù)也是自我保護的重要措施[3]。醫(yī)生對患者診療過程中，對自費診療項目和醫(yī)保范圍內(nèi)特殊診療項目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費項目同意書，并注明費用和數(shù)量，以免在最后出院時引起糾紛。

3.3 實行人均費用控制管理

醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用的雙重作用[4]。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，同時又是醫(yī)療保險制度改革的主要“載體”，與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系[5]。醫(yī)保和新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議對患者人均費用標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內(nèi)容。醫(yī)院根據(jù)各?？铺攸c和前兩年的費用情況，制定不同?？频娜司M用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保辦按月對各科室醫(yī)保費用進行統(tǒng)計，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調(diào)整決策，加以控制，醫(yī)院按季度對科室進行考核。同時，結(jié)合開展“三好一滿意”活動，強化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫(yī)院行政例會等時機講評醫(yī)保服務(wù)工作。利用醫(yī)療質(zhì)量檢查時機檢查“三合理”落實情況，防止開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等不良行為的發(fā)生。醫(yī)保檢查中屬于違規(guī)的、經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量考核組審查確屬不合理，按照目標(biāo)考核辦法對該科室或個人進行處罰，并在內(nèi)部網(wǎng)上進行公示，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用控制在合理水平。真正讓醫(yī)師做到“一手拿聽診器，一手拿計算器”，為患者治療疾病的同時，避免不合理費用的增長[6]。

4 重視醫(yī)保病歷管理

病案真實和比較完善地從醫(yī)療角度記錄了患者的整個醫(yī)療過程[7]。目前，一些國家的醫(yī)保部門將審核病案作為監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的重要手段[8]。一是醫(yī)院定期組織科室醫(yī)保責(zé)任人進行醫(yī)保病歷互查，重點查醫(yī)囑、報告、收費、病程記錄等是否一致，使用需個人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫(yī)保審核存在問題整改，對醫(yī)保審核出來的問題，醫(yī)保辦及時通知相關(guān)科室或當(dāng)事人，分析原因，責(zé)令限期整改。對具有普遍性不論在哪個科室或個人容易疏忽的問題，在醫(yī)院的網(wǎng)上進行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問題再次發(fā)生。三是加強與地方醫(yī)保部門的信息溝通。目前，不少地區(qū)醫(yī)保部門對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理情況的稽查、病歷審核都由保險公司負責(zé)，但由于保險公司人員對物價政策、醫(yī)療專業(yè)知識等掌握的不全面，加上不同級別醫(yī)院、不同醫(yī)師的技術(shù)水平的差異等，保險公司人員難免會發(fā)生誤判、誤扣等。醫(yī)院醫(yī)療管理、物價、醫(yī)保等部門聯(lián)合與醫(yī)保部門協(xié)調(diào)，提出醫(yī)院的意見，爭取醫(yī)保部門的理解，防止給醫(yī)院造成的不必要的經(jīng)濟損失。

醫(yī)保管理涵蓋了醫(yī)院管理的諸多領(lǐng)域，需要多方努力，持續(xù)改進。本院通過加強內(nèi)部管理，進一步規(guī)范了醫(yī)療行為，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，保證了參?；颊呃?，為醫(yī)院帶來了良好的社會效益、經(jīng)濟效益。2012年上半年醫(yī)保業(yè)務(wù)同期增長30%，醫(yī)保人均費用下降約12%、醫(yī)?？蓤箐N費用提高了約15%，參?；颊邼M意率保持在95%以上。

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第6篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；醫(yī)保管理；醫(yī)保會計核算

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

隨著醫(yī)改政策的出臺，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金也變得越來越大。這就無形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時期下的產(chǎn)物，對于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會計制度不僅無法加快醫(yī)療機構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫(yī)院醫(yī)保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們在新醫(yī)改形勢下不斷進行醫(yī)保會計制度更好地創(chuàng)新。現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫(yī)療保險范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強醫(yī)保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)療消費透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。

1 醫(yī)院醫(yī)保會計核算現(xiàn)狀

我國醫(yī)保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》（財社〔2008〕116號）中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫(yī)療保險基金會計制度）核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費用的賬務(wù)處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時計入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”借方，貸記“醫(yī)療收入”；最后患者出院結(jié)算時借記“預(yù)收醫(yī)療款”“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”，如果要補結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進行這樣的賬務(wù)處理后會發(fā)現(xiàn)會計核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計業(yè)務(wù)核算的需要。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

（1）領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

（2）對持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)院在醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。

3 強化醫(yī)保管理與會計核算的聯(lián)系

新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會計制度發(fā)生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。

（1）加強對財務(wù)人員的管理。加強財務(wù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財務(wù)專業(yè)知識。通過提高財務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。

（2）規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細科目。審報統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時，醫(yī)院按實際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款――審報統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療收入。如有不合理費用，醫(yī)療保險機構(gòu)扣除時，此部分費用應(yīng)向醫(yī)療保險機構(gòu)索要相關(guān)文件，并報醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款――審報統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款應(yīng)無余額。二是對于醫(yī)療保險機構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險機構(gòu)實際扣除的保證金從醫(yī)療保險機構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時，予以結(jié)轉(zhuǎn)。

（3）強化醫(yī)保資金管理。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來源之一，財務(wù)部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保資金管理。不僅要配備財務(wù)管理能力強、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強的財務(wù)人員來負責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應(yīng)設(shè)立專門報賬人員，對醫(yī)保的回款事項定期整理，及時發(fā)現(xiàn)問題并向相關(guān)部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。當(dāng)醫(yī)保費用超過總控費用時，其實質(zhì)是無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷，如果壞賬準(zhǔn)備不足，可留作下年度計提后沖銷。

4 規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程

醫(yī)院財務(wù)部門對應(yīng)招收醫(yī)療款項要按各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)保險種、會計核算年度，設(shè)立二級、三級、四級明細科目，以應(yīng)對各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)保險種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫(yī)保險種應(yīng)支付的費用，避免因業(yè)務(wù)量大、時間長而造成的漏賬。

5 建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)保信息化建設(shè)是一項持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設(shè)預(yù)算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運行，并實現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無縫對接，并指定專人負責(zé)，定期對醫(yī)療服務(wù)收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標(biāo)準(zhǔn)變化的項目。滿足即時結(jié)報的需要，確保即時結(jié)報的結(jié)算金額的準(zhǔn)確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。醫(yī)院應(yīng)加快醫(yī)保管理體系的建設(shè)步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強化醫(yī)保會計核算，提高醫(yī)保管理部門管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿意度促使院內(nèi)各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著中國經(jīng)濟的不斷高速地發(fā)展，人們對于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平有了新的要求。所帶來醫(yī)療費用的增長也成了醫(yī)保的負擔(dān)，而數(shù)據(jù)的更新速率變快，也給醫(yī)院醫(yī)保會計核算帶來了更大的挑戰(zhàn)。各醫(yī)院應(yīng)該在新形勢的醫(yī)改下，實施新的醫(yī)院醫(yī)保會計核算，對資源進行有效利用，使得資源利用最大化，結(jié)合先進的計算機系統(tǒng)，彌補不足之處，有效推進醫(yī)院更好地發(fā)展。

參考文獻：

第7篇：醫(yī)保審核制度范文

【關(guān)鍵詞】結(jié)算信息平臺；醫(yī)療保險；運行模式

隨著計算機技術(shù)的不斷普及，計算機技術(shù)被廣泛應(yīng)用生活的各個方面，信息技術(shù)的普及使得許多工作得以簡化。當(dāng)今醫(yī)療保險信息化已成為一種趨勢和必然。醫(yī)療保險實現(xiàn)信息化是市場發(fā)展的需要和加強醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)能力建設(shè)的需要。結(jié)算信息平臺是將計算機技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險的結(jié)算從而降低醫(yī)療保險管理成本，提高管理效率，保證醫(yī)療保險資源的安全。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險結(jié)算現(xiàn)狀

隨著市場的需求，醫(yī)療保險制度不斷變化，市場上出現(xiàn)了多種參保形式，例如：工傷、農(nóng)合、少兒醫(yī)保等各式各樣的醫(yī)療保險形式，各式各樣的醫(yī)保形式對應(yīng)的是不盡相同的醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)保工作人員不僅需要了解不同醫(yī)保形式的差異性還要熟練掌握相應(yīng)的醫(yī)保政策，這一過程無疑加劇了醫(yī)保工作人員的工作量，增加了不必要的工作人員[1]。醫(yī)保費用結(jié)算復(fù)雜、多變。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不能利用現(xiàn)有信息應(yīng)用計算機進行醫(yī)保費用結(jié)算，人工分賬核算需要花費較長時間。住院患者往往出院數(shù)天后才能進行醫(yī)藥費的核算，如果核算出現(xiàn)錯誤則需重新進行核算。即使是醫(yī)保人員超長的工作時間依然無法滿足醫(yī)院醫(yī)保費用即時結(jié)算的需要，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。醫(yī)保患者的逐年只增不減的趨勢，人工分賬結(jié)算已成為醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費用不及時的問題常常引起患者及家屬的不滿難以達到醫(yī)院信息化管理方面的要求阻礙了醫(yī)保工作的順利開展，不但影響醫(yī)院醫(yī)保管理工作，而且影響醫(yī)院形象。因此醫(yī)院要加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提高醫(yī)院在醫(yī)療保險事業(yè)方面的結(jié)算信息化水平。

二、設(shè)計原則

醫(yī)院針對結(jié)算信息平臺的設(shè)計以建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險結(jié)算體系為原則旨在實現(xiàn)系統(tǒng)結(jié)算結(jié)果真實可靠；系統(tǒng)測算結(jié)果必須具有及時性高效性；系統(tǒng)測算的口徑方法必須一致；系統(tǒng)必須考慮到醫(yī)院自身的發(fā)展帶來的變化、醫(yī)療行為以及收費治療結(jié)構(gòu)以及人員變動帶來的影響[2]。針對以上結(jié)算信息平臺所需要實現(xiàn)的目標(biāo)醫(yī)院相關(guān)部門研發(fā)了醫(yī)保審核、醫(yī)保結(jié)算兩大審核結(jié)算系統(tǒng)。

三、系統(tǒng)的功能模塊

結(jié)算信息平臺系統(tǒng)包括醫(yī)療保險審核模塊、醫(yī)療保險結(jié)算模塊、醫(yī)療保險借口模塊三部分。以下針對這三個模塊簡要介紹。1、醫(yī)療保險審核模塊。醫(yī)療保險審核模塊包含審核程序，劑型維護程序、比例維護程序[3]。其中劑型維護程序用于維護相關(guān)部門向醫(yī)保中心系統(tǒng)發(fā)送的項目以及藥品。2、醫(yī)療保險結(jié)算模塊。醫(yī)療保險結(jié)算模塊包含了市縣不同地區(qū)的不同結(jié)算方式，以及相應(yīng)的字典維護模塊、查詢和報表模塊[4]。3、醫(yī)療保險接口模塊。醫(yī)保接口模塊主要包含患者基本信息模塊和系統(tǒng)信息上傳模塊?；颊咝畔⑸蟼髂K包含就診患者發(fā)證醫(yī)保費用時，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦進行審核，審核通過后醫(yī)保工作人員將患者的基本信息包括患者姓名、性別、身高、身份證號、醫(yī)保編號、醫(yī)療信息、住院、醫(yī)療費用、用藥、主治醫(yī)師、科室手術(shù)操作員等信息上傳。治療期間要針對醫(yī)院醫(yī)保政策的調(diào)整審核及結(jié)算模塊進行算法調(diào)整[5]。

四、技術(shù)特點

第一、醫(yī)保部門未使用結(jié)算信息平臺與使用后對比呈現(xiàn)出顯著地及時、高效和準(zhǔn)確的特點；第二、醫(yī)院醫(yī)保部門使用結(jié)算系統(tǒng)進行部門間數(shù)據(jù)交互，文件存儲和平臺的可靠性更高，避免了文件的丟失，同時提高醫(yī)保工作人員的工作效率，合理安排醫(yī)保人員節(jié)省醫(yī)院的資金開支也節(jié)省了患者等待結(jié)算的時間。第三、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與電子信息技術(shù)的結(jié)合提高數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?，保持了院?nèi)財務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療保險目錄，醫(yī)院醫(yī)療保險結(jié)算的準(zhǔn)確率得到大幅度提高。

五、結(jié)束語

醫(yī)院在使用結(jié)算信息平臺后實現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)的和醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)的有機結(jié)合，共同加快醫(yī)院的信息化建設(shè)步伐，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)工作的高效、準(zhǔn)確、及時的開展。結(jié)算信息平臺在醫(yī)院醫(yī)療保險結(jié)算中的應(yīng)用得到了廣大醫(yī)院和患者的好評，及提升了醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，提升了醫(yī)院形象，又節(jié)省了患者的時間。結(jié)算信息平臺已成為醫(yī)院醫(yī)療保險結(jié)算的必然趨勢。

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第8篇：醫(yī)保審核制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財務(wù)；內(nèi)控；結(jié)算

中圖分類號：R197.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-00-01

一、實時結(jié)算中醫(yī)院存在的財務(wù)管理問題

（一）金額準(zhǔn)確性所面臨的風(fēng)險

實時計算主要是通過結(jié)算平臺由結(jié)算員現(xiàn)場對于參保人員的統(tǒng)籌支付部分進行結(jié)算，然后再根據(jù)實際的計算，將應(yīng)當(dāng)由病人自付的金額計算出來?？紤]到目前醫(yī)療保險結(jié)算平臺信息化建設(shè)還比較落后，不是所有的結(jié)算都能夠擁有信息處理系統(tǒng)，仍然需要手工進行部分結(jié)算，而此時主要產(chǎn)生的風(fēng)險：

1.報銷公式選擇錯誤。相關(guān)的醫(yī)保政策制訂的主要出發(fā)點在于人性化，不同的疾病所享有的報銷政策也存在差異，而在認(rèn)知上，結(jié)算人員存在政策上差異性的理解，就容易出現(xiàn)選錯公式，導(dǎo)致了病人自付金額出現(xiàn)計算錯誤的情況。

2.結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)了錯誤。結(jié)算系統(tǒng)一般都是自動的連接到醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并且系統(tǒng)擁有自動核對功能，但是，其中存在部分結(jié)算需要由兩套系統(tǒng)來完成，就使得部分的數(shù)據(jù)需要通過人工來將結(jié)算系統(tǒng)導(dǎo)入，從而就會出現(xiàn)漏收或者是重收等現(xiàn)象。

（二）數(shù)據(jù)上傳回寫所面臨的風(fēng)險

不論采取任何一種數(shù)據(jù)上傳回寫模式，都會存在以下風(fēng)險：其一，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。在實時上傳的時候，醫(yī)療單位計算已經(jīng)成功，但是醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)并非顯示成功，就可能導(dǎo)致醫(yī)院不能夠?qū)|付的款項收回；其二，傳輸與申報不一致。在定期上傳的時候，容易出現(xiàn)醫(yī)療保險機構(gòu)所接受的數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)不符合，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。其三，不能夠及時的手工報送傳遞。如果沒有結(jié)算平臺，就需要用手工途徑直接與醫(yī)療保險機構(gòu)進行定期的計算，這樣不僅拖延了審核時間，也會對醫(yī)院資金的回收造成影響。

（三）回款及審扣所面臨的風(fēng)險

在醫(yī)療單位上報實時結(jié)算明細時，在審核之后，再將審核之后的金額撥付給醫(yī)療單位，在這一過程中所存在的風(fēng)險：其一，審核周期過長。由于醫(yī)療單位的人員不足等原因，就會導(dǎo)致不能夠及時地回款，使得墊付資金過多，對于醫(yī)療單位資金的正常周轉(zhuǎn)產(chǎn)生很大影響；其二，費用審扣不合理。由于在醫(yī)療單位的管理當(dāng)中，未能按照醫(yī)療保險制度進行，或者是出現(xiàn)了違規(guī)用藥、違規(guī)檢查等方面的原因，也會導(dǎo)致醫(yī)療單位由于審扣費用而出現(xiàn)經(jīng)濟損失。

二、實時結(jié)算醫(yī)院財務(wù)控制的設(shè)計與實施

（一）會計業(yè)務(wù)流程控制

在醫(yī)院實時結(jié)算的開展中，其基礎(chǔ)是會計記錄、授權(quán)批準(zhǔn)、審核監(jiān)督、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院財務(wù)控制目標(biāo)。其一，授權(quán)批準(zhǔn)。對于參保人員的身份進行核定，是否達到了入院指征，在報銷上將采取何種方式；其二，業(yè)務(wù)經(jīng)辦，根據(jù)相應(yīng)的授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，審核病人的個人資料，操作結(jié)算程序，做好現(xiàn)場的參保報銷，填寫相應(yīng)的結(jié)算清單；其三，審核監(jiān)督。主要是核對結(jié)算明細和匯總報表，將匯總報表與系統(tǒng)報表進行比較核對，會計總賬與會計明細賬進行核對；其四，記錄控制方面。首先需要設(shè)置醫(yī)保會計崗位，其次是建立結(jié)算部門日結(jié)制度，最后進行實時結(jié)算退費。

（二）資金回收控制

作為醫(yī)院財務(wù)部門，需要在建立醫(yī)療保險保障基金墊付回收臺賬上安排專人負責(zé)，并且將醫(yī)療款收回動態(tài)情況做好每一月的匯總，與此同時，需要不定期地召開資金回收專項會議，將資金回收進行綜合分析，從而及時地查找當(dāng)中存在的問題，商定解決措施。此外，還需要與醫(yī)保等相關(guān)部門簽訂資金回收協(xié)議和資金預(yù)付制。其中，資金回收協(xié)議主要指的是醫(yī)療單位在和醫(yī)保管理部門簽訂協(xié)議的時候，應(yīng)當(dāng)明確資金墊付以及違規(guī)約定等方面的事項；資金預(yù)付制主要是需要按照一定的比例撥付醫(yī)?；鸲~，來緩解醫(yī)療單位在資金方面所產(chǎn)生的壓力。

（三）資金審扣控制

在實施醫(yī)保改革之后，醫(yī)療付費方式出現(xiàn)了一定的改變，并且也落實與出臺了一系列相應(yīng)的配套政策措施，直接聯(lián)系到了醫(yī)院的經(jīng)濟利益，且聯(lián)系到了醫(yī)院的生存與發(fā)展。當(dāng)出現(xiàn)了資金審扣情況之后，就需要對于其出現(xiàn)的原因進行針對性的分析，從而找尋其中的有效控制措施：其一，不合理的費用審扣。需要積極地對于醫(yī)保管理部門所反映出的信息進行內(nèi)部的整改，從而強化臨床科室的人員對于相應(yīng)的醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，從而盡量的避免審扣情況的出現(xiàn)；其二，超總控審扣。由于超過了醫(yī)?；鹉昕偪囟霈F(xiàn)的審扣，對于醫(yī)療單位的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響，只有通過內(nèi)部強化管理，才能夠在參保病人得到了有效治療的基礎(chǔ)之上抓好醫(yī)?；鸬目刂拼胧瑥亩苊庥捎诨鸬某Ф绊懙结t(yī)院的整體經(jīng)濟。

總之，做好醫(yī)院財務(wù)控制的設(shè)計與實施，能夠有效地控制醫(yī)院資金，才能夠?qū)⑨t(yī)院的財務(wù)管理與風(fēng)險方面存在的問題有效規(guī)避，才能夠促進醫(yī)院的健康發(fā)展。

參考文獻：

第9篇：醫(yī)保審核制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院社?？?實時結(jié)算 問題 對策

醫(yī)療保險制度中持卡結(jié)算制度的建立，減少了患者在看病資金上的困擾，改善了農(nóng)村醫(yī)療的條件。持卡結(jié)算促使整個醫(yī)療的管理制度更加井然有序，更加規(guī)范，持卡結(jié)算，醫(yī)院給予相應(yīng)的報銷，讓原本沒錢看病的人有了治療的機會，這個舉措提高了人們的整體健康水平，推動了醫(yī)療業(yè)的發(fā)展。

一、醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算的概念及意義

醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算政策的推出，給人們看病帶來了極大的方便。在醫(yī)院看病結(jié)算費用時，拿出醫(yī)院社?？ㄖ恍枰桓陡鶕?jù)社?？▽崟r結(jié)算制度應(yīng)該繳付的金額就可以了，其余的部分由醫(yī)院來墊付，醫(yī)保中心通過審核后再把醫(yī)療費用下發(fā)給醫(yī)院。

醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算制度的建立給病人在物質(zhì)上帶來了極大的安慰，減輕了病人的經(jīng)濟壓力，確保了勞動人民的身體健康，才能更好的推動生產(chǎn)力的發(fā)展，加快國民經(jīng)濟的迅速攀升。

二、醫(yī)療社?？▽崟r結(jié)算中存在的問題

醫(yī)保中心與醫(yī)院對接工作不到位。在醫(yī)療社保卡實時結(jié)算中，醫(yī)院報銷的部分是由醫(yī)保中心審核后在下發(fā)給醫(yī)院的，所以醫(yī)保中心和醫(yī)院做到一個良好的互通是十分必要的。在實際工作中醫(yī)保中心與醫(yī)院對接工作存在不到位的現(xiàn)象，國家政府并沒有統(tǒng)一規(guī)范整個的收費程序，所以在各個醫(yī)院醫(yī)療費用的收取中出現(xiàn)了費用比例各有不同的狀況，這樣不僅會導(dǎo)致在與醫(yī)保中心對接報銷的時候出現(xiàn)費用的誤差，還會因為醫(yī)院的設(shè)備不同在統(tǒng)計費用上造成一定的麻煩。

醫(yī)院墊付的費用導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)不靈。在醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算中病人只需要刷卡支付醫(yī)療費用，簡單方便，而醫(yī)院墊付的卻要經(jīng)過相當(dāng)復(fù)雜的程序，首先要將統(tǒng)計好的墊付金額傳達給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心審核后才會下發(fā)給醫(yī)院，在此過程中，因為沒有規(guī)定必須發(fā)放的時間，就出現(xiàn)了個別醫(yī)保中心拖延墊付費用下發(fā)時間的現(xiàn)象，這樣一來醫(yī)院就會因為大量墊付醫(yī)藥費而導(dǎo)致醫(yī)院工作開展中的資金周轉(zhuǎn)不靈的情況，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟壓力和風(fēng)險。

參保人員對政策了解片面，不能及時繳納參保費用。有部分參保人員對政策的實際情況并不了解，只知道持卡看病可以報銷，卻忘了這項措施是在繳納參保費用的前提下，這樣的狀況就會導(dǎo)致參保人員到醫(yī)院就診付費時刷卡余額不足的現(xiàn)象，會影響參保人員的治療，更甚者會出現(xiàn)被停保的狀況。

各縣醫(yī)保政策略有差異，加大醫(yī)院及時結(jié)算難度。在醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算中，程序相當(dāng)復(fù)雜，首先由于各縣報銷政策不同，勾選項目不同，結(jié)算涉及的住院期間門診費用和病人入院病種等報銷范圍都不甚相同，致使結(jié)算人員需要在結(jié)算時進行大量細致的核對把關(guān)任務(wù)，加大了工作難度，增加了工作時間，所以在醫(yī)院的結(jié)算工作上需要專業(yè)的核算人員，還需要工作速度快，不然的話，就會形成整個醫(yī)院擁堵的局面。

三、醫(yī)療社?？▽崟r結(jié)算存在問題的解決對策

安裝統(tǒng)一設(shè)備，完善收費標(biāo)準(zhǔn)，做好對接工作。醫(yī)保中心是否及時下發(fā)醫(yī)院墊付費用直接影響了醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，所以為了避免此類事情的發(fā)生，醫(yī)院和醫(yī)保中心應(yīng)該安裝統(tǒng)一的設(shè)備，減少墊付費用上的誤差，使醫(yī)院可以快速得到資金投出到再生產(chǎn)中。另外，應(yīng)形成統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，不然的話一個醫(yī)院一個收費制度對于醫(yī)保中心來說是相當(dāng)麻煩的，會增加醫(yī)保中心審核的難度，導(dǎo)致一定的誤差。形成統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，可以讓整個醫(yī)療業(yè)走向規(guī)范化，醫(yī)院和醫(yī)保中心只有相互配合才能開展好工作，在對接過程中應(yīng)增進交流，及時解決對接中出現(xiàn)的問題。

明確規(guī)定醫(yī)保中心下發(fā)墊付金額的時間。醫(yī)院是需要資金才能夠運營的，若大量墊付醫(yī)療費用而得不到醫(yī)保中心的及時下發(fā)，就會導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)不靈的狀況，對于此狀況，國家政府應(yīng)出面推出相應(yīng)的政策，明確規(guī)定醫(yī)保中心在哪個時間段下發(fā)墊付金額，這樣不僅解決了醫(yī)院的資金問題，還提高了醫(yī)院工作的效率，更好的為參保人員提供醫(yī)療保障和服務(wù)。

滲透社?？▽嵤┖怂阏摺，F(xiàn)今在社?？▽嵤┖怂愕倪^程中常出現(xiàn)醫(yī)?？ㄖ杏囝~不足的現(xiàn)象，原因是由于參保人員對政策了解的不夠全面，只知道效仿別人刷卡支付醫(yī)療費用，所以在醫(yī)院應(yīng)該大力宣傳社?？▽嵤┑南嚓P(guān)政策，以及續(xù)保的方法，讓參保人員清楚了解整個政策內(nèi)容，不僅可以提高社?？▽崟r結(jié)算的工作效率，還能夠減少很多結(jié)算中的麻煩。

保證結(jié)算人員的專業(yè)度，多窗口設(shè)置。因為結(jié)算工作要負責(zé)的工作內(nèi)容很多很雜，所以一定要選用專業(yè)的結(jié)算人員，這樣就可以保證收取醫(yī)療費用的準(zhǔn)確性，保證參保人員整個繳費過程的快捷性，減少繳納費用時間，增加醫(yī)院的營業(yè)利潤額，促進醫(yī)院的整體發(fā)展。另外，醫(yī)院要設(shè)置多窗口服務(wù)，這樣可以快速解決參保人員的繳費及相關(guān)問題。

四、總結(jié)

一個人一旦生病，不僅影響了工作，還會給病人帶來一定的經(jīng)濟壓力，醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算政策的推出，病人只需要支付應(yīng)該支付的部分費用，而其他的由醫(yī)院來負責(zé)，這一政策的實施在很大程度上減輕了病人看病的經(jīng)濟壓力，改善了醫(yī)療條件，保障了參保人員的健康，提高了參保人員整體的身體素質(zhì)。

參考文獻：

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